Файл: Основные структурные подразделения хирургического отделения Основные структурные подразделения хирургического отделения.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 28.03.2024
Просмотров: 162
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
, а поздний - анаболической.
Особенности раннего послеоперационного периода
Ранний послеоперационный период может быть неосложнённым и осложнённым.
Неосложнённый послеоперационный период
При неосложнённом послеоперационном периоде в организме происходит ряд изменений в функционировании основных органов и си-
стем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологический стресс, наркоз, боли в области операционной раны, наличие некрозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное положение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания.
При нормальном, неосложнённом течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся 2-3 дня. При этом отмечают лихорадку до 37,0-37,5 ?С. Наблюдают торможение процессов в ЦНС. Изменяется состав периферической крови: умеренные лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопения, повышается вязкость крови.
Основные задачи при неосложнённом послеоперационном периоде: коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем; проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.
Интенсивная терапия при неосложнённом послеоперационном периоде заключается в следующем:
• борьба с болью;
• восстановление функций сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции;
• предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;
• коррекция водно-электролитного баланса;
• дезинтоксикационная терапия;
• сбалансированное питание;
• контроль функций выделительной системы.
Подробно остановимся на способах борьбы с болью, так как другие мероприятия - удел анестезиологов-реаниматологов.
Для уменьшения болевого синдрома применяют как весьма простые, так и достаточно сложные процедуры.
Придание правильного положения в постели
Необходимо максимально расслабить мышцы в области операционной раны. После операций на органах брюшной и грудной полос- тей для этого используют полусидячее положение Фовлера: приподнятый на 50 см головной конец кровати, согнутые в тазобедренном и коленном суставах нижние конечности (угол около 120?).
Ношение бандажа
Ношение бандажа значительно уменьшает боли в ране, особенно при движении и кашле.
Применение наркотических анальгетиков
Необходимо в первые 2-3 сут после обширных полостных операций. Используют тримеперидин, морфин + наркотин + папаверин + кодеин + тебаин, морфин.
Применение ненаркотических анальгетиков
Необходимо в первые 2-3 сут после небольших операций и начиная с 3-х сут после травматичных вмешательств. Используют инъекции метамизола натрия. Возможно применение таблетированных препаратов.
Применение седативных средств
Позволяет повысить порог болевой чувствительности. Используют диазепам и др.
Перидуральная анестезия
Важный метод обезболивания в раннем послеоперационном периоде при операциях на органах брюшной полости, так как, кроме способа снятия боли, служит мощным средством профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.
Осложнённый послеоперационный период
Осложнения, способные возникнуть в раннем послеоперационном периоде, разделяют по органам и системам, в которых они возникают. Часто осложнения обусловлены наличием у больного сопутствующей патологии. На схеме (рис. 9-7) представлены наиболее частые из осложнений раннего послеоперационного периода.
Развитию осложнений способствуют три основных фактора:
• наличие послеоперационной раны;
• вынужденное положение;
• влияние операционной травмы и наркоза.
Основные осложнения раннего послеоперационного периода
Наиболее частыми и опасными осложнениями в раннем послеоперационном периоде бывают осложнения со стороны раны, сердеч- но-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем, а также развитие пролежней.
Рис. 9-7. Осложнения раннего послеоперационного периода (по органам и системам)
Начало формы
Конец формы
Кровотечение и гемостаз (клиника и диагностика)
Кровотечение(haemorrhagia) - истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.
При этом выделяют три понятия - собственно кровотечение, кровоизлияние и гематома.
О кровотечении говорят, когда кровь активно поступает из сосуда (сосудов) во внешнюю среду, полый орган, полости организма. В тех случаях, когда кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает, имбибирует окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии. Объём его обычно небольшой, скорость поступления крови падает. Если излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью, говорят о гематоме. Последующее развитие гематомы может привести к рассасыванию, нагноению или организации. В том случае, если гематома сообщается с просветом повреждённой артерии, говорят о пульсирующей гематоме. Клинически это проявляется определением пульсации гематомы при пальпации и наличием систолического шума при аускультации.
Классификация кровотечений
Существуют различные классификации кровотечений.
Анатомическая классификация
Все кровотечения различают по типу повреждённого сосуда и делят на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные.
• Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струёй, ярко-алого цвета. Скорость кровопотери довольно высока. Объём кровопотери зависит от калибра сосуда и характера повреждения (боковое, полное и др.).
• Венозное кровотечение. Постоянное истечение крови вишнёво- го цвета. Скорость кровопотери ниже, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре повреждённой вены может быть весьма существенной. Лишь при расположении повреждённой вены рядом с крупной артерией возможна пульсация струи вследствие передаточной пульсации. При кровотечении из вен шеи нужно помнить об опасности воздушной эмболии.
• Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обусловленное повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При этом, как правило, вся раневая поверхность после просушивания вновь покрывается кровью. Такое кровотечение обычно бывает менее массивным, чем при повреждении более крупных сосудов.
• Паренхиматозное кровотечениевозникает вследствие повреждения паренхиматозных органов: печени, селезёнки, почек, лёгких. По сути, является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов.
По механизму возникновения
В зависимости от причины возникновения различают три вида кровотечения:
• Haemorrhagia per rhexin - кровотечение при механическом повреж- дёнии (разрыве) стенки сосуда - наиболее частый вид кровотечения.
• Haemorrhagia per diabrosin - кровотечение при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологического процесса. Такие кровотечения бывают при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните и др.
• Haemorrhagia per diapedesin - кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне. Повы-
шение проницаемости сосудистой стенки возникает при таких заболеваниях, как авитаминоз С, геморрагический васкулит, хроническая почечная недостаточность, скарлатина, сепсис и др.
Определённую роль в развитии кровотечения играет состояние свёртывающей системы крови. Нарушение тромбообразования само по себе не приводит к кровотечению, но значительно усложняет ситуацию. При повреждении мелкой вены срабатывает система спонтанного гемостаза, если же состояние свёртывающей системы нарушено, то любая, даже самая незначительная травма может привести к смертельному кровотечению. Известное заболевание с нарушением процесса свёртывания крови - гемофилия.
По отношению к внешней среде
По этому признаку все кровотечения делят на два основных вида: наружное и внутреннее.
В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу
, во внешнюю среду, говорят о наружном кровотечении. Такие кровотечения очевидны, их быстро диагностируют. К наружным также относят кровотечение по дренажу из послеоперационной раны.
Внутренним называют кровотечение, при котором кровь поступает в просвет полых органов, ткани или внутренние полости организма. Различают явные и скрытые внутренние кровотечения. Внутренними явными называют те кровотечения, при которых кровь, даже в изменённом виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи, и диагноз поэтому можно поставить без сложного обследования и выявления специальных симптомов. Так, например, при кровотечении из язвы желудка кровь поступает в его просвет, а при дос- таточном её накоплении возникает рвота. Кровь в желудке при контакте с соляной кислотой меняет свой цвет и консистенцию - возникает так называемая рвота по типу «кофейной гущи». Если же кровотечение не массивное или язва расположена в двенадцатиперстной кишке, кровь проходит естественный для кишечного содержи- мого путь и выходит через задний проход в виде кала чёрного цвета (melena). К внутренним явным кровотечениям относят также кровотечение из желчевыводящей системы - haemobilia, из почек и мочевыводящих путей - haematuria.
При скрытых внутренних кровотечениях кровь поступает в различные полости и потому не видна. Истечение крови в брюшную полость называют haemoperitoneum, в грудную - haemothorax, в по-
лость перикарда - haemopericardium, в полость сустава - haemartrosis. При кровотечениях в серозные полости фибрин плазмы оседает на серозном покрове, излившаяся кровь становится дефибринированной и обычно не сворачивается.
Диагностика скрытых кровотечений затруднительна. При этом определяют местные и общие симптомы, используют специальные методы диагностики.
По времени возникновения
По времени возникновения кровотечения могут быть первичными и вторичными.
Возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.
Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4-5 сут после повреждения) и поздними (более 4-5 сут после повреждения).
Особенности раннего послеоперационного периода
Ранний послеоперационный период может быть неосложнённым и осложнённым.
Неосложнённый послеоперационный период
При неосложнённом послеоперационном периоде в организме происходит ряд изменений в функционировании основных органов и си-
стем. Это связано с воздействием таких факторов, как психологический стресс, наркоз, боли в области операционной раны, наличие некрозов и травмированных тканей в зоне операции, вынужденное положение пациента, переохлаждение, нарушение характера питания.
При нормальном, неосложнённом течении послеоперационного периода реактивные изменения, возникающие в организме, обычно выражены умеренно и длятся 2-3 дня. При этом отмечают лихорадку до 37,0-37,5 ?С. Наблюдают торможение процессов в ЦНС. Изменяется состав периферической крови: умеренные лейкоцитоз, анемия и тромбоцитопения, повышается вязкость крови.
Основные задачи при неосложнённом послеоперационном периоде: коррекция изменений в организме, контроль функционального состояния основных органов и систем; проведение мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений.
Интенсивная терапия при неосложнённом послеоперационном периоде заключается в следующем:
• борьба с болью;
• восстановление функций сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции;
• предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;
• коррекция водно-электролитного баланса;
• дезинтоксикационная терапия;
• сбалансированное питание;
• контроль функций выделительной системы.
Подробно остановимся на способах борьбы с болью, так как другие мероприятия - удел анестезиологов-реаниматологов.
| |
Для уменьшения болевого синдрома применяют как весьма простые, так и достаточно сложные процедуры.
Придание правильного положения в постели
Необходимо максимально расслабить мышцы в области операционной раны. После операций на органах брюшной и грудной полос- тей для этого используют полусидячее положение Фовлера: приподнятый на 50 см головной конец кровати, согнутые в тазобедренном и коленном суставах нижние конечности (угол около 120?).
Ношение бандажа
Ношение бандажа значительно уменьшает боли в ране, особенно при движении и кашле.
Применение наркотических анальгетиков
Необходимо в первые 2-3 сут после обширных полостных операций. Используют тримеперидин, морфин + наркотин + папаверин + кодеин + тебаин, морфин.
Применение ненаркотических анальгетиков
Необходимо в первые 2-3 сут после небольших операций и начиная с 3-х сут после травматичных вмешательств. Используют инъекции метамизола натрия. Возможно применение таблетированных препаратов.
Применение седативных средств
Позволяет повысить порог болевой чувствительности. Используют диазепам и др.
Перидуральная анестезия
Важный метод обезболивания в раннем послеоперационном периоде при операциях на органах брюшной полости, так как, кроме способа снятия боли, служит мощным средством профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.
Осложнённый послеоперационный период
Осложнения, способные возникнуть в раннем послеоперационном периоде, разделяют по органам и системам, в которых они возникают. Часто осложнения обусловлены наличием у больного сопутствующей патологии. На схеме (рис. 9-7) представлены наиболее частые из осложнений раннего послеоперационного периода.
Развитию осложнений способствуют три основных фактора:
• наличие послеоперационной раны;
| |
• вынужденное положение;
• влияние операционной травмы и наркоза.
Основные осложнения раннего послеоперационного периода
Наиболее частыми и опасными осложнениями в раннем послеоперационном периоде бывают осложнения со стороны раны, сердеч- но-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем, а также развитие пролежней.
Рис. 9-7. Осложнения раннего послеоперационного периода (по органам и системам)
Начало формы
Конец формы
Кровотечение и гемостаз (клиника и диагностика)
Кровотечение: определение, классификация
Кровотечение(haemorrhagia) - истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.
При этом выделяют три понятия - собственно кровотечение, кровоизлияние и гематома.
О кровотечении говорят, когда кровь активно поступает из сосуда (сосудов) во внешнюю среду, полый орган, полости организма. В тех случаях, когда кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает, имбибирует окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии. Объём его обычно небольшой, скорость поступления крови падает. Если излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью, говорят о гематоме. Последующее развитие гематомы может привести к рассасыванию, нагноению или организации. В том случае, если гематома сообщается с просветом повреждённой артерии, говорят о пульсирующей гематоме. Клинически это проявляется определением пульсации гематомы при пальпации и наличием систолического шума при аускультации.
Классификация кровотечений
Существуют различные классификации кровотечений.
Анатомическая классификация
Все кровотечения различают по типу повреждённого сосуда и делят на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные.
• Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струёй, ярко-алого цвета. Скорость кровопотери довольно высока. Объём кровопотери зависит от калибра сосуда и характера повреждения (боковое, полное и др.).
• Венозное кровотечение. Постоянное истечение крови вишнёво- го цвета. Скорость кровопотери ниже, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре повреждённой вены может быть весьма существенной. Лишь при расположении повреждённой вены рядом с крупной артерией возможна пульсация струи вследствие передаточной пульсации. При кровотечении из вен шеи нужно помнить об опасности воздушной эмболии.
• Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обусловленное повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При этом, как правило, вся раневая поверхность после просушивания вновь покрывается кровью. Такое кровотечение обычно бывает менее массивным, чем при повреждении более крупных сосудов.
• Паренхиматозное кровотечениевозникает вследствие повреждения паренхиматозных органов: печени, селезёнки, почек, лёгких. По сути, является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов.
По механизму возникновения
В зависимости от причины возникновения различают три вида кровотечения:
• Haemorrhagia per rhexin - кровотечение при механическом повреж- дёнии (разрыве) стенки сосуда - наиболее частый вид кровотечения.
• Haemorrhagia per diabrosin - кровотечение при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологического процесса. Такие кровотечения бывают при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните и др.
| |
• Haemorrhagia per diapedesin - кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне. Повы-
шение проницаемости сосудистой стенки возникает при таких заболеваниях, как авитаминоз С, геморрагический васкулит, хроническая почечная недостаточность, скарлатина, сепсис и др.
Определённую роль в развитии кровотечения играет состояние свёртывающей системы крови. Нарушение тромбообразования само по себе не приводит к кровотечению, но значительно усложняет ситуацию. При повреждении мелкой вены срабатывает система спонтанного гемостаза, если же состояние свёртывающей системы нарушено, то любая, даже самая незначительная травма может привести к смертельному кровотечению. Известное заболевание с нарушением процесса свёртывания крови - гемофилия.
По отношению к внешней среде
По этому признаку все кровотечения делят на два основных вида: наружное и внутреннее.
В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу
, во внешнюю среду, говорят о наружном кровотечении. Такие кровотечения очевидны, их быстро диагностируют. К наружным также относят кровотечение по дренажу из послеоперационной раны.
Внутренним называют кровотечение, при котором кровь поступает в просвет полых органов, ткани или внутренние полости организма. Различают явные и скрытые внутренние кровотечения. Внутренними явными называют те кровотечения, при которых кровь, даже в изменённом виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи, и диагноз поэтому можно поставить без сложного обследования и выявления специальных симптомов. Так, например, при кровотечении из язвы желудка кровь поступает в его просвет, а при дос- таточном её накоплении возникает рвота. Кровь в желудке при контакте с соляной кислотой меняет свой цвет и консистенцию - возникает так называемая рвота по типу «кофейной гущи». Если же кровотечение не массивное или язва расположена в двенадцатиперстной кишке, кровь проходит естественный для кишечного содержи- мого путь и выходит через задний проход в виде кала чёрного цвета (melena). К внутренним явным кровотечениям относят также кровотечение из желчевыводящей системы - haemobilia, из почек и мочевыводящих путей - haematuria.
| |
При скрытых внутренних кровотечениях кровь поступает в различные полости и потому не видна. Истечение крови в брюшную полость называют haemoperitoneum, в грудную - haemothorax, в по-
лость перикарда - haemopericardium, в полость сустава - haemartrosis. При кровотечениях в серозные полости фибрин плазмы оседает на серозном покрове, излившаяся кровь становится дефибринированной и обычно не сворачивается.
Диагностика скрытых кровотечений затруднительна. При этом определяют местные и общие симптомы, используют специальные методы диагностики.
По времени возникновения
По времени возникновения кровотечения могут быть первичными и вторичными.
Возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.
Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4-5 сут после повреждения) и поздними (более 4-5 сут после повреждения).