Файл: Методическое пособие по неонатологии предназначено для студентов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, неонатологов и врачей всех специальностей.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 20.03.2024
Просмотров: 286
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
108
Типично развитие ядерной желтухи, отсутствие эффекта от назначения фенобарбитала, но улучшение на фоне фототерапии. По показаниям производят заменное переливание крови.
При синдроме Криглера-Наджара II типа неонатальная гипербилирубинемия не столь тяжелая, и НБ составляет около 257 мкмоль/л (обычно не превышает 376 мкмоль/л). Развитие ядерной желтухи возможно лишь в неонатальном периоде. Дефект конъюгации билирубина обнаруживается обычно у одного из родителей (уровень НБ 34-68 мкмоль/л). В ответ на тера- пию фенобарбиталом гипербилирубинемия и желтуха уменьшаются (вплоть до исчезновения), но после отмены лечения могут рецидивировать.
При обоих вариантах желтухи Криглера-Наджара показано назначение препаратов, уменьшающих гепатоэнтерогенную циркуляцию билирубина (агар-агар, холестирамин, энтеросорбенты). В настоящее время разрабатываются новые подходы к лечению желтухи
Криглера-Наджара I типа (пересадка печени, а в эксперименте — пересадка дефектного гена).
Синдром Люцея-Дрискола – глубокий, но транзиторный, неонатальный дефект активности глюкуронилтрансферазы; наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Сыворотка крови матерей таких детей содержит ингибитор активности глюкуронилтрансферазы (в 4-10 раз более активный, чем в сыворотке крови беременных женщин).
Гипербилирубинемия (доминирует НБ) развивается в первые дни жизни, может быть очень выраженной и привести к ядерной желтухе. Если заменное переливание крови, фототерапия проведены вовремя, то прогноз благоприятный, и желтуха исчезает бесследно приблизительно ко 2-й неделе жизни, т.е. ингибирующий конъюгацию билирубина фактор, вероятнее всего, один из гормонов беременности. Диагноз ставят на основании исключения других причин гипербилирубинемии, семейного анамнеза.
Гипотиреозможет быть причиной затяжной неонатальной гипербилирубинемии из-за дефицита активности глюкуронилтрансферазы печени. Желтуха может длится более 3 недель и сочетается с другими признаками врожденного гипотиреоза: пупочной грыжей, отечным лицом, запорами, бледной, сухой, «мраморной» кожей, гипотермией кожи, макроглоссией, мышечной гипотонией, открытым задним родничком, массой тела при рождении более 4000 г. При скрининг- программе концентрация ТТГ ниже 20 мМЕ/л и Т
4 выше 120 нмоль/л свидетельствуют об отсутствии врожденного гипотиреоза.
Желтуха от материнского молока (ЖММ) и желтухи грудного вскармливания
(ЖГВ). Впервые ЖММ выделена в самостоятельную нозологическую единицу в 1963 г.
И.М.Ариасом (I.M.Arias) и соавторами, но многие аспекты генеза, клиники и частоты возникновения остаются неясными. Возникновение желтухи объясняется наличием в грудном молоке бета-глюкуронидаз и неэстерифицированных жирных кислот, которые угнетают нормальный метаболизм билирубина. Частота клинически диагностированных ЖММ – 1:50-
200 новорожденных. У 10-30% детей, находящихся на грудном вскармливании, на 2-6-й неделе жизни отмечается желтуха, а гипербилирубинемия сохраняется до 3 месяцев.
Дети с ЖММ имеют хорошие аппетит и прибавки массы тела. Прибавки массы тела у них за 1-2-й месяц жизни доходят до 1,5 кг. У них отсутствует увеличение печени или селезенки и другие признаки повышенного гемолиза, нет никаких неврологических отклонений от нормы. Случаев ядерной желтухи не описано.
Раннее прикладывание к груди и частые кормления (8 раз) уменьшают частоту гипербилирубинемий у новорожденных.
Диагностическим тестом может быть снижение уровня НБ на 85 мкмоль/л и более при прекращении кормления материнским молоком на 48-72 часа. После воздержания от кормления грудью естественное вскармливание надо возобновить – желтуха в дальнейшем не возникает. Терапевтический эффект может быть получен и от назначения сернокислой магнезии внутрь, фенобарбитала, адсорбентов билирубина в кишечнике (агар-агар, холестирамин), фототерапии.
Пилоростенозможет сопровождаться гипербилирубинемией с НБ как за счет снижения активности глюкуронилтрансферазы в печени, так и в связи с повышенной
109 энтерогепатогенной циркуляцией билирубина, ибо у таких детей количество пигментов в кале снижено.
1 ... 14 15 16 17 18 19 20 21 ... 40
Некоторые лекарства, глюкуронирующиеся в печени (окситоцин, диазоксид, салицилаты, назначаемые матери во время родов, а также сульфаниламиды, налидоксиновая кислота, бисептол, парацетамол, фенацетин, новобиоцин, стероидные гормоны, викасол, анальгин, назначаемые как матери во время кормления грудью, так и новорожденному), могут вызывать или усиливать гипербилирубинемию у новорожденного. Отмена препарата ведет к исчезновению желтухи.
Лечение патологических желтух с прямой гипербилирубинемией проводится по принципам, изложенным при лечении ГБН.
Желтуха, вызванная сниженной экскрецией билирубина
(преимущественно с повышенной прямой фракцией билирубина)
Патологические неонатальные желтухи с прямой гипербилирубинемией, но со стулом обычного цвета - гепатиты, наследственные аномалии обмена веществ, и с обесцвеченным стулом разной степени выраженности - холестатические желтухи.
ПЕРВИЧНЫЕ ГЕПАТИТЫ НОВОРОЖДЕННЫХ
имеют инфекционный генез и их относят к врожденным, т.е. инфекционный агент проник к ребенку внутриутробно.
Идиопатический
неонатальный
гепатит
(ИНГ)
– пролонгированная конъюгированная гипербилирубинемия без признаков генерализованного вирусного заболевания, если исключены верифицируемые инфекционные агенты и специфические аномалии обмена веществ. Код по МКБ10: P35.3 Врожденный вирусный гепатит. P58.2
Неонатальная желтуха, обусловленная инфекцией.
При биопсии печени находят интенсивную трансформацию гепатоцитов в многоядерные гигантские клетки, и потому заболевание иногда называют неонатальным
гигантоклеточным гепатитом. Гигантоклеточная трансформация гепатоцитов не является специфической для какого-то этиологического фактора и возникает при разрыве латеральных мембран прилегающих гепатоцитов с последующим снижением количества желчных канальцев и прямой гипербилирубинемией (синдром «исчезновения желчных протоков»).
Присутствуют некрозы гепатоцитов, воспалительная реакция, но они могут быть транзиторными, а гигантоклеточная трансформация гепатоцитов присутствует много месяцев и даже лет. Семейный характер ИНГ встречается у 10-15% больных.
Дети с ИНГ (без или с внутри- или внепеченочными атрезиями и гипоплазиями желчных путей) рождаются без желтухи, она появляется между 2-й и 4-й неделями жизни.
Пеленки после мочеиспускания темно-желтые. При типичном течении на 1-2-й неделе появляется обесцвеченный стул. Интенсивность желтухи и выраженность обесцвеченности стула могут колебаться день ото дня («флюктуирующая» желтуха); постепенно кожа приобретает серовато-зеленоватый оттенок, а стул – глинистый цвет.
В крови высоки уровни билирубиндиглюкуронида и НБ. Увеличивается печень с уплотнением ее края, увеличивается живот (нередко с асцитом), нарушается общее состояние
(плохой аппетит, срыгивания, нарушения сосания и глотания, низкая прибавка массы тела, мышечная гипотония, гипорефлексия, вздутие живота, вялость), увеличивается селезенка, нередко возникает геморрагический синдром (следствие низкого синтеза печенью факторов свертывания крови, тромбоцитопении). У отдельных больных в клинической картине могут доминировать признаки холестаза, цитолиза гепатоцитов, печеночной недостаточности.
Уровень альфа-фетопротеина в крови больного зависит от тяжести поражения печени.
Гепатиты идентифицированной этиологии. Врожденный гепатит (ВГ), вызванный вирусами гепатита В и С, проявляется желтухой на 2-3-м месяце жизни. Риск развития ВГ, вызванного вирусом гепатита В, зависит от того, когда беременная перенесла острый гепатит
В (НВ): если в I триместре беременности, то он составляет 0-10%, если во II – 25%, если в III
– 25-75%. Риск НВ-инфекции ребенка резко возрастает, если у матери, помимо НbsAg, во
110 время беременности выявляют и HBcAg или HBV ДНК. Риск гепатита у ребенка в случае заболевания беременной гепатитом С не превышает 5%.
Клиника названных гепатитов не отличается от клиники ИНГ, но признаки холестаза обычно отсутствуют или минимальны.
Врожденные гепатиты, обусловленные другими возбудителями при TORCH- инфекциях (см. Внутриутробные инфекции).
Течение врожденного гепатита непредсказуемо. Типичными осложнениями при полном холестазе являются витамин-К-дефицитный геморрагический синдром, витамин-Е- дефицитный синдром (анемия с шиповидными эритроцитами – акантоцитоз, тромбоцитоз, отеки, парезы, снижение рефлексов), витамин D-дефицитный рахит, гипопротеинемия.
Другими осложнениями ВГ могут быть подострый или фиброзирующий хронический гепатит и цирроз печени. Портальная гипертензия, острая печеночная недостаточность, прогрессирующая гипотрофия или гипостатура, энцефалопатия, зуд кожи, поражения зубов
(гипоплазия эмали – бороздки, окружающие коронки зубов, хлородонтин – желто-зеленый цвет резцов). Спонтанные случаи ИНГ заканчиваются выздоровлением у 65-83%, а семейные
– менее чем у 30% больных, в 40% случаев заканчивается смертью на первом году жизни, у 20-40% – развитием хронических заболеваний печени.
Токсический гепатит. Код по МКБ10:
P58.4
Неонатальная
желтуха,
обусловленная лекарственными средствами или токсинами, перешедшими из организма
матери или введенными новорожденному.
У новорожденных с сепсисом (особенно часто при коли- и энтерококковом сепсисе) может развиваться желтуха с прямой гипербилирубинемией. Под влиянием токсинов бактерий и тканевой гипоксии поражаются гепатоциты, особенно их экскреторная функция. При гистологическом исследовании печени выявляются неспецифические изменения с гипертрофией клеток Купффера и инфильтрацией перипортальных полей, но очаговых гнойных поражений обычно нет.
Токсический гепатит может развиться и при выраженных гипербилирубинемиях с НБ
(ГБН, сепсис и др.), кишечной непроходимости, длительном парентеральном питании, ишемических некрозах, некротизирующем энтероколите, при тяжелом течении любых инфекций желудочно-кишечного тракта, иметь лекарственный генез. Лекарствами, способствующими холестазу, являются: меронем, эритромицин, рифампицин, нитрофураны, каптоприл, тиабендазол, оральные гипогликемические агенты, эстрогены, андрогены.
Несмотря на иногда достаточно высокие уровни НБ в сыворотке крови, подъем активности трансаминаз, щелочной фосфатазы невелик или отсутствует. Специфического лечения не требуется. Поражение печени проходит бесследно, но нередко в дальнейшем развивается холецистит, окклюзия воротной вены.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
. Дефицит альфа-1-антитрипсина – редкое наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу и приводящее к эмфиземе легких у взрослых. У части гомозиготных носителей гена дефицита альфа-1- антитрипсина в период новорожденности развивается желтуха, появляются аномальные функциональные печеночные тесты, прямая гипербилирубинемия, а затем и обесцвеченный стул, т.е. аналогично клинике холестатического гепатита. Диагноз ставят при отсутствии или резком снижении (1% и менее) альфа-1-глобулинов при обычной электрофорезграмме белков сыворотки крови. Если заболевание проявилось в неонатальном периоде, то обычно развивается фатальный цирроз печени. Эффективная терапия не разработана.
Галактоземия– наследственно обусловленная аномалия обмена веществ, приводящая к накоплению в организме галактозы, следствием чего может быть и неонатальная желтуха.
Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, но может быть связано с аномальным синтезом двух ферментов, приводящим к их функциональному дефициту – галактокиназы (катализирует первоначальное фосфорилирование галактозы) или галактозо-1- фосфатуридилтрансферазы (ответственна за образование глюкозо-1-фосфата из галактозо-1- фосфата). Частота галактоземии может колебаться в пределах 1:20 000—60 000 новорожденных.
111
Накопление в крови галактозы или галактозо-1-фосфата определяет развитие
гепатотоксичности, умственной отсталости и катаракты (накопление галактиона).
Желтуха у тяжелобольных появляется на 2-3-й день жизни, на фоне непрямой гипер- билирубинемии; чуть позднее (на 5-6-й день жизни) выявляются гепатомегалия, рвота, большие потери массы тела, летаргия или приступы гипогликемии, приступы судорог и редко спленомегалия, диарея. В этот момент катаракта еще отсутствует, но в хрусталике можно видеть как бы «тучки», «капли воды». Часто у таких детей развивается сепсис, вызванный кишечной палочкой. Этот вариант течения типичен для детей с нулевой активностью галактозо-1- фосфатуридилтрансфсразы.
При других вариантах, когда активность фермента определяется (до 10% от нормы) или при дефиците галактокиназы в периоде новорожденности дети могут выглядеть здоровыми, и лишь на первом году жизни развиваются катаракта, увеличение печени с постепенным развитием цирроза, но без умственной отсталости.
Диагноз ставят на основании обнаружения сахара в моче (галактозурия), аминоацидурии, повышения уровня в крови галактозо-1-фосфата или галактозы, резкого снижения в эритроцитах активности галактозо-1-фосфатуридил-трансферазы или галактокиназы. В сомнительных случаях делают нагрузку галактозой, обследуют родителей –
активность ферментов в эритроцитах снижена до 50%.
Лечение основано на кормлении безмолочными смесями, т.е. не содержащими лактозу
(дисахарид, состоящий из галактозы и глюкозы).
Синдромы Дубина-Джонса и Ротора распознаются у новорожденных очень редко.
Оба наследуются по аутосомно-рецессивному типу и сопровождаются умеренным повышением прямого билирубина, некоторым увеличением печени при отсутствии кожного зуда, заметным увеличением экскреции с мочой копропорфиринов. Распространены на
Среднем Востоке.
При синдроме Дубина-Джонса имеется дефицит каналикулярной секреции БДГ. При биопсии печени находят коричнево-черные гранулы в печени, которые напоминают меланин.
Экскреция желчных солей не нарушена, поэтому зуда у больных нет. У лиц с синдромом
Ротора накопления пигментов в печени не обнаруживается. Прогноз при обоих синдромах – благоприятный
Синдром «сгущения желчи» Код по МКБ10: Р59.1 – синдром сгущения желчи. Может осложнять течение любой желтухи с гиперпродукцией билирубина. Длительное парентеральное питание приводит к нарушению энтерогепатогенной циркуляции желчных кислот с последующим уменьшением образования желчи, ее стазу и сладжу с образованием камней. Характерный признак – появление обесцвеченного стула у ребенка с неконъюгированной гипербилирубинемией и повышение уровня БДГ более 25 мкмоль/л.
Холестаз редко бывает полным и длительным. Обычно через 1-4 дня он исчезает либо спонтанно, либо под влиянием терапии (дуоденальное зондирование, в том числе «слепое», физиотерапия, холекинетики). Провоцирующими факторами могут быть обезвоживание, назначение фуросемида, макролидов, анаболических гормонов.
ОБСТРУКТИВНЫЕ (МЕХАНИЧЕСКИЕ) ЖЕЛТУХИ
– нарушения экскреции билирубина в желчевыводящих путях.
Холестаз – снижение или прекращение тока желчи; при этом снижается секреция органических ионов и липидов желчи. Развивается мальабсорбция жиров и жирорастворимых витаминов, в плазме повышается уровень БДГ (прямого билирубина), повышается синтез или освобождение ассоциированных с плазматической мембраной энзимов гепатоцита. Но- ворожденные предрасположены к холестазу из-за незрелости экскреторной функции печени с пониженным транспортом желчных кислот и недостаточным их синтезом (к тому же с доминированием холестатических их фракций – таурохолиевой кислоты). Обезвоживание, инфекции, нарушения обмена веществ, гормональные расстройства (например, следствие терапии матери во время беременности эстрогенами или адрогенами), болезни печени могут быть дополнительными стимулами для развития холестаза.