Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

349
• - наявність вільного газу в черевній порожнині;
• - виявлення затікання контрастної речовини за межі тіні порожнистого органа;
• - виявлення правобічного ретроперітонеуму або газу в ділянці паранефрію – патогномонічна ознака розриву ДПК;
• - виявлення ознак міграції органів черевної порожнини в грудну порожнину.
Лапароцентез
• Критерії позитивного діагнозу: а) макроскопічно встановлено наявність крові або вмісту порожнистих органів в черевній порожнині; б) наявність більше ніж 100 000 еритроцитів в 1 мл рідини; в) більше ніж 500 лімфоцитів в 1 мл рідини; г) підвищений рівень амілази; д) наявність жовчі або бактерій
Лікувальна тактика
Після лапаротомії, ревізії органів черевної порожнини, верифікацію характеру травми печінки та видалення згустків використовують 1 із способів тимчасової зупинки кровотечі:
1. Тимчасова тампонада.
2. Стиснення травмованої ділянки пальцями.
3. Перетиснення печінково-дванадцятипалої зв'язки – прийом Барона-
Прингеля.
4. Повне тимчасове виключення печінки з кровообігу шляхом шунтування нижньої порожнистої та ворітної вен
.Зашивання ран печінки.
При невеликих ранах печінки накладають П-подібні шви, при затягненні яких тканини печінки не пошкоджуються. В той же час створюється досить задовільна герметизація
Гепатопексія за Хіарі-Алферовим-Ніколаєвим
• Мета: створення замкнутого ізольованого піддіафрагмального простору за наявності наступних показань:
- розрив розташований по діафрагмальній або нижньодорсальній поверхні печінки;
- відсутність пошкодження великих внутрішньоорганних трубчастих структур;
- після обробки рани печінки.
Гепатопексію виконують наступним чином: печінка обережно втискається у глибину підребіря та фіксується у цьому положенні вузловими швами, які з'єднують на всьому протязі вільний край правої частки печінки з парієтальною очеревиною
Резекція печінки
Абсолютні показання:
- розрив основних позасудинних і позаорганних ніжок часток та сегментів печінки;
- розчавлення тканини печінки;
- множинні розриви та тріщини;
- некроз частин печінки.
Відносні показання:
- гемобілія;

350
- Інфіковані внутрішньопечінкові гематоми.
Операцію завершують санацією та дренуванням черевної порожнини шляхом підведення поліхлорвінілових та Пенроуз-дренажів до місця пошкодження.
Обов'язкове дренування підпечінкового та піддіафрагмального просторів
Інші оперативні втручання на печінці- марлева тампонада ран паечінки, тампонада ран печінки великим чепцем крайова резекція печінки, резекція долі печінки.
7.Завдання для самоконтролю.
А.Завдання для самоконтролю (тестові завдання)
1.Під поєднаною травмою при механічних ушкщдженнях вважають –
А.перелом стегна і гомілки з одної аба двух сторін
Б.переломи кісток кінцівок ,хребта, таза з одночасним ушкодженням внутрішніх органів
В.переломи верхніх,нижніх кінцівок
Г.пошодження порожнистих і пренхіматозних органів при травмах живота
Д.пошкодження магістральних судин і нервів
( Б )
2.Головною причиною при політравмі вважають –
А.загноювання відкритих переломів з розвитком остеомієліта і сепсиса
Б.травматичний шок і кровевтрата
В.інфекції сечової системи
Г. переліжки
Д. застійна пневмонія
( Б )
3.Пошкодження сечового міхура і уретри частіше спостерігаються –
А.при центральном звивихе стегна
Б.при переломах крила здухвинної кістки
В.при переломах сідничної і лонної кісток
Г.при чрезвертлужному переломі
Д.при переломах крестца і копчика
( В )
4.Еректильна фаза травматичного шоку характеризується –
А. підвищенням А/Т
Б.підвищенням пульсу
В.усіма перечисленими симптомами
Г.прискоренням дихання
Д.блідотою шкірних покровів
( В )
5.Для торпідної фази травматичного шоку не є характерним –
А. зниження А/Т
Б. підвищення пульсу
В. прискорення дихання

351
Г.гіперимія шкірних покровів
Д. втрата зору
( В )
6.Причиною ложно-абдомінального синдрому при поєднаній травмі вважається –
А.перелом грудини і травма органів медистіння
Б.звивих тазостагнового суглоба
В.травми груді і ребер
Г.забій хребта
Д.чрезвертлужний перелом стегна
( В )
7.Для проникаючого пораненні черевної порожнини характерне –
А.пошкодження шкіри
Б.пошкодження апоневрозу
В.пошкодження вісцеральної очеревини
Г.пошкодження парієтальної очеревини
( Г )
8. Симптом «ваньки-встаньки) є характерним для пошкодження –
А.селезінки
Б.шлунку
В.тонкого кишківника
Г.товстого кишківника
Д.печінки
( А )
9.При пораненнях товстого кишківника накладають –
А.двухрядний шов
Б.трьохрядний шов
В.межкишковий анастомоз
Г.кишкову стому
(Б )
10. При пораненнях селезінки показано-
А.ушивання рани
Б.спленектомія
В.переміщення селезінки в заочеревний простір
Г.»укутування» селезінки чепцем
( Б )
Б.Ситуаційні задачі для самоконтролю:
Задача № 1
Воротар отримав сильний удар в епігастральну ділянкуі. Через 1 годину доставлений в приймальне відділення в тяжкому стані, скаржиться на різку біль в епігастральній ділянці. Біль поступово посилюється, став оперізуючим. З'явилося утруднення дихання.
Стан хворого прогресивно погіршувався. Він блідий. Виражений акроціаноз, Покритий липким потом. Пульс слабкого наповнення 140 уд. В хв. Живіт злегка піддут, є напруга м'язів, різка хворобливість в епігастральній ділянці. Симптом Щоткіна-Блюмберга тут слабо виражений. Печінкова тупість збережена. Вільна рідина в черевній порожнині не визначається. Еритроцитів в крові 140 г / л, Нb 140 г / л. Ваш діагноз?
Відповідь: Ушкодження підшлункової залози
Завдання № 2

352
Хворий Д., 42 років, поступив в хірургічне відділення, через 12 годин з моменту травми (о 12 годині ночі на заводі хворий впав і забив верхню частину живота об верстат).
Всю ніч лежав у медпункті заводу. Відзначав невеликі болі в правому підребер'ї, які зменшувалися після введення баралгина. При огляді в приймальном відділенні виявлено, що живіт втягнутий, черевна стінка в диханн участі не бере. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Хворий терміново взятий на операцію, де виявлено невелику кількість жовчі в черевної порожнини, імбібіція жовчю кореня брижі поперечно-ободової кишки; жовч просвічує че¬рез очеревину близько дванадцятипалої кишки. Діагноз? Які помилки допущені на догоспітальному періоді? Що можна запідозрити по операційним знахідкам?
Відповідь: Діагноз: Тупа травма живота. Хворого вчасно не доставили в чергову лікарню. Введення анальгетиків зменшило вираженість клінічних симптомів. На операції за даними ознаками (просвічування жовчі через очеревину ДПК, імбібіція жовчю кореня брижі поперечно-ободової кишки) можна запідозрити пошкодження ДПК.
Завдання №3
Хвора С., 19 років поступила в лікарню швидкої допомоги, через 40 хвилин з моменту травми (впала з 4 поверху). При надходженні стан важкий, без свідомості (кома
2), шкірні покриви бліді, відзначаються множинні садни і невеликі рани голови і передньої черевної стінки, деформація правого стегна і лівого передпліччя, А / Т 80/30 мм.рт.ст., ЧСС 120I . При пальпації живіт м'який на пальпацію не реагує. Які діагностичні заходи необхідно виконати? Що можна по ним запідозрити? Тактика в залежності від діагностичних знахідок?
Відповідь: Необхідно провести лапароцентез. При наявності крові або кишкового вмісту - тупа травма живота. При наявності крові і кишкового вмісту - екстрена лапаротомія. При відсутності патологічного вмісту - і спостереження протягом 24-48 годин.
Завдання №4.
Хворий К., 22 років поступив в лікарню, через 24 години з моменту бійки (в бійці отримав удар ножем в поперекову область зліва). При надходженні стан важкий, шкірні покриви бліді, нудота, блювота, язик сухий, живіт не бере участі в акті дихання, при пальпації дефанс, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в усіх відділах.
Перистальтика вислуховується, гази відходять, стільця не було. А / Т 110/70 мм.рт.ст.,
ЧСС 110I. Hb 140г / л. Ht 47%. Status localis: в поперековій ділянці зліва є колото-різана рана 2,5х1,5 см. При ПХО раневий канал йде ззаду наперед і , пальпаторно кінець його не просліджуеться. Які діагностичні заходи необхідно виконати? Діагноз? Ваші лікувальні заходи?
Відповідь: 1. Необхідно виконати УЗД органів черевної порожнини. 2. Проникаюче колото-різане поранення черевної порожнини. Пошкодження полого органу. Розлитої перитоніт. 3. Передопераційна підготовка протягом 2 годин і потім екстрена лапаротомія.
Завдання №5.
Хворий У., 43 років, поступив в приймальне відділення через 2 години після удару ножем у живіт. Загальний стан середнього ступеня тяжкості, шкірні покриви блідо-рожеві.
Живіт м'який, болючий в околопупочной області, де є колото-різана рана 3,5х2,0 см з евентрірованим пасмом великого чепця. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. А / Д
120/80 мм.рт.ст. ЧСС 90 в 1 хв. Діагноз? Які додаткові діагностичні дослідження необхідно виконати? Ваші лікувальні заходи?
Відповідь: Проникаюче колото-різане поранення черевної порожнини. Евентрація пасма великого чепця. Для діагностики не потрібні додаткові дослідження. Екстрена лапаротомія з резекцією евентрірованной пасми сепця і ревізією черевної порожнини.
Завдання №6.
Хвора П., 18 років, надійшла в лікарню через 24 години після травми (впала на бордюрний камінь лівим боком при пробіжці на фізкультурі). Доставлялася в медпункт
інституту , але була відпущена з діагнозом Забій лівої реберної дуги. УЗД і рентгенографія

353 не виконувалися. Протягом доби турбували тупі болі в лівому підребер'ї. Близько 1 години тому з'явилися різкі болі в лівій половині живота, слабкість, запаморочення, утруднення в диханні при горизонтальному положенні. Загальний стан важкий, шкірні покриви бліді. А / Т 90/50 мм рт.ст. ЧСС 100 в 1 хв. Hb 78г / л. Ht 26%. Живіт напружений, болючий в лівих відділах, симптом Щоткіна-Блюмберга сумнівний. Діагноз? Які помилки допущені на догоспітальному періоді? Ваші лікувальні заходи?
Відповідь:
Тупа травма живота.
Двухмоментний розрив селезінки.
Внутрішньочеревна кровотеча. Хвора не була оглянута хірургом, не проведено ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. Екстрена лапаротомія.
Спленектомія.
ОСНОВНА ЛІТЕРАТУРА:
1. Гавриленко О.Ф., Степанова Л.А. Хвороби цивілізації. Сучасні проблеми. - К. КДЛУ,
1999 с. 17-25.
2. Гоголєв М.І. Основи медичних знань. – М.: Просвіта, 1991. – 112 с.Загальний догляд за дітьми. Калиновська Л.С., Гроховський В.Й., Жагліна А.Х., Єрмакова Е.В.,
Наконечний А.Й. -К.: Вища школа, 1993.
3.
Миценко М.І. Забезпечення життєдіяльності людини в навколишньому середовищі.
– Кіровоград, 1998. – 292 с
4.
Мойсак О.Д. Основи медичних знань і охорони здоров’я. Навчальний посібник. –
К.: Арістей, 2004. – 590 с
5.
Олешко Л.Д., Бачинський Ю.С., Соловей М.І. Медико-педагогічні аспекти розвитку мови та кореляції мовних дефектів (Методичні рекомендації). – КНЛУ, 1997.
6.
Олешко Л.Д., Городня А.І. Профілактика інфекційних захворювань в школах і дошкільних закладах. Методичні рекомендації. КНЛУ, 1992. 7.Петрик
О.І. Медична допомога при травмах -К., 1992 7.
Хабурзания А.К., Петров В.П., Лазарев Г.В., Китаев А.В. Общие вопросы хирургической тактики при огнестрельных ранениях толстой кишки //Ранения толстой кишки в мирное и военное время:Материалы конференции. Красногорск,2012.- С.74-77.
8.
Тявкин В.П., Григорьев С.Г., Афанасьев В.П. Хирургическая тактика при травматических повреждениях полых органов брюшной полости //Ошибки и осложнения при травме живота. Новосибирск, 2014 - С.27-28.
9.
Ревской А.К. Огнестрельные ранения живота и таза. М.: Медицина,2014. - 401 с.
10. Carey M.E. Analysis of wounds incurred by U.S. Army Seventh Corps personnel treated in
Corps hospitals during Operation Desert Storm, February 20 to March 10,1991 //J.Trauma.
2011.- V.40,№3.- P.165-169.
ДОДАТКОВА ЛІТЕРАТУРА
1. Бачинский Ю.С. Хирургия. Херсон, 2001.
2. Борисенко Н.Ф., Мовчанюк В.О., Меламент Л.Е., Рудь Г.В. Основные направления работы по формированию здорового образа жизни//Лікарська справа.-№5/6.- С.181.
3. Охорона здоров'я в Україні: проблеми та перспективи/Заг. ред. д-ра. мед. наук, проф. В.М.Пономаренка. - Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. -С.68. Охорона здоров'я в Україні: проблеми та перспективи. - С.72-73.
4. Старушенко Л.М. Анатомія і фізіологія людини. - К.: Вища школа, 1989 5. Указания по военно-полевой хирургии. М.,2000. - 415 с.
6. Савальджи 3., Эллис Г., ред. Клиническая анатомия для хирургов, выполняющих лапароскопические и торакоскопические операции /Под ред. 3. Савальджи, Г.
Эллис: Пер. с англ. М.:Медицина,2000 - 360 с.

354