Файл: Методичні вказівки до практичних занять з хірургії (модуль 8) За редакції проф. Б. Г. Безродного.pdf

586
Тромбоз клубово-стегнових вен. Дана патологiя зустрiчається в 10 % випадкiв тромбозiв нижнiх кiнцiвок. Проте при мiгруючому тромбофлебiтi вона може мати початком як тромбоз вен стегна i таза, так i розвиватися внаслiдок переходу процесу з великої пiдшкiрної вени на глибокi.
Можливе також поширення тромбування вверх iз вен гомiлки.
Для клiнiки гострого iлеофеморального тромбозу, насамперед, притаманним є бiль розпираючого характеру, набряк усiєї ноги. Останнiй буває бiльш вираженим у хворих внаслiдок поширення тромбозу з вiчка великої пiдшкiрної вени.
Діагностика
1. Анамнез i фiзикальнi методи обстеження.
2. Загальний i бiохiмiчний аналiз кровi.
3. Дослiдження згортальної системи кровi.
4. Флебографiя.
5. Сонографiя i доплерографiя.
6. Оглядова рентгенографiя органiв грудної клiтки й черевної порожнини.
7. Комп'ютерна томографiя.
Диференційна діагностика
1. Гострий тромбофлебіт пібшкірних вен
2. Індуративною і вузлуватою еритемою.
3. Хворобою Вебера-Крістіана.
4. Лімфангоітом.
5. Запальними процесами в підшкірній жировій клітковині.
6. Вузликовий періартеріїт
7. Мігруючий тромбангін (хвороба Бюргера).
8. Гострий артеріальний тромбоз і емболія.
9. Лімфангіїт і вогнищевий целюліт
10. Облітеруючий ендартеріїт
Лікування
Консервативне:
Основними складовими консервативного лікування є застосування тромболітиків
(фібринолізину, стрептази, стрептодекази, целіази, урокінази) та антикоагулянтів прямої і непрямої дії на фоні антибактеріальної й дезінтоксикаційної терапії. У гострий період обов’язковим є ліжковий режим.
Хірургічне:
1.Тромбектомія пряма або непряма
2. Тромбектомія в поєднанні з перев’язкою вен.
3. Тромбектомія в поєднанні із фасціотомією, коли розвивається венозна гангрена.
4. Тромбектомія з попереднім встановленням кавафільтра.
6.7. Постромбофлебітичний синдром (ПТФС)
Визначення
ПТФС - симптомокомплекс, який розвивається в результаті перенесеного тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. Він являє собою типовий різновид хронічної венозної недостатності і проявляється вторинним варикозним розширенням вен, стійкими набряками, трофічними змінами шкіри та підшкірної клітковини.
Етіопатогенез
Згідно зі статистичними дослідженнями, на дану патологію страждає 1,5 –
5% населення. Проява ПТФС залежить від долі тромбу, який сформувався у просвіті судини. Найчастіше буває часткова і повна реканалізація з втратою клапанного апарату, іноді облітерація судини. Процес організації тромбу починається з 2 – 3 тижня від початку захворювання, яке завершується його реканалізацією протягом 5-7 років. У результаті

587 запальних явищ вена перетворюється на ригідну склерозовану трубу із зруйнованими клапанами. Навколо неї формується фіброз, який стискає вену. Всі ці зміни призводять до грубого порушення гемодинаміки
(рефлюкс крові, венозна гіпертензія), в результаті чого з'являється рефлюкс крові по перфорантним венам з глибоких вен до поверхневих. Високий тиск і стаз крові у венах гомілки призводять до порушення лімфовенозної циркуляції, підвищеної проникності капілярів, набряку тканин, склерозу шкіри та підшкірної клітковини (ліподерматосклероз), некрозу шкіри і формуванню трофічних виразок венозної етіології.
Класифікація
Класифікація (О.О. Шалімов, І.І. Сухарєв).
За формою виділяють склеротичний, варикозний, набряково-больовий, виразковий;
За стадіями розвитку – І, ІІ, ІІІ ст.
За локалізацією – нижню порожнисту вену, клубові вени, яремні вени, підколінну вену, гомілкові вени.
Ураження можуть бути: ізольовані, комбіновані, поширені.
За характером ураження вен – оклюзію, часткову реканалізацію, повну реканалізацію.
За ступенем венозної недостатності – компенсацію, субкомпенсацію, декомпенсацію.
Клініка
Хворих турбують тяжкість, розпирання і біль в ураженій кінцівці з локалізацією переважно в ділянці дистальних відділів гомілки, набряки, пігментація шкіри, екзема, трофічні виразки, свербіння шкіри, варикозне розширення поверхневих вен.
При огляді в більшості хворих з ПТФС кінцівка збільшена в розмірах за рахунок набряку і лімфостазу. Виявляють різного роду варикозне розширення поверхневих вен. Варикоз поширюється на поверхневі вени гомілки, стегна, лобка, зовнішніх статевих органів.
Пігментація може бути у вигляді плям або дифузною. Пігментована шкіра атрофічна, без волосяного покриву. Трофічні виразки, як правило, глибокі й широкі, іноді циркулярні.
При пальпації ураженої кінцівки виявляють біль по ходу глибоких венозних стовбурів. Ділянки індуративно зміненої шкіри (склероз,
індуративний целюліт) і підшкірної клітковини нерухомі щодо до прилеглих тканин, щільні, болючі при пальпації. Варикозно розширені вени напружені, особливо в ділянці неспроможних перфорантів, помірно болючі, погано спадаються.
Завжди є доцільним посегментарне і порівняльне із здоровою кінцівкою вимірювання об'єму ураженої кінцівки. Ступінь збільшення кінцівки в об'ємі залежить від тяжкості гемодинамічних порушень, а поширеність набряку вказує на локалізацію посттромботичних змін у магістральних венах.
Посттромботичне ураження нижнього сегмента проходить відносно сприятливо. Стадія компенсації триває досить довго: впродовж 3-5 років після перенесеного гострого тромбозу. Поява стійкого збільшення гомілки в обсязі або значного розширення поверхневих вен, яке супроводжується відповідними суб'єктивними розладами, свідчить про стадію декомпенсації.
При посттромботичному ураженні середнього (клубово-стегнового) сегменту стадія компенсації коротка, в багатьох хворих навіть відсутня.
Стадія декомпенсації кровообігу наступає через кілька місяців або відразу після затихання явищ гострого ілеофеморальном венозного тромбозу.

588
Протягом наступних 2-3 років розвиваються трофічні розлади, які мають дифузний характер і в більшості хворих ускладнюються трофічними виразками.
При постромбофлебітичному синдромі верхнього (нижня порожниста вена) сегменту відразу виникають ознаки декомпенсації венозного відтоку, на тлі якої дуже швидко розвиваються важкі розлади кровообігу дистальних відділів обох нижніх кінцівок.
Діагностика
1. Флебографія
2. Лімфографія
3. Радіоіндикація.
4. Ультразвукова флоуметрия
5.Оклюзійна плетизмографія
Диференці-альна діагностика
Ряд захворювань, при яких спостерігається варикозне розширення вен і набряк кінцівки, подібні клінічним проявам посттромбофлебітичного синдрому. До них відносяться: варикозна хвороба поверхневих вен, вроджені захворювання судин нижніх кінцівок і лімфостаз.
Особливе значення в диференціальному діагнозі варикозної хвороби і посттромбофлебітичного синдрому мають анамнестичні дані. Наявність у хворого в анамнезі симптомів гострого тромбозу магістральних вен з подальшою появою розширення поверхневих вен свідчить на користь посттромбофлебітичного синдрому. При варикозній хворобі спочатку розвивається розширення поверхневих вен і тільки потім виникає набряк кінцівки.
Лікувальна тактика
Лікувальна тактика визначається стадією процесу.
При посттромбофлебітичному синдромі під час стадії компенсації застосовують консервативне лікування, стадії декомпенсації - хірургічне лікування. При наявності вагомих протипоказань до операції приєднується комплексне консервативне лікування з накладенням компресійної цинкжелатинової пов'язки Уна.
Консервативне лікування:
1.Анальгетики.
2.Венопротектори (троксевазин, венорутон, ескузан, глівенол).
3.Дезагреганти.
4.Препарати ензимів (трипсин, хімотрипсин, вобензим).
5.Десенсибілізуючі засоби.
6.Сечогінні засоби в поєднанні з препаратами калію.
7.Лімфотропні препарати.
8.Протизапальні препарати (нестероїдні протизапальні препарати).
9.Місцеве лікування трофічних порушень (залежно від тяжкості та фази ходу некротично-виразкових процесів).
Хірургічне лікування.
Хірургічні втручання визначаються стадією тромбозу. Їх поділяють на операції щодо усунення патологічного рефлюксу крові, корекції односторонніх порушень відтоку крові по стегнових і тазових венах і реконструктивні операції на венах гомілки і стегна.
До операцій для усунення патологічного рефлюксу крові застосовують: а) видалення поверхневих вен і епіфасціальну або субфасціальну перев'язку комунікантних вен; б) резекцію глибоких вен; в) створення штучних внутрішніх і позасудинних клапанів.
Для корекції односторонніх порушень відтоку крові по тазових та стегнових вен виконують перехресне аутовенозне шунтування (операція
Пальма-Д'Есперона) подвійне перехресне аутовенозне шунтування або

589 обхідні шунтування стегнової вени (Операція Уорена-Тайра).
Реконструктивні операції спрямовані на створення штучних клапанів.
Хірургічне лікування хворих з посттромбофлебітичним синдромом слід проводити не раніше ніж через 3 місяці після ліквідації трофічних порушень і загоєння трофічних виразок.
6.8 .Лімфостаз
Визначення
Лімфостаз (лімфедема) - вроджене або набуте захворювання лімфатичної системи, пов'язане з порушенням відтоку лімфи від лімфатичних капілярів
і периферичних лімфатичних судин кінцівок та інших органів до основних лімфатичних колекторів. Це є набряк тканин, обумовлений порушенням відтоку лімфатичної рідини, що призводить до збільшення розмірів ураженого органу.
Етіопатогенез
Порушення лімфообігу із затримкою лімфи в тканинах зустрічається при серцевій недостатності, патології нирок, гіпопротеїнемії, коли лімфатичні магістралі не справляються з відтоком лімфи.
Лімфостаз може бути наслідком хронічної венозної недостатності при декомпенсованих формах варикозної хвороби, посттромбофлебітичному синдромі, артеріовенозних норицях. Причинами лімфостазу можуть слугувати вроджені вади лімфатичної системи, непрохідність лімфатичних судин при їх пошкодженнях (механічних та операційних травмах, опіках), здавленні пухлинами або запальними інфільтратами, що перешкоджають відтоку лімфи. Розширена мастектомія, виконувана з приводу раку молочної залози, ускладнюється розвитком лімфедеми верхньої кінцівки в
10-40% спостережень. Провокувати лімфостаз також може рак простати, видалення пахово-стегнових лімфовузлів, променева терапія зон регіонарного лімфовідтоку.
У деяких випадках порушення лімфообігу з розвитком лімфостазу спостерігається при рецидивуючих стрептококових лімфангітах (при флегмоні, бешисі), паразитарних інфекціях. У країнах з тропічним кліматом зустрічається лімфатичний філяріоз.
Клініка
При лімфостазі характерні повільний розвиток вираженого набряку кінцівки; відсутність в анамнезі даних про гострий тромбоз магістральних вен. При порушенні лімфовідтоку завжди виражений набряк тильної поверхні ступні й пальців, у пізні стадії розвиваються дифузне потовщення шкіри і гіперкератоз, а атрофії та пігментації шкіри, властивих для посттромбофлебітичного синдрому, немає.
Діагностика
1. Лімфографія.
2. Лімфосцинтиграфія
3. Флебографія
4. УЗД вен кінцівок
Диференційна діагностика
Лімфостаз диференціюють від тромбозу глибоких вен
і посттромбофлебітичного синдрому, при яких лімфедема одностороння, набряк м'який, визначається наявність гіперпігментації, варикозної екземи та варикозно розширених вен. Для виключення венозної патології проводиться УЗД вен кінцівок.
Лікувальна тактика
Консервативне лікування:
1.Анальгетики.
2.Венопротектори (троксовазин, венорутон, ескузан, глівенол).
3.Дезагреганти.
4.Ензимні препарати (трипсин, хімотрипсин, вобензим).

590 5.Десенсебілізувальні препарати.
6.Сечогінні засоби в поєднанні з препаратами калію.
7.Лімфотропні препарати.
8.Протизапальні запальні (нестероїдні протизапальні препарати).
Хірургічне лікування. При лімфостазі вдаються до мікрохірургічного створення лімфовенозних анастомозів, ліпосакції
і дерматофасціоліпектоміі.
У разі первинної лімфедеми показана пересадка повноцінного тканинного лімфоїдного комплексу. При вираженій слоновості, що виключає можливість проведення радикальних операцій, проводиться тунелювання уражених ділянок для відведення лімфи в здорові тканини, резекційні втручання.
6.9 Синдром верхньої порожнистої вени
Визначення
Синдром верхньої порожнистої вени (СВПВ) - стан, пов'язаний з порушенням кровообігу в басейні верхньої порожнистої вени, який ускладнює перебіг багатьох захворювань, пов'язаних з ураженням середостіння або самої вени.
Етіопатогенез
В основі розвитку СВПВ лежать три основні патологічниі процеси:
1. здавлення вени ззовні,
2. проростання стінки вени злоякісною пухлиною,
3. тромбоз верхньої порожнистої вени.
Клініка
Синдром верхньої порожнистої вени проявляється класичної тріадою ознак: набряком, ціанозом і розширенням поверхневих вен обличчя, шиї, верхньої половини тулуба і верхніх кінцівок.
Клінічний перебіг СВПВ може бути гострим або повільно прогресуючим.
Скарги хворого вкрай різноманітні: головний біль, нудота, запаморочення, зміна зовнішності, осиплість голосу, кашель, дисфагія, болі в грудній клітці, утруднене дихання, задишка, сонливість, непритомність, судоми.
При фізикальному обстеженні виявляються: розширення, набухання вен шиї, грудної стінки і верхніх кінцівок, набряк обличчя, шиї або верхнього плечового пояса, ціаноз або повнокров'я обличчя, тахіпное.
Діагностика
1. Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити патологічний процес в середостінні, ступінь його поширення.
2. При СВПВ доцільно проведення комп'ютерної томографії з контрастуванням, яка дозволяє уточнити контури пухлинного процесу, ступінь ураження лімфатичних вузлів середостіння.
3. У деяких клінічних ситуаціях корисно доплерівське ультразвукове дослідження сонних або надключичних вен з метою диференціальної діагностики між тромбозом і обструкцією ззовні.
4. Флебографія.
Диференційна діагностика
Проводять диференційний діагноз захворювань органів грудної порожнини, що викликали непрохідність верхньої порожнистої вени, тромбозом. Подібний синдром розвивається і при артеріовенозній нориці між верхньою порожнистою веною і висхідною аортою. У ряді випадків необхідно виключати венозний застій при правошлуночковій недостатності.
Лікувальна тактика
Консервативне лікування:
Спокій, піднесене положення, киснетерапія, іноді можуть знадобитися трахеостомія, інтубація, введення протисудомних засобів. Показано застосування діуретиків і кортикостероїдів.