ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 27.03.2024
Просмотров: 10
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Пневмонии
(Материал подготовила доц. Шалаева И.В.)
Пневмония - острое полиэтиологическое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Этиологические факторы.
Наиболее частыми возбудителями внебольничной пневмонии являются пневмококки (30-40 %), микоплазма (до 20 %) и вирусы (10 %). В случае внутрибольничной пневмонии возбудителями обычно бывают синегнойная палочка, протей, легионелла, аспиргилла, микоплазма и пневмоциста. При аспирационной пневмонии возбудителями чаще всего бывают ассоциации грамположительных и грамотрицательных бактерий с анаэробными микроорганизмами. Такие пневмонии встречаются при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нервной системы, у больных с множественными травмами. У подростков самой частой причиной пневмонии является Mykoplasma pneumoniae.
Классификация.
В соответствии с МКБ-Х пневмонии можно разделить на пневмонии с известным возбудителем (гриппозная, вирусная, аденовирусная, пневмококковая, вызванная Klebsiella pneumonie, вызванная Pseudomonas, вызванная стафилококком, вызванная стрептококками, вызванная аэробными грам-отрицательными бактериями, вызванная микоплазмами и другие) и пневмонии при неуточненном возбудителе.
Последние делятся на следующие группы:
1 Негоспитальная пневмония (НП) (синонимы: внебольничная, домашняя, амбулаторная) - приобретенная вне лечебного учреждения.
2 Госпитальная пневмония (ГП) (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная) - возникает через 48 часов и более после госпитализации больного в стационар по поводу другого заболевания.
3 Аспирационная пневмония - возникает у лиц, находящихся в бессознательном состоянии (алкогольное опьянение, инсульт, кома, наркоз).
4 Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета - врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, предшествующая химиотерапия, лучевая терапия, длительная иммуносупрессивная терапия включая глюкокортикостероиды, лейкозы, апластические анемии.
Кроме этого, в диагнозе указывается
- локализация пневмонии (лево-, правосторонняя, верхнее-, средне-, нижнедолевая, тотальная, сегментарная)
- тяжесть пневмонии (легкая, тяжелая)
- течение заболевания (острое, затяжное)
Клинические группы больных с негоспитальной пневмонией:
I группа - больные с нетяжелым течением НП, не требующие госпитализации, без сопутствующей патологии и модифицирующих факторов (факторов риска)
II группа - больные с нетяжелым течением НП, не требующие госпитализации, с наличием сопутствующей патологии и/или других модифицирующих факторов
III группа - больные с нетяжелым течением НП, которые нуждаются в госпитализации в терапевтическое отделение по медицинским или социальным показаниям
IV группа - больные с тяжелым течением НП, которые нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии
Клинические проявления
Для пневмонии характерны следующие основные синдромы:
1. интоксикационный – общая слабость, разбитость, головные и мышечные боли, снижение аппетита, повышенная потливость, в тяжелых случаях бред.
2. синдром общих воспалительных изменений – лихорадка, озноб, ощущение жара; изменения острофазовых показателей крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ, увеличение уровня фибриногена, сиаловых кислот, α-2 и γ-глобулинов, появление С-реактивного белка (СРБ).
3. синдром воспалительных изменений легочной ткани – кашель, мокрота, одышка, боли в грудной клетке, усиление голосового дрожания и бронхофонии, укорочение перкуторного звука, изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное, ослабленное везикулярное), появление патологических дыхательных шумов (крепитация, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы ).
Пневмококковая пневмония. Частый вариант среди пневмоний. Характерны острое начало, t˚ - 39˚-40˚, появление «ржавой» мокроты, herpes labialis, nazalis, покраснение щеки на стороне поражения, выраженная плевральная боль в грудной клетке, отставание половины грудной клетки в акте дыхания, клинико-рентгенологические признаки частичного поражения, часто возникает парапневмонический плеврит.
Стафилококковая пневмония. Острое начало, значительная интоксикация, тяжелое течение, лихорадка, рентгенологически - на фоне инфильтрации множественные очаги распада, возможно развитие одиночного абсцесса.
Микоплазменная пневмония. Характеризуется значительной астенизацией, малой выраженностью клинико-рентгенологической легочной симптоматики и длительным рассасыванием пневмонической инфильтрации (в течение 2-3 недель).
Легионеллезная пневмония. Факторами риска являются: земляные работы, проживание на территории водоемов, контакт с кондиционерами, иммунодефицитные состояния. Характерны острое начало, тяжелое течение, относительная брадикардия, признаки внелегочного поражения (диарея, увеличение печени, желтуха, повышение уровня трансаминаз, мочевой синдром, энцефалопатия, лимфопения, резко увеличена СОЭ (60 - 80 мм / ч).
Пневмонии, вызванные клебсиеллой (палочка Фридлендера), возникают, обычно, у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, циррозом печени, после тяжелых операций, на фоне иммуносупрессии. Характерны острое начало, выраженная интоксикация, различные сдвиги лабораторных показателей, выраженные рентгенологические изменения. Особенность пневмоний – выделение с первого дня болезни вязкой, липкой («прилипает к небу») геморрагической мокроты с запахом пригоревшего мяса, появление ранней деструкции ткани легких.
Вирусные пневмонии. В клинической картине преобладают проявления соответствующей вирусной инфекции. Вирусная гриппозная пневмония начинается остро, интоксикация, головная боль, боли в глазных яблоках, мышцах, симптомы менингизма, кровохарканье (поражение бронхиального эпителия и присоединение васкулита). Течение заболевания тяжелое, возможен летальный исход, особенно при присоединении бактериальной флоры, чаще золотистого стафилококка.
Пневмоцистная пневмония. Вызывается пневмоцистой условно-патогенным простейшим, носителем которого являются практически все люди. Она развивается у 80% больных СПИДом. Клинические и рентгенологические проявления пневмоцистной пневмонии неспецифичны.
Значение инструментальных и лабораторных методов обследования.
Основным методом обследования является рентгенография органов грудной полости в двух проекциях. Для проведения дифдиагностики используются компьютерная томография и бронхоскопия.
Среди лабораторных методов исследования наиболее информативны:
- бактериоскопия мокроты (выявление возбудителя);
- посев мокроты с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
- общий анализ крови;
- биохимия крови
- определение антител к микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегаловирусу, грибкам;
Дифференциальная диагностика.
Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:
1. туберкулез легких
2. рак легкого
3. метастазы в легкие
4. инфаркт легкого
5. острый бронхит
6. экссудативный плеврит
7. фиброзирующий альвеолит
Осложнения
Легочные:
1. парапневмонический плеврит
2. эмпиема плевры
3. абсцесс и гангрена легкого
4. бронхообструктивный синдром
5. легочная недостаточность
6. респираторный дистресс-синдром - острая дыхательная недостаточность, которая характеризуется некардиогенным токсическим отеком легких вследствие массивного пропотевания плазмы и форменных элементов крови в интерстиций и альвеолы
Внелегочные:
1. острое легочное сердце
2. инфекционно-токсический шок
3. сепсис
4 миокардит, менингоэнцефалит
5 синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Дифференцированное лечение.
Антибактериальная терапия:
- β-лактамы (полусинтетические пенициллины): амоксиклав, аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота), уназин (ампициллин + сульбактам);
- макролиды (ровамицин, кларитромицин, азитромицин (сумамед), рокситромицин);
- фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин);
- цефалоспорины: II поколения (цефуроксим, цефаклор), III поколения (цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон), IV поколения (цефепим);
- карбапенемы (тиенам, меропенем);
- аминогликозиды (гентамицин, амикацин).
Бисептол (Ко-тримазол) назначается при пневмоцистной пневмонии. Метронидазол и ванкомицин – при аспирационной пневмонии.
Восстановление дренажной функции бронхов:
1. отхаркивающие:
- муколитикы (ацетилцистеин);
- мукорегуляторы (бромгексин, амброксол, лазолван);
- рефлекторно действующие препараты (мукалтин, корень солодки, алтея).
2. бронхолитики:
- эуфиллин, вентолин, фенотерол, атровент, беродуал.
Противовоспалительное и жаропонижающее терапия:
- НПВП (нимесил, диклофенак, анальгин).
Иммунокорригирующая терапия (Т-активин, тималин, интерферон, γ-глобулин, плазмол, метилурацил).
Первичная и вторичная профилактика.
Профилактика направлена на проведение общих санитарно-гигиенических мероприятий (режим труда, борьба с загазованностью, запылением, переохлаждением, проветривание помещений, изоляция больных). Личная профилактика включает закаливание организма, полноценное питание, занятия физкультурой, санацию очагов инфекции, своевременное и правильное лечение острых респираторных инфекций.
Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности.
Прогноз при пневмонии чаще благоприятный при своевременной диагностике и адекватном лечении.
Плевриты
(Материал подготовила доц. Шалаева И.В.)
Плеврит - воспаление плевры с образования фибринозного налета на ее поверхности или выпота в ее полость. Он всегда вторичен, является синдромом или осложнением многих заболеваний, но в определенный период может выступать в клинической картине на первый план, маскируя основное заболевание
Этиологические факторы.
Плевриты по этиологии делятся на две группы: инфекционные и неинфекционные.
Причиной инфекционных плевритов является бактериальная инфекция (пневмококк, стафилококк, грамположительная флора и др.), вирусные, риккетсиозные, микоплазменные, грибковые, протозойные, паразитарные возбудители, туберкулез (20% всех плевритов), сифилис, бруцеллез, брюшной и сыпной тиф, туляремия (редко).
Причинами неинфекционных плевритов служат опухоли (40% всех плевритов), системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит), травмы и операции, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого, а также панкреатит, острый лейкоз, геморрагический диатез, постинфарктный синдром Дресслера, периодическая болезнь, субдиафрагмальный абсцесс, индуцированный лекарствами выпот.
Плевра инфицируется конечно лимфогенным путем, реже встречается гематогенный путь инфицирования. Жидкость, которая находится в плевральной полости, является экссудатом. При ряде заболеваний в плевральной полости накапливается транссудат, и тогда речь идет о гидротораксе, формирование которого обусловлено либо повышением капиллярного давления или снижением онкотического давления плазмы крови, в результате чего количество жидкости секретируемой превышает количество реабсорбуемой жидкости. Первый механизм преобладает при сердечной недостаточности, второй - при гипопротеинемии
