Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 28.03.2024
Просмотров: 404
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
297
B – загальний білок і його фракції
C – електроліти крові
D – функціональні проби печінки
E – клінічні показники крові
[A, B, C, D, E]
14. При компенсованому циррозі печінки з варикозно розширеними венами стравоходу та рецидивами кровотечі з них, при зниженні загального об’єму крові, що протікає через печінку, показана:
A – спленектомія
B – дренування черевної порожнини
C – оментопексія
D – накладання артеріовенозного анастомозу
E – накладання портокавального анастомозу
[D, E]
25. Необхідними ланками консервативного лікуваня кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу є:
A – використання зонду обтуратора
B – гіпотермія шлунку
C – використання склерозуючих розчинів
D – використання пітуітрина
E – використання інгібіторів фібриноліза
[A, D, E]
Література :
1.
Алиханов Р.Б. Вишневский В.А. „Внутрипеченочный литиаз” (обзор литературы).
„Анналы хирургической гепатологии” 2006, т. 11, №2, с. 100-104.
2.
Ахмедов А.М., Огилов У.Б., Мирходнаев И.А. и др. „Лечение эхиннококоза печени”.
„Анналы хирургической гепатологии” 2002 т. 7, №2, с.35-38.
3.
Березнинский Я.С., Захараш М.П., Мішалов М.П., Мішалов В.П.”Хірургія” 2007, т.2,
- 628 с.
4.
Бойко В.В. и др. „Портальная гипертензия и ее осложнения”. Х.: ФОП Мартыняк,
2008. – 335 с.
5.
Борисов А.Е. и соавт. „Непаразитарные кисты печени”. СПб.: Издание предприятия
ЭФА, 2000. – 82 с.
6.
Брицкая Н.Н.-”Современные аспекты использования миниинвазивных методов декомпресии билиарной системы у больных механической желтухой”. Врачебная тактика 2006, №3, С. 55-59.
7.
Кондратенко П.Г., Русин В.И. „Неотложная хирургия органов брюшной полости”.
2013 – 516 с.
8.
Радченко В.Г. и соавт. „Хронические заболевания печени (этиология, клиника, диагностика, лечение, эпидемиология и профилактика)”. СПб.: Узд. „Лань”, 2000. –
192 с.
9.
Хазанов А.И. „Изменения и уточнения клинических оценок в дифференциальной диагностике желтух”. Российский журнал гастроентерологии, гепатологии, колопроктологии, 2004, №2, с. 9-15.
298
1 ... 19 20 21 22 23 24 25 26 ... 44
ТЕМА 15. КРОВОТЕЧІ З ТРАВНОГО ТРАКТУ: ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ,
ДІАГНОСТИКА ТА ДИФЕРНЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА, ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ
1.Актуальність теми.
В даний час відомі більше ста захворювань, що викликають гострі шлунково- кишкові кровотечі.
Гострі шлунково-кишкові кровотечі виникають при цілому ряді захворювань, які по своєму походженню і механізму розвитку відрізняються один від одного. У зв'язку з цим шлунково-кишкові кровотечі розділені на язви і неязви..
Гострі кровотечі із стравоходу спостерігаються в 8,66% Вони виникають при портальній гіпертензії (6,61%), раці (1,2%) гострих язвах (0,3%), дивертикулі (0,2%), ерозійному эзофагите (0,15%), розриві аневризми грудного відділу аорти (0,1%), лейоміомі (0,05%) і хімічному опіку (0,05%). Можливі також кровотечі в результаті травми стравоходу чужорідним тілом викликає пролежень і перфорацію аорти.
Гострі кровотечі з шлунку спостерігаються в 52,49% Вони обумовлені хронічною виразкою (19,63%), гострою виразкою (3,78%), пілородуоденальною виразкою (1,08%), хронічною і гострою виразкою гастроентероанастомозу (1,23%),ерозійним геморагічним гастритом (13%), раком шлунка (11,34%), гіпертонічною хворобою і атеросклерозом
(1,29%), грижею стравохідного отвору діафрагми (0,62%), лейоміомою (0,15%), синдромом Маллорі-Вейсса (1,21%), хворобою Рандю-Ослера (0,61%), гострим фібринолізом (0,36%), захворюваннями крові ( 0,78%). Кровотечі можуть бути обумовлені
і іншими захворюваннями.
Гострі кровотечі з дванадцятипалої кишки складають 24,5%. Вони були при хронічній язві (23,2%), гострій язві (0,45%), дивертикулі (0,25%), раці дванадцятипалої кишки (0,25%), раці підшлункової залози (0,2%), розриві аневризми аорти (0,05%), гемобилии (0,05%) істерії (0,05%). Опубліковані кровотечі при: аденомі підшлункової залози, завороті сальника, сепсисі, апендициті, сирингомиелии, жовчно-кам'яній хворобі, авітамінозі, харчовій інтоксикації, уремії, променевій хворобі, алергії, лікарських язвах і оперативних втручаннях.
Гострі кровотечі з тонкої кишки зустрічаються в 1,1%. При раці (0,3%), тромбозі мезентериальных судин (0,2%), гострій язві (0,2%), ентероколіті (0,2%)язви, iaa?eiiia
(0,1%), зачеревної лимфосаркоме (0,05%), хвороби Рандю—Ослера (0,05%). Описані кровотечі при дивертикулі Меккеля, поліпозі, висипному і черевному тифі, холері,
інвагінації, доброякісних новоутвореннях, глистовій інвазії, захворюваннях крові і інших захворюваннях.
Гострі кровотечі з товстої кишки складають 2,55 %: при раці (1%), коліті (0,85%), поліпозі
(0,35%), дизентерії (0,15%), дивертикулі (0,1%), гострій язві (0,1%). Опубліковані гострі кровотечі при холері, туберкульозі, інвагінації, тромбозі мезентериальных судин і іншій патології.
Гострі кровотечі з прямої кишки і анального каналу спостерігаються в 4,03%: при геморої (2,93%), раці (0,4%) анальних тріщинах (0,25%), пошкодженнях прямої кишки
(0,2%), поліпі (0,2%), біопсії (0,05%). Кровотечі можуть бути при випаданні прямої кишки, специфічних і неспецифічних язвах, проктите, гострому і хронічному парапроктите і інших захворюваннях.
2.Конкретні цілі
2.1.Знати:основні положення етиології, патогенез, класифікацію, клінічні ознаки, методи додаткового обстеження хворих з кровотечами травного тракту, тактику лікування.
А також знати:
-клінічні прояви кровотеч з стравоходу,шлунку 12-п кишки тонкого,товстого кишківника та прямої кишки;
299
-спеціальні методи дослідження;
-визначення ступіню крововтрати;
-визначення ОЦК і її компонентів;
-особливості діагностики та диференціальної діагностики кровотеч з різних частин
ШКТ ;
-принципи індівідуального підходу до розв’язання питань хірургічної тактики при кровотечах з ШКТ;
-принципи зупинки кровотечі з стравоходу ;
-принципи ендоскопічної зупинки кровотечі ;
-принципи консервативної терапії при кровотечах з ШКТ;
-визначення групи крові та резус фактору;
-показання та протвопоказання до переливання крові та кровозамінників;
-принципи оперативних втручань при кровотечах з різних ділянок ШКТ;
-ранні ускладнення після оперативного втручання;
2.2.Вміти:збирати скарги, анамнез хвороби, методично правильно проводити огляд хворого, виконувати дослідження, формулювати діагноз, обирати найбільш
інформативні додаткові методи діагностики та лікувальну тактику при шлунково- кишкових кровотечах.
Також вміти:
-аналізувати та оцінювати дані скарг хворого;
-аналізувати та оцінювати дані анамнезу;
-оцінювати дані інструментальних методів дослідження прямої кишки;
-проводити пальцеве дослідження, ректоскопію, ректороманоскопію, біопсію;
-формулювати діагноз хвороби ;
-асистувати на операціях, які виконуються з приводу захворювань шлунково- кишкових кровотеч.
2.3.Розвивати
творчі здібності на основі вивченого клінічного та
діагностичного матеріалу:вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику у хворих з кровотечами з травного тракту.
2.4.Виховні цілі:сформувати деонтологічні уявлення при роботі з хворими, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій.
3.Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми.
(міждисциплінарна інтеграція)
Дисципліни
Знати
Вміти
Попередні дисципліни:
Анатомія, топогра-фічна анатомія, фі-зіологія, патфізіологія, біохімія, пропедевтика внутрішніх хвороб, рентгенологія
Анатомію стравоходу,шлунку ,
12-палої кишки, тонкого та товстого кишківника, осо- бливості перебігу фізіологічних процесів та патофізіологічних процесів у травному тракті.
Основні клінічні, лабораторні, ендоскопічні ренгенологічні симптоми захворювань травного тракту.
Визначити топографіч- нуанатомію фізіологічні та патофізіологічні процеси в травному тракті, клінічні та рентгенологічні та ендоскопічні симптоми захво-рювань..
Наступні дисципліни:
Епідеміологію, класифікацію, Застосовувати отримані
300
Госпітальна хірургія, анестезіологія,клінічна фармакологія клінічні ознаки, методи діагностики шлунково- кишкових кровотеч, диференційну діагностику даної патології, її тактику лікування та прогноз. базові знання для пода- льшого вивчення проб-лем діагностики
і лікування хворих з кровотечами з
ШКТ.
Внутрішньопредметна
інтеграція
Питому частку ШК кровотеч в структурі хірургічних захворювань, зв’язок да-ної патології з іншими хірур- гічними захворюваннями орга- нів черевної порожнини. Резу- льтати та наслідки
їх лікування, методи профілактики.
Оцінювати ефективність результатів лікування ШК кровотеч, використовувати методи профілактики.
4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами:
№ п\п
Назва обов’язкових навиків по темі
Ступінь засвоєння
Ознайоми вся
Опанував Оволодів
1.
Збирати скарги та анамнез у хворих з шлунково-кишковими кровотечами.
+
2.
Проводити огляд хворих:
-постановка нозального зонду;
-постановка зонду Блекмора;
-пальцеве дослідження прямої кишки;
-визначення групи крові і Rh-фактору ;
-знати показання до переливання крові.
+
+
+
+
+
3.
Проводити диференційну діагностику кровотеч з травного каналу.
+
4.
Визначати лікувальну тактику при кровотечвах з травного тракту.
+
4.2.Методичне забезпечення заняття
1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня.
2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
4..Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбоовю літературою.
4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою
Основні завдання
Вказівки
Відповіді
Вивчити :
1.Етіологію
Назвати основні етіологічні фактори кровотеч з ШКТ.
301 2.Патогенез
Визначити патогенетичні процеси при кровотечі з ШКТ
3.Класифікацію
Скласти класифікацію кровтотеч з травного каналу.
4.Клініку
Назвати основні клінічні симптоми при кровотечах з ШКТ
5.Діагностику
Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики кровотечі з
ШКТ.
6.Диференційну діагностику
Заповнити таблицю диференційної діагностики кровотеч виразкового та невиразкового походження.
7.Лікувальну тактику
Скласти схему лікування з кровотечами..
4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями
та навичками.
Завдання
Вказівка
Примітка
Оволодіти методикою обстеження хворих
Виконати
в
наведеній
послідовності
1.Огляд хворого
2.Пальцеве дослід-ження прямої кишки.
3.Визначення
А/Т,групи крові та Rh-фактору та визначення крововтрати
-Колір шкіри і слизових оболонок, наявність варикозно розширених вен петехій;
-Тонус сфінктера, наявність патологічних утворень та крові в прямій кишці.
Навчитись правильно оцінювати та
інтерприту-вати резуль-тати
інстру- ментальних досліджень
ФГДС
Колоноскопія
Ректороманоскопія
Рентгенографія
-Стан слизової оболонки (колір, судинний малюнок), наявність патологічних утворень
– виразок, поліпів, новоутворень, домішок – крові, слизу, гною.
-Інформативний метод виявлення доброякісних та злоякісних новоутворень травного каналу
302
Визначити лікувальну тактику при геморої, ана- льній тріщи-ні, парапрок-титі, випа-дінні прямої кишки, епіте-ліальних куп-рикових хо- дах, та ректо- целе.
Консервативна терапія
Консервативне лікування включає: суворий постільний режим; голод; місцева гіпотермія (холод на живіт); шлунковий лаваж: діагностичний - при надходженні перед езофагогаст-родуоденоскопією промивання шлунку з препаратами кальцію, амінокапронової кислоти та адреналіном через товстий зонд до чистої промивної рідини; профілактичний - хворим з загрозою рецидиву вводять назогастральний зонд на увесь період передопераційної підготовки: контрольний
- зондування шлунку упродовж перших 2-х діб у хворих, які підлягають консервативному лікуванню.
Раціональна
інфузійно-трансфузійна терапія, переливання препаратів крові при середній та тяжкій крововтраті до стабілізації гемоглобіну на рівні 100 г/л в умовах нормово-лемії.
Застосування еритроцитарних серед найбільш сприйнятне після заповнення судинного русла. Показання до переливання крові визначаються різними факторами.
Звичайно використовують показники вмісту гемоглобіна і гематокритне число.
При зниженні концентрації гемоглобіна нижче
80 г/л
і гематок- ритного числа до 0,25 на фоні штучної гемодилюції потрібна трансфузія еритроцитарної маси (Курыгин А.А.,
Баранчук В.Н., 1992). В практичній роботі обсяг і характер ГТТ визначаються ступенем крововтрати.
Існують багаточисельні
і складні методики розрахунків. По своїй приступності приваблюють увагу рекомендаціїї в вище згаданих
“Стандартах..,”, які слід розглядати як хороші орієнтуючі критерії
(табл.
5).
Гемостатичне лікування
- внутрішньовенне крапельне введення препаратів кальція, амінокапронової кислоти, віка-сола і дицинона (етамзілата) упродовж перших
2-3 діб; внут- рішньом’язове введення вікасола, етамзілата, застосування сан-достатина підшкірно 0,1 мл 2 рази на добу упродовж
2-5 днів для зупинки і профілактики кровотечі; сучасне противиразко-ве лікування - пацієнтам з загрозою рецидиву кровотечі у рамках короткої передопераційної підготовки показано
303
Ендоскопічні втручання застосування тільки парентерального шляху введення ліків, тому що пероральний прийом любих медикаментів, рідини та страв їм протипоказаний.
Головна мета інфузійно-трансфузійної терапії полягає в нормалізації гемодинаміки та забезпеченні адекватної перфузії тканин. Вона направлена на поновлення обсягу циркулюючої крові, в тому числі за рахунок включення в активний кровообіг депонованої крові з метою покращення капілярного кровообігу, запобігання внутрішньосудинної агрегації та мікрот- ромбозів; підтримування онкотичного тиску плазми; нормалізацію судинного тонуса; корекцію водно-електролітного балансу, КЛС та дезінтоксикацію. Цьому сприяє прийнята тепер при інфузійно- трансфузійній терапії тактика керуємо! помірної гемодилюції - підтримання гематокриту у межах 30%, гемоглобіну - коло
100 г/л.
У всіх випадках інфузійна терапія повинна починатися з переливання розчинів реологічної дії, які покращують мікро-циркуляцію.
Серед різних способів ендоскопічного гемостазу ін'єкційний метод найбільш поширений через високу ефективності та простоти. Зупинка кровотечі відбувається за рахунок механічного здавлення судини, що кровоточить, судинозвужувального ефекту
і посилення місцевого тромбоутворення.
Для
ін'єкцій використовують суміш розчину адреналіну і гіпертонічного розчину у співвідношенні 1:5 в кількості від 5 до 15 мл. Через біопсійної канал ендоскопа проводять ін'єктор, до дистального кінця якого приєднують шприц з розчином.
Голкою проколюють слизову оболонку і вводять розчин по периметру виразки з декількох точок до повної зупинки кровотечі. Що утворився після ін'єкції набряк слизової оболонки зберігається протягом 2-3 діб. За допомогою
ін'єкційного методу вдається домогтися гемостазу у
96,2% пацієнтів.