Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 28.03.2024
Просмотров: 347
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
119
Визначення
Інтраабдомінальна гіпертензія – це стійке підвищення ВЧТ до 12 мм рт.ст. і більше, яке реєструється як мінімум підчас трьох стандартних вимірів з інтервалом у 4–6 год.
1 ... 6 7 8 9 10 11 12 13 ... 44
Синдром черевної порожнини – патологічний стан, який виникає за значного підвищення інтраабдомінального тиску (ІАТ) (більше 25 мм рт.ст.) внаслідок тяжких захворювань органів черевної порожнини.
Етіпатогенез
Причини ВЧГ: 1) Гостра хірургічна патологія органів черевної порожнини ( травми живота; гострий панкреатит; гострий перитоніт; гостра кишкова непрохідність; великі кісти та пухлини черевної порожнини. 2) Важкі травми та опіки кінцівок. 3) Абдомінальні оперативні втручання. 4) Масивна інфузійна терапія. 5) Декомпенсований
(напружений) асцит при цирозі печінки або пухлині; 6) Розрив аневризми черевної частини аорти.
Класифікація
За етіологічним чинником СЧП поділяють на:
1. первинний СЧП – як наслідок патологічних процесів, які розвиваються безпосередньо в черевній порожнині;
2. вторинний СЧП – коли патологічні процеси, що є причиною підвищення ВЧТ, виникають поза черевною порожниною;
3. хронічний СЧП – розвиток тривалої інтраабдомінальної гіпертензії в пізніх стадіях хронічних захворювань (наприклад, асцит внаслідок цирозу).
4. рецидивний СЧП – розвивається після лікування первинного чи вторинного СЧП.
Крім того, згідно даним консенсусу WSACS 2013 року, було запропоновано ряд нових понять: полікомпартмент синдром – це стан, при якому більш ніж дві анатомічні структури можуть мати підвищений тиск, при якому розвивається СЧП; абдомінальний комплаєнс – міра легкості розширення черевної стінки, яка визначається пружністю черевної стінки і діфрагми. Виражається як зміна внутрішньочеревного об'єму до зміни ВЧТ. Виділяють наступні ступені ВЧГ:
I ступінь – 12-15 мм рт. ст.;
IIступінь – 16-20 мм рт. ст.; III ступінь – 21-25 мм рт. ст.; IV ступінь – більше 25 мм рт. ст.
Клініка
При СЧП на тлі підвищеного ІАТ приєднуються органні порушення, які можуть виникати відразу в кількох органах і системах. Клінічні прояви синдрому включають дихальну недостатність, яка характеризується зниженням легеневого комплаєнсу, підвищенням тиску на вдиху, гіпоксією
і гіперкапнією. Тому при ШВЛ по тиску для досягнення навіть невеликих значень дихального об’єму інколи доводиться застосовувати дуже високі значення тиску на вдиху. Під час рентгенологічного дослідження органів грудної клітки виявляють підйом купола діафрагми та зменшення об’єму легень. Гемодинамічні прояви включають тахікардію, артеріальну гіпотензію за нормального чи підвищеного центрального венозного тиску або тиску заклинювання легеневої артерії. Порушення функції нирок супроводжуються олігурією або анурією з наростанням азотемії. Але гостра ниркова недостатність (ГНН) без дихальної недостатності має низьку специфічність для діагностики СЧП.
Діагностика
Діагностика ВЧГ/СЧП залежить від точного та швидкого вимірювання тиску в черевній порожнині. Згідно останнім рекомендаціям
Світового товаристваабдомінального компартмент-синдрому (WSACS), рекомендовано проводити вимірювання ВЧТ незалежно від наявності факторів ризику виникнення ВЧГ/СЧП у критичних хворих, а також дотримуватись протоколу вимірювання та управління ВЧТ. Якщо дані
120 підтверджують наявність ВЧГ, необхідно продовжити повторні виміри протягом всього періоду перебування пацієнта в критичному стані.
Відомі методи вимірювання ВЧТ можна розділити на: - прямі (через катетер, встановлений в черевну порожнину, при лапароскопічних втручаннях (тиск карбоперитонеуму) та непрямі – тиск вимірюють в сечовому міхурі; прямій кишці; піхві; шлунку; стегновій або нижній порожнистій вені; дихальних шляхах при штучній вентиляції легень.
Пряме вимірювання може бути виправданим у випадку, коли з якихось інших причин проводиться лапароцентез. Крім того, оцінити показники тиску безпосередньо у черевній порожнині можливо при лапароскопії, при наявності лапоростоми або при перитонеальному діалізі.
Це найбільш коректний метод вимірювання ВЧТ, однак він достатньо складнийта дорогий.
При непрямому вимірюванні ВЧТ виходять з припущення, що абдомінальний вміст є константоюта переважно складається з рідини. Це означає, що в цій системі діє закон Паскаля і тиск можна вимірювати практично у любому відділі черевної порожнини.
Через дешевизну, простоту виконання та достатню точність в
більшості досліджень золотим стандартом вважають визначення
тиску в сечовому міхурі. Він використовується більше, ніж у 90%
досліджень у всьому світі.
Для заповнення сечового міхура використовують фізіологічний розчин або сечу хворого.
Згідно з останніми рекомендаціями WSACS при вимірюванні ТСМ потрібно проводити інсталяцію не більше ніж 25 мл фізіологічного розчину.
Лікувальна
тактика
Лікування ВЧГ в багатьох випадках фактично зводиться до хірургічної декомпресії, як до основного методу вибору в лікуванні АКС.
Існує мало сумнівів до того, що швидка хірургічна декомпресія знизить ВЧТ
і призведе до поліпшення самопочуття та зникнення наслідків АКС.
На додаток до декомпресивної лапаротомії, були запропоновані численні медикаментозні і малоінвазивні терапевтичні методи.Вони включають в себе седацію та аналгезію, нервово-м’язову блокаду, надання правильного положення тілу хворого, назогастральна/кишкова декомпресія, діуретики, ниркозамісна терапія, підтримання водного балансу, черезшкірне дренування катетером та різні техніки тимчасового закриття черевної порожнини.
Деякі конкретні методи лікування можуть бути спрямовані на причини виникнення внутрішньочеревної гіпертензії і включають в себе:
• нервово-м'язові блокади;
• заходи, спрямовані на усунення шлунково-кишкової непрохідності і, як наслідок, шлунково-кишковоїдекомпресії;
• прокінетики (еритроміцин, метоклопрамід, цизаприд, резолор);
• шлунковий зонд;
• ендоскопічна декомпресія товстої кишки;
• інфузії розчинів;
• ректальні клізми у випадках калових завалів або закрепах;
• черезшкірні трубки для декомпресії асциту і видалення крові;
• застосування октреотиду і мелатоніну при вторинному АКС;
• діуретики, діаліз і ультрафільтрація.
121
Граф логічної структури теми.
6.8. Критичні стани у хірургічних хворих: Особливості надання хірургічної
допомоги при травмах, отриманих під час бойових дій, на етапах евакуації.
ОРГАНІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЯХ.
Хірургія надзвичайних ситуацій це клінічна дисципліна, яка вивчає пошкодження організму людини, що виникають внаслідок надзвичайної ситуації, організаційні принципи і особливості надання хірургічної допомоги.
Військова хірургія це клінічна дисципліна, яка вивчає сучасну бойову хірургічну травму, особливості організації та лікування пораненних і хворих у різноманітних оперативно- тактичних (медичних) умов воєнного і мирного часу.
Сучасне медичне забезпечення постраждалих у надзвичайних умовах мирного періоду і поранених під час бойових дій ґрунтується на основі системи етапного лікування з евакуацією за призначенням. Своєчасне та якісне надання хірургічної медичної допомоги на етапах медичної евакуації (ЕМЕ) є однією з головних умов збереження життя та профілактики важких ускладнень у поранених та постраждалих у мирний час, при ліквідації наслідків катастроф, виконанні миротворчих операцій, а також на війні.
В умовах масового надходження поранених до ЕМЕ, особливо важливо вибрати саме той варіант організації хірургічної допомоги, який є оптимальним у даній конкретній обстановці.
Медична евакуація – сукупність заходів з виносу (вивозу) постраждалих, поранених і хворих із зони надзвичайної ситуації, району бойових дій, до етапу медичної евакуації, для своєчасного й повного надання їм медичної допомоги. Забезпечення медичної евакуації поранених і хворих включає широкий комплекс організаційних, медичних, технічних заходів.
Етап медичної евакуації – це сили та засоби медичної служби (медичні пункти та польові лікувальні установи), що розгорнуті на шляхах евакуації постраждалих, поранених і хворих для надання їм медичної допомоги. На всіх ЕМЕ обов`язковим елементом лікувально-евакуаційних заходів є медичне сортування.
Медичне сортування – розподіл постраждалих, поранених і хворих на групи у відповідності з потребою у виконанні однорідних профілактичних і лікувально- евакуаційних заходів, що проводиться, виходячи з медичних показів, реального об`єму медичної допомоги на даному етапі і прийнятого порядку медичної евакуації.
Медичне сортування повинно бути безперервним, конкретним і спадковим. Існують
слідуючи види медичного сортування.
Внутрішньопунктове – розподіл постраждалих, поранених і хворих на етапі медичної евакуації поранених і хворих на групи для направлення їх у відповідні функціональні підрозділи даного етапу в установленій послідовності.
Діагностичне – розподіл постраждалих, поранених і хворих за діагнозом ураження або захворювання з урахуванням терміновості, характеру, обсягу та черговості надання потрібної медичної допомоги.
Прогностичне – розподіл постраждалих, поранених і хворих за ймовірним наслідком
(результатом) ураження (захворювання) та орієнтовним терміном лікування.
Евакуаційно-транспортне – розподіл прибулих постраждалих, поранених і хворих на групи згідно з евакуаційним призначенням, черговістю, способами та засобами їх подальшої евакуації.
Об`єм медичної допомоги – сума лікувальних заходів, які можуть бути виконані на даному етапі, яка може збільшуватись або зменшуватись в залежності від бойової
122 обстановки, кількості поранених, умов розміщення і віддаленості від поля бою, штату і оснащення ЕМЕ.
Вид медичної допомоги – єдиний процес надання медичної допомоги, що залежить від оснащення й кваліфікації медичних фахівців, в мирний час надається в одному лікувальному закладі, а в умовах діючої армії розділяється на окремі лікувально- профілактичні заходи, які можуть проводитись в кількох місцях і в різний час.
Виділяють: першу медичну допомогу (ПМД), долікарську допоммогу (ДД) , першу лікарську допомогу (ПЛД), кваліфіковану медичну допомогу (КМД) і спеціалізовану медичну допомогу (СМД).
Кожен вид допомоги характеризується своїм об`ємом, конкретними задачами й переліком типових лікувально-профілактичних заходів, кваліфікацією медичного персоналу і оснащенням. Кожному ЕМЕ відповідають свої види медичної допомоги.
Принципи надання хірургічної допомоги в надзвичайних умовах мирного та
воєнного часу (воєнно-хірургічна доктрина)
1. Організація надання хірургічної допомоги у надзвичайних умовах мирного та воєнного часу, обсяг хірургічної допомоги, вибір методів лікування визначаються розмірами та структурою санітарних втрат, бойовою та оперативно-тактичною обстановкою, кількістю формувань і бригад хірургічного профілю, рівнем медичного забеспечення та лікувально- діагностичною тактикою на ЕМЕ.
2. Покращення якості надання хірургічної допомоги і відповідно результатів лікування здійснюється за рахунок максимального наближення хірургічної допомоги до осередків масових втрат, маневреності сил і засобів медичної служби, об`єктивізації й прогнозування тяжкості травм, впровадження сучасних досягнень медичної науки та максимального використання сучасних засобів евакуації.
3. ПЛД може виконуватись як у повному, так і в скороченому обсязі. Повний обсяг складається з невідкладних хірургічних заходів ПЛД й заходів, які можуть бути відстрочені. Скорочений обсяг складається з невідкладних хірургічних заходів ПЛД.
4. Кваліфікована хірургічна допомога може виконуватись в невідкладному, скороченому або повному обсязі. Невідкладний обсяг складається з невідкладних заходів кваліфікованої хірургічної допомоги.
Скорочений обсяг складається з невідкладних і термінових заходів кваліфікованої хірургічної допомоги.
Повний обсяг складається з невідкладних, термінових і відстрочених заходів кваліфікованої хірургічної допомоги.
5. Спеціалізована медична допомога може надаватись в невідкладному й повному обсязі.
Невідкладний обсяг складається з невідкладних заходів спеціалізованої хірургічної допомоги. Повний обсяг складається з невідкладних і відстрочених заходів спеціалізованої хірургічної допомоги.
6. Кожне поранення вважається первинно-забрудненим. Пріоритетним засобом профілактики і лікування інфекційних ускладнень поранень є первинна хірургічна обробка (ПХО) рани з можливою повторною хірургічною обробкою й накладанням первинно-відстрочених швів.
7. Зміст, обсяг і кількість хірургічних обробок ран залежить від тяжкості, характеру й локалізації поранень.
8. Профілактика травматичного і опікового шоку у травмованних починається при наданні
ПМД, в подальшому, на шляхах і ЕМЕ, пріоритетним вважається профілактика й лікування травматичного шоку (ТШ).
9. Структура хірургічних служб повинна бути мобільною й маневреною, готовою надати медичну допомогу в будь-яких умовах. Для цього необхідно постійне удосконалення знань з військової хірургії, медицини катастроф, військово-медичної підготовки, удосконалення матеріальної бази, удосконалення мобільності формувань й стандартизації засобів надання хірургічної допомоги.