Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

284 2. Наступні дисципліни
Госпітальну хірургію, анестезіологію та реаніматологію, рентгенологію, клінічну фармакологію
Застосовувати отримані базові знання для подальшого вивчення проблеми захворювань печінки, патогенетично обґрунтовувати методи лікування і профілактики захворювань печінки та операції при цих захворюваннях
3. Внутрішньопредметна
інтеграція
Питому вагу захворювань печінки в структурі хірургічних захворювань; зв'язок захворювань печінки з іншими хірургічними захворюваннями; результати лікування та його наслідки; методи профілактики та їх ефективність
Оцінювати ефективність проведеного лікування захворювань печінки та його результати на підставі клінічного обстеження хворого і оцінки результатів подальшого його обстеження в динаміці; використовувати методи профілактики захворювання
4.1.Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами:
№
п\
п
Назва обов’язкових навиків по темі
Ступінь засвоєння
Ознайоми вся
Опанував
Оволодів
1. Збирати скарги та анамнез у хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю
+
2. Виконувати фізикальні методи обстеження
Інтерпретувати дані рентгенологічного та УЗД обстеження
Виконувати діагностичну пункцію
+
+
+
3. Проводити диференційну діагностику у хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю
+
4. Визначати лікувальну тактику у хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю
+
4.2.Методичне забезпечення заняття
1.Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня.
2.Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.

285 3.Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдвння ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
4..Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбовою літературою.
4.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою
Основні завдання
Вказівки
Відповіді
Вивчити :
1.Етіологію
Назвати основні етіологічні фактори у хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю
2.Патогенез
Визначити патогенетичні процеси у хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю
3.Класифікацію
Скласти класифікацію механічної жовтяниці, гострої печінкової недостатністі.
4.Клініку
Назвати основні клінічні симптоми у хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю
5.Діагностику
Дати перелік основних методів дослід-ження, котрі необхідні для діагностики данної патології.
6.Диференційну діагностику
Заповнити таблицю диференційної діагностики механічної жовтяниці та гострої печінкової недостатності
7.Лікувальну тактику
Скласти схему лікування хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю
4.4.Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями
та навичками.
Завдання
Вказівка
Примітка
Оволодіти методикою фізикального обстеження хворого
Виконати
в
наведеній
послідовності
Огляд, перкусія, пальпація та аускультація хворих.
Розрізняти перкуторні звуки, пальпаторні та аускультативні дані.
Навчитись правильно оцінювати та
інтерприту-вати резуль-тати
інстру- ментальних досліджень хворих
Рентгенографія
-РХПГ
-дуоденоскопія
-УЗД
-КТ
-МРТ
Диференціювати ступінь ураження
Визначити лікувальну
Консервативна терапія
Застосовується на початкових стадіях захворювання та
-Терапія полягає в детоксикації, застосування апаратної та трансфузійної детоксикації.

286 обов’язково доповнює хірургічне лікування
Оперативні втручання
Основний метод лікування хворих
-ЕПСТ
-черезшкірна черезпечінкова холангіостомія
-мікрохолецистостомія
-назобіліарне дренування холедоха
-ендоскопічне транспапілярне дренування жовчної протоки.
5.Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському)
занятті.
5.1.Підготовчий етап .
Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.
Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.
5.2.Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних
(семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.
Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати.
5.3.Заключний етап .
Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.
Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.
6. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:
6.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик,які повинен засвоїти
студент при підготовці до заняття:
Термін
Визначення
Жовтяниця
Механічна жовтяниця патологічний процес,який характеризується жовтяничним забарвленням шкіри та слизових оболонок внаслідок надходження в судинне русло продуктів обміну білірубіну і печінкових ферментів. патологічний стан,зумовлений порушенням відтоку жовчі із жовчних протоків внаслідок ускладненого перебігу низки захворювань, які супроводжуються обтурацією або стисканням жовчних шляхів.
Печінкова недостатність симптомокомплекс,який характеризується порушеннями функцій печінки різного ступеня вираженості внаслідок гострого або хронічного ушкодження її паренхіми.

287
6.2. Теоритичні питання до заняття:
1.Анатомія печінки.
2.Анатомічна будова жовчовивідних протоків.
3.Класифікація, етіологія та патогенез механічної жовтяниці.
79. Назвіть класифікацію механічної жовтяниці та гострої печінкової недостатності.
80. Який патогенез розвитку механічної жовтяниці та гострої печінкової недостатності .
81. Яка клінічна картина ЖКХ.
82. Яка клінічна картина холедохолітіазу.
83. Яка клінічна картина механічної жовтяниці.
84. Яка клінічна картина гострої печінкової недостатності.
85. Методи діагностики хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю.
86. Диференційна діагностика механічної жовтяниці.
87. Принципи лікування хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю.
88. Показання до різних методів лікування хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю.
89. Особливості хірургічних втручань хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю.
90. Профілактика і лікування хворих з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю, реабілітація.
6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті:
30. зібрати та оцінити скарги хворого з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю , дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати;
31. визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження;
32. правильно тлумачити результати клінічних аналізів, діагностичної пункції, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження;
33. вміти надавати першу допомогу хворим з механічною жовтяницею, гострою печінковою недостатністю;
34. визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих;
35. призначити передопераційну підготовку хворим;
36. вести післяопераційний період.
Графологічної структури теми.
ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ПЕЧІНКИ. В печінці розрізняють верхню
(діафрагмальну) і нижню (вісцеральну) поверхні. Від діафрагмальної поверхні до діафрагми проходить серпоподібна зв’язка, яка ділить печінку на дві частини – відповідно верхнім поверхням правої і лівої долі. На вісцеральній поверхні розміщуються три борозни (дві сагітальні і, між ними – поперечна), вони знизу розділяють печінку на чотири долі: праву, ліву, квадратну (передня частка серединної ділянки) і хвостату (задня частка серединної ділянки). Поперечна борозна – це місце для воріт печінки, де залягають власна печінкова артерія, печінковий проток і ворітня вена; тут же, в воротах печінки, дані структури діляться на праву і ліву гілки.
Окрім доль в печінці розрізняють вісім анатомічних сегментів – це пірамідальні ділянки паренхіми печінки, які прилягають до печінкової тріади (гілка ворітної вени другого порядку і відповідні їй гілка печінкової артерії і жовчний проток). Знання даної топографії принципово важливо при різних хірургічних втручаннях на печінці: І-ІІІ сегменти в лівій долі, IV-VIII сегменти в правій долі.
Печінка практично повністю покрита очеревиною, окрім місця розміщення жовчного міхура і на задній частині її діафрагмальної поверхні – мезоперитонеально.

288
ЦИРОЗ ПЕЧІНКИ – це незворотній дифузний процес, який характеризується наявністю фіброзу, перебудовою нормальної архитектоніки і судинної системи печінки з вузловою трансформацією в внутрішньопечінковими судинними анастомозами.
Основними клінічними проявами цирозу пов’язані з відкладенням фіброзної тканини по ходу синусоїдів, які порушують дифузію харчових елементів із судин в клітини печінки. Внаслідок цього виникає „порочне коло”: гепатоцити без харчування гинуть, і тим самим фіброгенез ще більше порушує трофіку гепатоцитів.
В розвитку цороза печінки доведена етіологічна роль гепатотропних вірусів В, С,
D, G, F, алкоголю, генетично обумовлених порушень обміну заліза (гемохроматоз), міді
(хвороба Вільсона-Коновалова), дії деяких токсичних і медикаментозних засобів, хвороби жовчних шляхів, сифілісу, малярії, туберкульозу. Частота цирозу невідомої етіології
(криптогенних) сягає 25-30%.
Розвиток незворотнього склерозу при цирозі печінки зумовлений дифузним ураженням паренхіми, довготривалою дією пошкоджуючого фактору, переважання синтезу колагена над його розпадом.
За міжнародною класифікацією захворювань печінки розрізняють мікронодулярний, макронодулярний і змішаний цироз. Діаметер вузлів регенерації при мікронодулярному цирозі складає меньше 3,0 мм, а при макронодулярному – більше 5,0 см. Цироз вірусної етіології за звичай макронодулярний, алкогольний цироз – мікронодулярний.
Цироз печінки найчастіше являється проявом хронічного гепатиту і проходить в своєму розвитку три стадії: 1) початкову, яка нерідко протікає латентно (компенсована стадія) без ознак біохімічної активності; 2) стадію сформованого цирозу з клінічними проявами портальної гіпертензії і функціональних порушень печінки (субкомпенсована стадія) і 3) декомпенсовану стадію з прогресуючим наростанням симптомів портальної гіпертензії і вираженою печінковоклітинною недостатністю. Швидкість прогресування цирозу визначається ступенем активності процесу печінки.
Симптоми активного цирозу печінки проявляються підвищеною втомлюваністю, схудненням. Нерідко відмічається свербіння шкіри, важкість в правому підребер’ї.
Об’єктивно виявляється істеричність шкірних покровів і слизових, визначається пальмарна ерітема, телеангіоектазії. Характерне збільшення печінки і селезінки. В аналізі крові визначається лейкопенія, тромбоцитопенія, рідше – анемія як прояв гіперспленізма декомпенсованої функції селезінки.
Розрізняють низьку, середню і високу ступінь активності цирозу, яка визначається по комплексу клініко-лабораторних показників і гістологічних змінах печінки. Найбільше діагностичне значення придають рівню активності амінотрансфераз, вмісту гама- глобулінів, альбуміну, білірубіну, показникам осадових проб, морфологічним даним.
Одним із найбільш частих симптомів, які зустрічаються при цирозі печінки є
ПОРТАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ (підвищення тиску в системі ворітної вени). Портальна гіпертензія виникає як наслідок порушення кровотоку в портальних судинах, печінкових венах і нижній порожнистій вені. Основні симптоми гіпертензії проявляються розвитком коллатералів на передній черевній стінці, розширенням гемороїдальних вен, вен стравоходу і кардіального відділу шлунку, асцитом, спленомегалією і гіперспленізмом.
Портальну гіпертензію поділяють на підпечінкову – перешкода кровотоку локалізується в стовбурі ворітної вени або її основних гілках; надпечінкову – перешкода в позапечінкових відділах печінкових вен або в нижній порожнистій вені проксимальніше місця впадіння в неї печінкових вен; внішньопечінкову – перешкода знаходиться в самій печінці.
За клінічним перебігом виділяється три стадії портальної гіпертензії:
1. компенсована – помірне підвищення портального тиску, компенсований внутрішньопечінковий кровоток;
2. субкомпенсована – високий портальний тиск, спленомегалія, варикозне розширення вен стравоходу з кровотечею з них або без неї, виражені порушення портопечінкового кровотоку;

289 3. декомпенсована – спленомегалія з явищами гіперспленізму, варикозне розширення вен стравоходу з кровотечею з них або без неї, асцит, виражені порушення портопечінкового кровотоку.
Кровотеча із варикозно розширених вен стравоходу і шлунку являється одним із найбільш грізних ускладнень портальної гіпертензії. Смертність після першого випадку кровотечі сягає 45-65%, із хворих які вижили в подальшому 30% гинуть під час рецидиву кровотечі, яка виникає, як правило, на протязі від декількох днів до 6 міс. після першого епізоду. Прогресуючий асцит, який супроводжується підвищення внутрішньочеревного тиску, сприяє підвищенню портального і інтраварикозного тиску, що в свою сергу підвищує ризик виникнення кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу і шлунку.
Печінково-клітинна недостатність являється важким ускладненням цирозу печінки в стадії декомпенсації і основним з обмежуючих факторів при виборі методу оперативного лікування ускладнень портальної гіпертензії. Виділяють наступні стадії порушення функції печінки при цирозі печінки: 1 – компенсації; 2 – декомпенсації, в якій розрізняють: а) стадію судинної недостатності, яка характеризується стравохідно- шлунковими кровотечами; б) паренхіматозної недостатності; в) паренхіматозно-судинної недостатності і г) стадію гепатоцеребральної недостатності, яка перебігає з явищами енцефалопатії.
Печінкова енцефалопатія – синдром, який об’єднує неврологічні і психоемоційні порушення, які зумовлені метаболічними розладами в ЦНС. Розрізняють чотири стадії: продромальна, прекома, ступор, глибока кома. Глибока кома в свою чергу поділяється на ендогенну, екзогенну, мінеральну і змішану. Причинами ендогенної коми являються масивні некрози паренхіматозної тканини печінки. Екзогенна кома зумовлена поступленням в загальний кровоток аміаку, фенолів, індолів, ароматичних амінокислот із кишечника по обхідних анастомозах в обхід печінки. Причиною розвитку мінеральної коми, як правило, являються порушення електролітного і кислотно-лужного стану.
Гепаторенальний сидром – досить часте ускладнення портальної гіпертензії в стадії декомпенсації цирозу печінки. Основною причиною його розвитку є зменшення ефективного ренального кровотоку, яке супроводжується кортикальною ішемією і зниженням гломерулярної фільтрації з розвитком азотемії, гіперкаліемії, метаболічного ацидозу.
Характерним для цирозу печінки стають порушення в системі згортання крові.
Зниження рівня коагуляційних факторів, кількісний і якісний дефіцит тромбоцитів є двома складовими причинами порушень в системі гомеостазу. Гепатоцит – місце синтезу основної маси білків системи згортання крові (вітамін-К-залежний фактор, ІІ, VII, IX, і X, а також лабільний фактор V, фактори XI і XII, фібриноген). Період напіввиведення цих білків дуже короткий. Тому гострий некроз печінкових клітин швидко приводить до зниження рівня факторів згортання. Окрім того, при дифузному ураження печінки визначаються зміни в кількості, структурі і функції тромбоцитів. Збільшення селезінки, а також зниження синтезу тромбопоетину є причиною тромбоцитопенії.
Хірургія портальної гіпертензії нараховує понад сторічну історію. В арсеналі медичної науки існує понад 200 методів оперативних втручань, які направлені на лікування портальної гіпертензії і її ускладнень, багато з яких мають на сьогоднішній час лише історичне значення. Існуючі методи оперативного лікування ускладнень портальної гіпертензії при цирозі печінки М.Д. Пациора (1984) об’єднала в групи, які направлені на:
1. відведення асцитичної рідини.
2. створення нових шляхів відтоку крові в портальну систему.
3. зниження притоку крові в портальну систему.
4. ліквідація зв’язку вен шлунку і стравоходу з венами портальної системи.
5. підсилення регенерації печінки.
В.І. Русин і співавтори (2001) пропонують в залежності від їх функціонального впливу розділяти оперативні втручання на наступні групи.
I. Операції, які спрямовані на зниження портальної гіпертензії.