Файл: Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale).pdf

носят комбинированный характер.
Хирургические вмешательства при рецидивах и после нерадикальных операций имеют свои особенности. При рецидивах опухолевое поражение, как правило, бывает более распространенным, чем при первичной опухоли. Кроме того, значительные трудности при операции обусловлены выраженными рубцовыми изменениями в окружающих тканях. Это касается и операций, выполняемых после нерадикальных оперативных вмешательств. К нерадикальным операциям относятся оперативные вмешательства типа энуклеация, энуклеация - резекция, интракапсулярная резекция доли щитовидной железы. Если у больного после недавно проведенного оперативного вмешательства имеется уплотнение в области операционного рубца или увеличенные лимфатические узлы в области шеи необходимо проводить радиоизотопное исследование, УЗИ и тонкоигольную пункционную биопсию. В случае подтверждения продолженного роста или рецидива при отсутствии отдаленных метастазов, больной подлежит проведению повторной операции.
Особенностью оперативного вмешательства при рецидивах рака щитовидной железы и после экономных операций является необходимость обязательного включения в блок удаляемых тканей передних длинных мышц шеи и осуществления, так __________называемую, переднюю шейную лимфодиссекцию - удаление паратрахеальной, претрахеальной клетчатки с находящимися в ней лимфатическими узлами. Данная тактика обусловлена тем, что при повторных операциях вероятность реализации регионарных метастазов в этой зоне увеличивается.

способе кожу и подкожную клетчатку оттягивают проксимально. Одномоментный способ, когда мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости, называется гильотинным (анаэробная инфекция). Двух- и трехмоментные методы проводятся в следующем порядке: рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция рассекаются поверхностно расположенные мышцы рассекаются глубоко расположенные мышцы
Этот метод скрывает распил кости в глубине мягких тканей.Лоскутные способы классифицируются на фасциопластические, миопластические, костнопластические. Лоскут, которым прикрывается культя, должен быть равен по длине 1/3, а по ширине - полному диаметру конечности на уровне ампутации.
Классификация по способу обработки костной культи: периостальный (субпериостальный) способ - надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают проксимально для прикрытия спила апериостальный способ - удаляют надкостницу в виде пояска в 3-5 мм.
После отпиливания кости проводят усечения нервов следующими способами: перевязка конца нервного ствола с раздавливанием или с загнутым концом введение в культю нерва спирта или склерозирующего вещества высокое отсечение нерва с целью выведения за пределы рубцующихся тканей.
Слишком высокое усечение приводит к атрофии мышц, контрактурам и т.д.; низкое - к втягиванию нерва в рубец. Крупные сосуды перевязываются с прошиванием, артерии отдельно от вен.
Некоторые сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.
2. Виды ампутаций Ампутация предплечья. Разрез циркулярный, дистальнее уровня распила.
Кожно-фасциальный лоскут отворачивают в виде манжетки. Заводят ампутационный нож между костями и мышцами, согнув кисть, поворачивают его перпендикулярно. Разогнув кисть, рассекают сухожилия и мышцы сгибателей. Также рассекают сухожилия и мышцы на тыле предплечья.
Рассекают и распатором сдвигают надкостницу лучевой и локтевой кости. Ткани межкостного промежутка оттягивают проксимально. Кости распиливают дистальнее рассеченной надкостницы. Ампутация плеча. Кожно-фасциальным разрезом выкраиваются передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований разрезают мышцы. Мышцы подтягивают ретрактором; надкостницу рассекают и отделяют распатором на 3мм. выше линии распила.
Ампутация стопы по Шарпу.Разрез через все мягкие ткани стопы на 2см. дистальнее оснований плюсневых костей; подошвенный лоскут выкраивают и отделяют от костей так, чтобы закрыть распил костей плюсны. Надкостницу плюсневых костей отпрепаровывают в дистальном направлении и перепиливают плюсневые кости строго в поперечном направлении. Края спилов сглаживают кусачками.
Ампутация голени. Выкраивают два лоскута: передний - 2/3 диаметра голени, задний - 1/3 диаметра или половину длины переднего лоскута. У основания отвернутых лоскутов рассекают мышцы, межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к берцовым костям. Распил большеберцовой кости начинают с косого запила, а затем переходят в поперечный на расстоянии 3-
4мм. от рассеченной надкостницы. Малоберцовую кость перепиливают выше по сравнению с большеберцовой на 0,5см.
Ампутация бедра. Выкраивают передний (длиной 2/3 диаметра) и задний (длиной 1/3 диаметра) кожно-фасцильные лоскуты. На 3-4см. дистальнее основания этих лоскутов рассекают в одной плоскости мышцы бедра и оттягивают их ретрактором. Сдвигают книзу надкостницу и на 0,5см. от ее края перепиливают кость. Участок кости в области шероховатой линии сбивают долотом.
3. Экзартикуляция Экзартикуляция - это ампутация на уровне сустава. При экзартикуляции
фаланги разрез на тыле - по проекции межфалангового сустава. Зайдя в полость сустава, рассекают боковые связки. На ладонной поверхности создают лоскут, равный по длине диаметру пальца.
Вычленение пальцев. Разрез на тыле ведут по пястно-фаланговому суставу; по ладонной стороне - на уровне ладонно-пальцевой складки. Рассекают сухожилия разгибателей. Вскрывают сустав и разрезают боковые связки, пересекают сухожилия сгибателей. Сухожилия сшивают над головкой пястной кости. Лоскутный шов должен находиться на нерабочей поверхности.

3)
Лапаротомия. Вид, этапы и техника операций, анатомическое
обоснование, требования к лапаротомным разрезам, сравнительная
оценка. Лапароскопия.
Операция вскрытия полости живота называется лапаротомией. При этом кроме всех слоев стенки живота обязательно вскрывается париетальный листок брюшины. Бывают продольные, поперечные, косые и комбинированные.
Продольные лапаротомные доступы.
Срединная, или медианная, лапаротомия. Разрез проводят по белой линии живота. Такой доступ даёт возможность свободно подойти почти к любому органу, не пересекая мышцы, крупные сосуды и нервы брюшной стенки.
При плановых операциях на органах верхнего этажа производят верхнюю срединную лапаротомию, на органах нижнего этажа — нижнюю (по отношению к пупку). К числу преимуществ срединного доступа можно отнести и то, что однородные ткани (соединительная ткань белой линии) после завершения операции легко срастаются. Относительным недостатком считается возможность образования послеоперационной грыжи, особенно после верхней лапаротомии, где белая линия живота широкая и тонкая. Продольные разрезы, проводимые через влагалище прямой мышцы живота (трансректальные доступы), включают в себя парамедианный разрез, который проводят по проекции внутреннего края прямой мышцы живота, рассекают в том же направлении передний листок ее влагалища, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной.
Параректальный разрез проводят параллельно наружному краю прямой мышцы живота, а мышцу оттягивают кнутри. Оба разреза предложены
Леннандером: парамедианный для операций в верхнем этаже, а параректальный
— в нижнем (чаще всего при аппендэктомии). Их преимуществом считается использованный Леннандером принцип кулис: после возвращения прямой мышцы на место она перекрывает разрезы задней и передней стенки влагалища прямой мышцы, делая послеоперационный рубец очень прочным.
Косые лапаратомные разрезы применяют для доступов к печени и жёлчному пузырю или к селезёнке. Разрез через все слои проводят параллельно рёберной дуге. Для доступа к червеобразному отростку или сигмовидной кишке косые разрезы проводят параллельно паховой связке. Эти доступы относят к переменным, так как направление разреза отдельных слоев брюшной стенки не совпадает. Это позволяет получить прочный послеоперационный рубец.
Поперечные лапаратомные разрезы с пересечением или раздвиганием прямых мышц живота применяют преимущественно в гинекологии. Они обеспечивают удобный доступ к органам нижнего этажа брюшинной полости и полости малого таза. Однако их используют реже других ввиду трудности расширения доступа по ходу операции, а также сшивания прямых мышц живота.
Комбинированные лапаратомные разрезы (торакоабдоминальные) обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости, в том числе и к тем, которые лежат выше рёберных дуг. Их применяют при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени, удалении надпочечника и других операциях.
Лапароскопия — метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие отверстия. Лапароскопия обычно проводится на органах внутри брюшной или тазовой полостей.
Основной инструмент в лапароскопической хирургии — лапароскоп: телескопическая трубка, содержащая систему линз и обычно присоединённая к видеокамере.
К трубке также присоединён оптический кабель, освещённый
«холодным» источником света (галогеновая или ксеноновая лампа). Брюшная полость обычно наполняется углекислым газом для создания оперативного пространства. Фактически, живот надувается как воздушный шар, стенка брюшной полости поднимается над внутренними органами как купол

4 билет
1. подъчелюстной треугольник, треугольник Пирогова
2. ... мягких оболочек свода черепа
3. трепанация сосцевидного отростка
4. кооркация аорты, открытый артериальный проток
1. подъчелюстной треугольник, треугольник Пирогова
Подчелюстной треугольник (trigonum submandibulare) - (располагается в пределах внутреннего шейного треугольника) ограничен краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы (m. digastricus). Здесь находятся подчелюстная слюнная железа, лимфоузлы.
Топография подчелюстной железы. Ложе железы образовано мышцами надподъязычной области, покрытыми фасцией и нижней челюстью, капсулу железы образует II фасция. Капсула не срастается с железой, между ними есть слой клетчатки, которая проходя вдоль протока железы, сообщается с клетчаткой дна ротовой полости. В толще железы и вокруг нее расположены лимфатические узлы. Выводной проток железы, вместе с n. hypoglossus, n. lingualis и v. lingualis проходит в щель между m. mylohyoideusum hyoglossus. Через латеральный участок подчелюстного треугольника проходит a. facialis.
Треугольник Пирогова - участок области подчелюстного треугольника, на котором может быть обнажена a. lingualis. Границы треугольника Пирогова: верхняя - n. Hypoglossus; нижняя - промежуточное сухожилие m. Digastricus; передняя - свободный край m. myldugoideus.
Разрезы при флегмонах подчелюстной области: параллельно краю нижней челюсти. После рассечения скальпелем кожи, ПЖК, пов-ой фасции и подкожной мышцы шеи вглубь проникают тупым путем. При этом остерегаемся повреждения лицевой артерии и вены!
2. Кровоснабжение мягких оболочек свода черепа
Всего десять артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют три группы:
1)передняя группа – aa. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. Carotica interna;
2)боковая группа – a. temporalis superficialis и a. auricularis posterior из a.
carotica externa;
3)задняя группа – a. occipitalis из a. carotica externa.
Все артерии, участвующие в кровоснабжении мягких покровов черепа, широко анастомозируют между собой с обеих сторон. В связи с этим, при ранениях мягких тканей свода черепа пережатие ствола артерии не приводит к полной остановке кровотечения. С другой стороны, хорошее артериальное кровоснабжение мягких покровов головы ведет к быстрому заживлению ран. Кровеносные сосуды областей располагаются в подкожной клетчатке и направляются радиально от основания к темени, как к центру. Сосуды своей адвентицией связаны с фиброзными волокнами и при ранениях зияют, что приводит к обильному кровотечению.
Венозная система свода черепа хорошо развита и располагается в три этажа.
Первый этаж – представлен подкожными венами головы, которые сопровождают одноименные артерии. Венозный отток от них совершается во внутреннюю яремную вену и, в частности, в лицевую и занижнечелюстную вены, а также в наружную яремную вену.
Второй этаж – диплоэтические вены, которые располагаются в губчатом веществе плоских костей черепа. До полного окостенения швов диплоэтические вены выражены слабо и ограничены пределами одной кости.
Третий этаж – представлен внутричерепными венозными синусами твердой оболочки головного мозга.
Все три этажа соединены между собой эмиссарными венами. Наиболее

крупные эмиссарные вены, располагающиеся в затылочной, теменной и сосцевидной областях, проходят через небольшие отверстия в костях. При развитии нагноительных процессов в области головы возникает опасность вовлечения в воспалительный процесс вен подкожной клетчатки. Это приводит к их септическому тромбозу и ретроградному току инфицированной крови к синусам твердой оболочки с последующим их тромбозом, развитием остеомиелита, менингита, менингоэнцефалита.
Первичная хирургическая обработка ран черепа
Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки).
Правила выполнения:
Экономное иссечение мягких тканей с учетом топографоанатомических особенностей области: кожу вместе с клетчаткой и апоневрозом иссекают, отступя на 3-5мм от краев раны, ране придают овальную форму. Для остановки кровотечения из мягких тканей применяются следующие приемы:
1)пальцевое прижатие кожи к кости вдоль ее разреза;
2)наложение на кровоточащие сосуды зажимов с захватом апоневроза с последующим лигированием или электрокоагулированием;
3)прошивание мягких тканей вокруг раны вместе с сосудами (способ
Гейденгайна);
4)металлические скобки (клипсы);
5)электрокоагуляция.
Экономное иссечение поврежденной надкостницы и удаление не связанных с надкостницей отломков кости и инородных тел. Края костного дефекта выравнивают кусачками Люэра. Наружную пластинку скусывают настолько, чтобы можно было удалить все осколки внутренней пластинки. Для остановки кровотечения из диплоэтических вен кости применяют следующие методы:
1)втирание восковой пасты в края кости;
2)раздавливание кости кусачками Люэра, прижимая наружную и внутреннюю пластинки друг к другу для разрушения балок диплоэтического слоя.
Обработка твердой мозговой оболочки:
1)при непроникающих ранениях и отсутствии напряжения оболочки (хорошо пульсирует) ее не вскрывают;
2)если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую оболочку просвечивается субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу;
3)если сгустки крови не удаляются таким способом, или при проникающих ранениях, твердую мозговую оболочку рассекают крестообразно либо в радиальном направлении для доступа к ране мозга; края поврежденной оболочки иссекают очень экономно.
При ранениях оболочки или во время удаления костных отломков, если отломок прикрывал рану синуса, может возникнуть кровотечение из синуса твердой мозговой оболочки, которое останавливают следующими способами:
1)наложение швов на раны небольших размеров;
2)пластика дефекта стенки синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра;
3)при больших разрывах – тампонада синуса фрагментом мышцы или марлевыми турундами, которые извлекаются через 7 дней;
4)перевязка синуса (при полном разрыве); этот метод опасен, так как ведет к развитию отека мозга, венозной энцефалопатии и смерти пострадавшего вследствие нарушения внутричерепной гемоциркуляции.