Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

591
Хіміотерапія та променева терапія при онкозахворюваннях
Лікування антикоагулянтами або фібринолітичними препаратами показано при тромбозі вени.
Хірургічне лікування:
Серед радикальних операцій найбільш ефективною є радикальна декомпресія - видалення пухлинного утворення, що стискає вену. При гострому тромбозі показана тромбектомія. Паліативні операції не ліквідують причин венозної обструкції і спрямовані на поліпшення венозного відтоку в системі верхньої порожнистої вени методами декомпресії або шунтування.
6.10 Синдром нижньої порожнистої вени
Визначення
Синдром нижньої порожнистої вени – стан, що пов'язаний з порушенням кровообігу в басейні нижньої порожнистої вени, що насамперед пов`язано з її тромбозом.
Етіопатогенез
Причини характерного патологічного процесу так до кінця не з'ясовані, проте достовірно відомо, що патогенними факторами є підвищеня згортання крові, порушений хімічний склад крові, інфекційні ураження вен
і генетична схильність. Першими в групу ризику потрапили вагітні жінки при наявності багатоплідної вагітності. Крім вагітних жінок до групи ризику також потрапили пацієнти з ехінококозом, пухлинами очеревини і заочеревинного простору.
Клініка
Найбільш важкі форми цього синдрому спостерігаються при високих оклюзіях стовбура, коли закупорка нижньої порожнистої вени поєднується з непрохідністю печінкових вен і з розвитком хвороби Хіарі або нефротичного синдрому. При ураженні нижнього, інфраренального, сегменту нижньої порожнистої вени в поєднанні з ураженням глибокої венозної мережі кінцівок клінічна картина в основному складається із симптомів хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок, включаючи найбільш важку симптоматику як тромбозу глибоких вен гомілок, так і клубово-стегнового тромбозу.
Болі бувають розлитими, поширюються на нижню кінцівку, пахову ділянку, сідниці і черевну порожнину.
Набряк також виражений: у більшості хворих окружність стегна і гомілки збільшується на 8 - 10 см і більше. Набряк рівномірно захоплює всю нижню кінцівку аж до стопи, нерідко статеві органи, сідниці і передню черевну стінку (Oliver, 1957).
Підшкірні вени варикозно розширюються на гомілці, менше - на стегні, особливо сильно - над лобком і по переднебоковій поверхні черевної стінки, прямуючи вгору.
Діагностика
1. Основним диференціальним методом вважається флебографія.
2. Для уточнення діагнозу також рекомендується додатково виконати
УЗД з доплерографією, а також магнітно-резонансну флебографію.
Диференційна діагностика
Диференціюють з тромбозом глибоких вен гомілок, клубово-стегнового тромбозом. На відміну від цих видів локалізації первинного тромботичного афекту в глибоких венах гомілки або іліофеморальному сегменті закупорка нижньої порожнистої вени завжди обумовлює двобічне ураження нижніх кінцівок.
Лікувальна тактика
Консервативне:
Основними складовими консервативного лікування є застосування

592 тромболітиків
(фібринолізину, стрептази, стрептодекази, целіази, урокінази) та антикоагулянтів прямої і непрямої дії на фоні антибактеріальної й дезінтоксикаційної терапії.
Хірургічне:
Тромбектомія
7. Завдання для самоконтролю.
А. Завдання для самоконтролю (тестові завдання)
1.Через який час після призначення виявляють свою дію непрямі антикоагулянти?
A. Через 12 - 48 год.
B. Через 4 ч.
C. Через 72 ч.
D. Через 56 ч.
2. Методи контролю стану згортання і фібринолітичної системи крові:
A. Коагулограма, тромбоеластограма
B. Визначення швидкості локального кровотоку
C. Гемограма
D. Біохімічний аналіз крові
3. Які фази гемокоагуляції гальмує гепарин?
A. Тільки тромбопластин утворення
B. Tромбопластино-, тромбін-, фібриноутворення
C. Тільки утворення
D. Тільки фібріноутворення
4. До антикоагулянтів непрямої дії відносяться:
A. Препарати групи алкалоїдів
B. Фібрінолітічні препарати
C. Препарати групи 4-оксикумарину, феніліндонріана
D. Тромболітики.
5. До абсолютних протипоказань до призначення антикоагулянтів відносяться:
A. Кровотеча будь-якої локалізації, геморагічні діатези
B. Апластична анемія
C. Дихальна недостатність
D. Серцево-судинна недостатність
E. Недостатність мозкового кровообігу
6. До активаторів фібринолізу відносять
A. Фенілін, омефін
B. Гастроцепін, вентер
C. Нікотинова кислота, компламін
D. Вітаміни групи В
7. При передозуванні гепарину вводять:
A. 1% розчин протаміну сульфату
B. Цитітон, лобелін
C. Амітриптилін
D. 2,5% розчин аміназину
8. Препарати тромболітічної дії:

593
A. Корглікон, строфантин
B. Целанід, лантозід
C. Фібринолізин, целіаза, стрептокіназа
D. Реополіглюкін, поліглюкін
9. Маршова проба дозволяє визначити
A. Прохідність глибоких вен
B. Порушення функції остіального клапану великої підшкірної вени
C. Прохідність коммунікантних вен
D. Прохідність підшкірних вен
E. Ступінь ішемії сегмента, що досліджується
10. Синдром Педжета Шретера це –
A. Гострий тромбоз підключичної вени
B. Гострий мезентеріальнтий венозний тромбоз
C. Гострий тромбоз нижньої порожнистої вени
D. Мігруючий тромбофлебіт вен кінцівок
E. Гострий ілеофеморальний венозний тромбоз
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10
A
A
B
C
A
C
A
C
A
A
В. Ситуаційні задачі для самоконтролю
1.Хвора 36 років, впродовж 3-х днів відмічає помірні болі та невеликий набряк в ділянці правої гомілки. П’ять годин тому раптово з’явились болі в в/3 стегна і набряк всієї правої ноги з вираженим ціанозом. Об-но: при пальпації різка болючість в в/3 стегна та
інфільтрація вздовж судинного пучка. Ваш діагноз?
2.У хворої 60 р., яка страждає варикозним розширенням вен ніг, після незначної травми гомілки, через добу, з’явився біль і її набряк, підвищилась температура тіла до 37,50 С. По ходу великої підшкірної вени на гомілці спостерігається гіперемія шкіри і визначається ділянка болючого затвердіння у вигляді тяжа. Ваш діагноз?
3.Хвора 47 років, скаржиться на відчуття важкості, повноти в ногах, швидку втомлюваність при стоянні та ході, які проходять в горизонтальному положенні. Об-но: розширення поверхневих вен лівої гомілки та стегна з пігментацією і трофічними розладами шкіри. З якої функціональної проби потрібно починати обстеження хворої?
4. Хворій 28 років скаржиться на вузлувате розширення підшкірних вен на тилі правої стопи, внутрішній поверхні правої гомілки і стегна, відчуття важкості в правій гомілці наприкінці робочого дня. Об”єктивно: у вертикальному положенн і- виражене поширення підшкірних вен, які спорожнюються в горизонтальному положенні, а ще краще в підвищеному положенні правої ноги. Ваш вирогідний діагноз?
5. У пацієнта 46 років з варикозною хворобою нижньої кінцівки профузна кровотеча з варикозного вузла в нижній третині гомілки в області трофічної виразки. Якою має бути перша медична допомога?
6. Хвора, 47 років, 3 роки тому перенесла гострий тромбоз клубового сегмента. Зараз турбує біль, тяжкість, значний набряк правої нижньої кінцівки. При огляді виявлений

594 значний набряк стегна і гомілки, бура індурація шкіри в нижній третині ноги, варикозно розширені поверхневі вени на ногах. Ваша тактика хірургічного лікування?
7. Пацієнт 65 років хворіє 25 років варикозною хворобою підшкірних вен нижніх кінцівок.
Госпіталізована. При клінічному обстеженні виявлена трофічна виразка в області середньої третини великогомілкової кістки, з фібрином, без ознак інфікування. Який метод лікування доцільно застосовувати?
8. Хворий 35 років страждає на посттромбофлебітичний синдром лівої нижньої кінцівки.
Об`єктивно варикозне розширення підшкірної вени стегна, біль і набряк лівої гомілки.
При флебографії виявлена оклюзія стегнової вени. Ваша тактика хірургічного лікування?
9.Хвора, 53 років, поступила в стаціонар зі скаргами на сильний біль в правій гомілці розпираючого характеру. Набряк стопи та гомілки, судомні скорочення литкових м`язів, підвищення температури до 38,5
о
С. Хворіє протягом 3 днів. При огляді шкіра правої гомілки та стопи гіперемована, напружена, блискуча. Окружність правої гомілки більша лівої на 5 см. Рухи можливі, але дуже болючі. При пальпації кінцівки визначається болючість по ходу судинного пучка, особливо в підколінній ямці. Пульсація на артеріях стоп задовільна. Ваш діагноз?
10. Вагітна двійнею жінка 28 років, у ІІІ триместрі вагітності, поступила в стаціонар зі скаргами на виражений набряк обох нижніх кінцівок, розлиті болі, що поширюються на нижню кінцівку, пахову ділянку, сідниці і черевну порожнину. Об`єктивно: окружність стегна і гомілки збільшена на 8 - 10 см. Набряк рівномірно захоплює всю нижню кінцівку, статеві органи, сідниці. Підшкірні вени варикозно розширені на гомілці, менше - на стегні, особливо сильно - над лобком і по переднебоковій поверхні черевної стінки.
Ваш вірогідний діагноз?
№ задачі
Правильна відповідь
1
Гострий ілеофеморальний тромбоз зправа
2
Гострий тромбофлебіт
3
Троянова-Тренделенбурга
4
Варикозна хвороба, хронічна венозна недостатність в стадії субкомпенсації
5
Підняте положення кінцівки, асептична компресійна пов'язка
6
Операція Пальма
7
Сафенектомія
8
Операція Хюсні
9
Гострий тромбоз підколінної вени.
10
Синдром нижньої порожнистої вени
Література
6. Шидловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О.Шідловського, М.П.Захараша. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - С. 53-76.
7. Хирургические болезни /Под ред. М.И.Кузина. - М.: Медицина, 1995. - С. 491-506.
8. Хирургические манипуляции / Под ред. Б.О.Милькова, В.Н.Круцяка.- К.: Вища школа, 1985. - 207 с.
9. Неотложная хирургическая помощь в условиях сельской врачебной амбулатории /
Под ред. проф. Б.О.Милькова. - К.: Здоров’я, 1987. - 88-89.
10. Флебология: Руководство для врачей/ Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко
А.И. и др.: Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина, 2001. – С. 176-197.
11. Handbook of venous disorders. Editad by P. Gloviczki. Edward Arnold Ltd. 2009; 108.

595