Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

355
 провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати;
 визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження;
 правильно тлумачити результати клінічних аналізів, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження;
 вміти надавати першу допомогу при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини у вагітних;
 визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих;
 призначити передопераційну підготовку хворим;
 вести післяопераційний період.
2.3. Розвивати творчі здібності на основі вивченого клінічного та діагностичного
матеріалу: вміти інтерпретувати зібрану діагностичну інформацію, правильно її аналізувати та на підставі інтегральної оцінки зібраних даних встановлювати діагноз; визначати лікувальну тактику в залежності від стадії захворювань та наявності ускладнень у вагітних з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини.
2.4. Виховні цілі: сформувати деонтологічні уявлення при роботі з вагітними з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини, оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з даною категорією хворих та їх родичами, розвивати почуття відповідальності за своєчасність та правильність професійних дій.
3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми.
(міждисциплінарна інтеграція)
Дисципліни
Знати
Вміти
Попередні дисципліни:
Анатомія, топогра-фічна анатомія, фі-зіологія, патфізіологія, біохімія, пропедевтика внутрішніх хвороб
Особливості анатомії органів черевної порожнини у вагітних.
Особливості фізіології органів черевної порожнини у вагітних.
Патогенез розвитку хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних.
Морфологічні зміни в органах черевної порожнини у вагітних.
Клінічні прояви та методи діагностики хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних.
Визначати топографію органів черевної порожнини у вагітних; інтерпретувати показники загальноклінічних лабораторних, в тому числі біохімічних тестів;
Проводити фізикальне обстеження вагітних з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини
Наступні дисципліни:
Акушерство
Перебіг фізіологічної та патологічної вагітності, загроза передчасних пологів, передчасні пологі, кесарів розтин
Провести диференційну діагностику з патологією вагітності.
Запобігання передчасним пологам
Внутрішньопредметна
інтеграція
Питому частку хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних в структурі хірургічних
Проводити диференційну діагностику хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних.

356
4. План і організаційна структура заняття
4.1. Перелік практичних навиків по темі та ступінь їх засвоєння студентами:
№ п\п
Назва обов’язкових навиків по темі
Ступінь засвоєння
Ознайомив ся
Опанував
Оволодів
1.
Збирати скарги та анамнез у вагітних з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини
+
2.
Виконувати фізикальні методи обстеження
Інтерпретувати дані інструментальних обстежень
Надавати невідкладну медичну допомогу вагітним з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини
+
+
+
3.
Проводити диференційну діагностику хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних
+
4.
Визначати лікувальну тактику при хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини у вагітних
+
4.2. Методичне забезпечення заняття
1.
Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття: питання, тестові завдання ІІ рівня, задачі ІІІ рівня.
2.
Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття: орієнтовні карти для формування практичних умінь та навичок, учбові задачі ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
3.
Матеріали контролю для заключного етапу: завдання, тестові завдання ІІІ рівня, тести ІІІ рівня.
4.
Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовні карти для організації самостійної роботи студентів з учбовою літературою.
4.3. Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою
Основні завдання
Вказівки
Відповіді
Вивчити :
1.Етіологію
Назвати основні етіологічні фактори хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних
2.Патогенез
Визначити патогенетичні процеси при хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини у вагітних
3.Класифікацію
Скласти класифікацію хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних
4.Клініку
Назвати основні клінічні симптоми захворювань, зв’язок даної патології з
іншими хірургічними захворюваннями. Результати та наслідки їх лікування, методи профілактики.
Оцінювати ефективність результатів лікування, використовувати методи профілактики

357 хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних
5.Діагностику
Дати перелік основних методів дослідження, котрі необхідні для діагностики хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних
6.Диференційну діагностику
Заповнити таблицю диференційної діагностики хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних
7.Лікувальну тактику
Скласти схему лікування хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних
4.4. Інструктивні матеріали для оволодіння зазначеними професійними вміннями
та навичками.
Завдання
Вказівка
Примітка
Оволодіти методикою фізикального обстеження вагітних з хірургічними захворюванням и органів черевної порожнини
Виконати
в
наведеній
послідовності
Огляд, перкусія, пальпація та аускультація хворих.
Розрізняти перкуторні звуки, голосове тремтіння, аускультативні шуми, пальпаторні дані.
Навчитись правильно оцінювати та
інтерпритувати результати
інструментальн их досліджень вагітних з хірургічними захворюванням и органів черевної порожнини
УЗД
Лапароцентез
Оцінювати отримані дані
Розрізняти характер отриманого вмісту.
Визначити лікувальну тактику у вагітних з хірургічними захворюванням и органів черевної порожнини
Консервативна терапія
Застосовується на початкових стадіях захворювання та обов’язково доповнює хірургічне лікування
Оперативні втручання
Основний метод лікування хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної
Терапія полягає в дезінтоксикації, застосуванні протимікробних препаратів, покращенні функції ШКТ.
Лапароскопічні, мініінвазивні та лапаротомні оперативні втручання.

358 порожнини
5. Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському)
занятті.
5.1. Підготовчий етап .
Підкреслити (розкрити) значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.
Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.
5.2. Основний етап – має бути структурованим і передбачати проведення зі студентами навчальної діяльності залежно від видів навчальних занять (практичних
(семінарських); забезпечувати навчальну діяльність студента з об’єктами або моделями, що їх замінюють з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок відповідно до конкретних цілей заняття.
Важливим для засвоєння нових знань та умінь на цьому етапі є вирішення ситуаційних задач, зображення графіків, малюнків, схем. Бажано, щоб завдання для студентів на цьому етапі були точними і структурованими, виконувались письмово і перевірялись викладачем під час заняття, обговорювались результати.
5.3. Заключний етап .
Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач завіряє їх своїм підписом.
Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.
6. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття:
6.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти
студент при підготовці до заняття:
Термін
Визначення
Гострий апендицит
Запалення червоподібного паростка
Гострий холецистит
Гостре запалення жовчного міхура
Гострий панкреатит
Захворювання підшлункової залози, в основі якого лежать дегенеративно-запальні процеси, викликані автолізом її тканин власними ферментами
Перфоративна виразка
Посилення некробіотичного процесу в кратері виразки з подальшим порушенням цілісності стінки
Черевна грижа
Виходження органів черевної порожнини, вкриті очеревиною, через природні отвори
6.2. Теоретичні питання до заняття:
91. Особливості анатомії органів черевної порожнини у вагітних.
92. Особливості фізіології органів черевної порожнини у вагітних.
93. Особливості етіології хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних.
94. Особливості патогенезу хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних.
95. Особливості клінічної картини хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних.

359 96. Особливості діагностики хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних.
97. Диференційна діагностика хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних.
98. Принципи лікування хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних.
99. Показання до різних методів лікування хірургічних захворювань органів черевної порожнини у вагітних.
100.
Особливості хірургічних втручань при хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини у вагітних.
6.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
37. зібрати та оцінити скарги у вагітних з хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини, дані анамнезу, провести фізикальне дослідження та вірно трактувати отримані результати;
38. визначити раціональний об'єм лабораторних та інструментальних методів дослідження;
39. правильно тлумачити результати клінічних аналізів, УЗД, комп'ютерної томографії, рентгенологічних методів дослідження;
40. вміти надавати першу допомогу при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини у вагітних;
41. визначити показання до операцій та інших методів лікування хворих;
42. призначити передопераційну підготовку хворим;
43. вести післяопераційний період.
6.4. Зміст теми:
Графологічної структури теми.
6.5. Анатомічні і фізіологічні зміни при вагітності.
Визначення
Сукупність глибоких змін, що відбуваються в організмі жінки при вагітності, і змін, викликаних хворобою або травмою, може створити складну і неясну клінічну картину. Для правильної оцінки стану матері, її рідинного балансу та інтерпретації простих лабораторних тестів необхідне чітке розуміння фізіологічних та анатомічних змін, в нормі спостережуваних у вагітної пацієнтки. Крім того, патологічні стани, унікальні для вагітності, можуть проявлятися хворобою або травмою
(наприклад, передчасне відшарування плаценти або емболія амніотичною рідиною), що слід враховувати як при діагностиці, так і при проведенні лікування. Після початкової стабілізації стану матері, слід розглянути можливість лікування та другого пацієнта (плоду).
Зміни серцево- судинної системи:
У перші 10 тижнів вагітності серцевий викид зростає (до 1,0 - 1, 5 л / хв), а потім утримується на цьому підвищеному рівні протягом усієї вагітності.
У пізні терміни вагітності нижня порожня вена стискається (у положенні на спині) збільшеною маткою і серцевий викид різко знижується в результаті зменшення навантаження. При зсуві вагітної матки від нижньої порожнистої вени в кінці вагітності серцевий викид збільшується на 28-
30%. Це може відбуватися або при зміні положення тіла пацієнтки поворотом на лівий бік, або за мануального зміщення матки.
Частота серцевих скорочень при вагітності звичайно зростає. Ця фізіологічна тахікардія досягає максимуму (на 15-20 уд/хв вище початкових значень) наприкінці III триместру. Тахікардія як ознака гіповолемії у вагітних з травмою повинна інтерпретуватися з обережністю.
Систолічний та діастолічний артеріальний тиск при нормальній вагітності знижується на 10-15 мм рт. ст. в II триместрі і поступово підвищується до кінця вагітності до початкового (до вагітності) рівня.
На електрокардіографічні дані впливає зміщення серця збільшеною

360 маткою. Це проявляється відхиленням осі серця вліво на 15°, а також сплощенням або інверсією зубця R в III відведенні. Крім того, під час вагітності частіше спостерігається суправентрикулярна ектопія.
Гематологічні зміни:
Обсяг крові до кінця вагітності зростає максимум на 45%. Маса еритроцитів збільшується в меншій мірі, ніж обсяг плазми; отже, ділюційна анемія є нормальним фізіологічним станом при вагітності. Таке збільшення обсягу плазми дозволяє переносити велику втрату еритроцитів без звичайних ознак гіповолемії. Наприклад, в пізні терміни вагітності втрата
35% крові (III ступінь крововтрати) може не супроводжуватися гіпотензією
і тахікардією. При нормальній вагітності спостерігається помірний лейкоцитоз. Кількість лейкоцитів в II і III триместрах сягає 18000, а під час пологів - 25000.
Вагітність впливає і на фактори згортання: збільшується вміст фібриногену і факторів VII-X. Однак час кровотечі і згортання крові, протромбіновий час і частково тромбопластиновий час залишаються без змін. Ці зміни системи гемостазу (частково за рахунок підвищення рівня естрогену) збільшують ризик утворення венозного тромбозу. Крім того, вивільнення тромбопластину внаслідок хвороби або травми (наприклад, при передчасному відшаруванні плаценти) може ініціювати швидкоплинну коагулопатію.
Швидкість осідання еритроцитів при нормальній вагітності збільшується до 60-80 мм на годину.
Зміни в легенях:
Дихальний об'єм в пізні терміни вагітності збільшується приблизно на
40%. Залишковий об'єм при вагітності зменшується приблизно на 25%, а частота дихання змінюється незначно.
На гази артеріальної крові впливають збільшення дихального об'єму і зниження залишкового об'єму, що призводить до зменшення альвеолярного
і артеріального тиску CO2. В середньому Р CO2 становить 30 мм рт. ст.
(проти 40 мм рт. ст. у невагітних). Нормальний рН підтримується завдяки збільшенню екскреції бікарбонату нирками.
Зміни у шлунково- кишковому тракті:
Зниження моторики шлунку і зменшення часу його спорожнення сприяють підвищенню ризику аспірації, особливо у пацієнток, що вимагають застосування загальної анестезії. Ознаки подразнення очеревини у вагітних менш надійні в цьому відношенні, ніж невагітних з травмою. Болісність та ригідність м'язів черевної стінки у вагітних часто знижені, з'являються пізніше або зовсім відсутні. Завдяки плацентарного компоненту лужної фосфатази рівень останньої до кінця терміну вагітності зростає в 2-3 рази в порівнянні з її рівнем у невагітних.
Зміни в сечовивідної системи:
Розширення ниркових мисок і сечоводів (праворуч більше, ніж ліворуч) починається з 10-го тижня вагітності і зберігається аж до 6 тижнів після пологів.
Січовий міхур зміщується догори і наперед, стаючи приблизно з 12-го тижня вагітності органом черевної порожнини; що робить його більш вразливим (у разі пошкодження).
Зменшення сироваткового креатиніну та азоту сечовини в крові (0,5 і менш 10 мг/дл відповідно - в пізні терміни вагітності) відбувається в результаті посилення ниркового кровотоку і збільшення швидкості клубочкової фільтрації.
Зміни репродуктивних органів:
Під час вагітності довжина і вага матки збільшуються з 7 см і 70 грам до
36 см і 1000 грам наприкінці терміну вагітності. Великі розміри матки потенційно підвищують ризик ушкодження, як самого органу, так і його