Файл: Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale).pdf

Культи, непригодные к протезированию, называются порочными. Причины
порочной культи различны: - грубый, неподвижный рубец на рабочей
поверхности культи;
- недостаточная или чрезмерная длина культи;
- резкая болезненность культи;
- хронические воспалительные процессы в культе; остеофиты культи и др.
Функциональная полноценность культи зависит от правильного выбора способа
ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения. Пороки культи,
как правило, зависят от технических погрешностей при выполнении ампутации.
4) Гастростомия по Топроверу, её анатомо-функциональная
характеристика, техника выполнения, возможные осложнения.
Гастростомия производится для удаления инородных тел из желудка, с
диагностической целью — для осмотра слизистой оболочки, для ретроградного
бужирования и зондирования пищевода и т. д. Операцию выполняют под
наркозом или местным обезболиванием. Для обнажения желудка применяют
верхнюю срединную лапаротомию.
Метод Топровера может быть применен только в тех случаях, когда желудок
достаточно большой. На время кормления больного в гастростомическое
отверстие вводят трубку или воронку.
Обезболивание – эндотрахеальный наркоз.
Положение больного – на спине.
Доступ – трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной 6-8 см.
Техника. Левым верхним трансректальным разрезом послойно вскрывают
брюшную полость. Переднюю стенку желудка ближе к кардии выводят в
операционную рану и 3 кисетными швами, расположенными друг от друга на
расстоянии 1-2 см, формируют конус. Концы нитей этих швов не завязывают, а
берут на зажимы. Между держалками рассекают ножницами стенку желудка на
протяжении 1 см и в просвет его вводят толстую трубку. Затем поочередно
затягивают и завязывают кисетные швы, начиная с первого.
В результате стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр с циркулярными
складками слизистой оболочки в виде клапанов, препятствующих вытеканию
желудочного содержимого. Образованный цилиндр из стенки желудка
подшивают к краям разреза передней брюшной стенки в верхнем или нижнем
углу раны. Стенку желудка на уровне нижнего кисетного шва подшивают рядом
серозно-мышечных узловых швов к париетальной брюшине.Края разреза
париетальной брюшины на оставшемся протяжении раны зашивают наглухо.
На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце
живота и её влагалищу. Оставшуюся рану прямой мышцы и её влагалища
зашивают узловыми швами.
Наконец, третьим рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже.
Вокруг трубки формируется гофрированный цилиндр из стенки желудка
высотой около 4 см, выстланныйслизистой оболочкой. Разрез кожи выше и
ниже свиша зашивают наглухо. После того как кожа ушита, трубку удаляют и
вставляют затем только на время кормления.
Преимущества: а) отсутствие необходимости постоянного ношения резиновой
трубки;
б) обеспечение достаточного герметизма тремя клапанами, образованными из
складок слизистой;
в) нет опасности самопроизвольного зарастания свища, так как он выстлан на
всем протяжении слизистой оболочкой желудка.
Недостатки: а) для наложения свища по Топроверу требуется свободная
площадка на передней стенке желудка диаметром 8-10 см, следовательно, при
малых размерах желудка, которые, как правило, наблюдаются у этой категории
больных, данный метод неприменим;
б) перетягивание желудочного конуса трехэтажными кисетными швами

приводит к нарушению кровоснабжения в конусе, что, в одних случаях,
приводит к атрофии слизистой оболочки и мышечного слоя желудочного конуса
с потерей клапанных свойств, в других – к наступлению некроза слизистой,
прорезыванию нитей кисетных швов с нарушением герметизма свища;
в) грубая деформация передней стенки желудка с нарушением всех
функций органа.
Осложнения: Большинство связано с недостаточно полноценным герметизмом
создаваемой гастростомы и с просачиванием вследствие этого между стенкой
желудка и трубкой в зашитую операционную рану желудочного содержимого.
• болевой синдром;
• нагноение послеоперационной раны;
• кровотечение;
• перитонит;
• выраженная деформация желудка (при использовании лапаротомических
методик);
• развитие мицерации и дерматита передней брюшной стенки;
• выпадение гастростомической трубки;
• летальный исход.__
Топография воротной вены, источники, место формирования.
Портокавальные анастомозы, их клиническое значение.
Топография воротной вены.
Воротная вена (v. portae hepatis) собирает кровь от непарных и полых органов брюшной полости.
Она формируется позади головки поджелудочной железы на уровне I по- ясничного позвонка в результате слияния 2-х вен: верхней брыжеечной ве-ны (v. mesenterica superior) и селезеночной вены (v. splenica). Эти 2 вены называются корнями воротной вены. Нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) может служить притоком верхней брыжеечной вены.
Воротная вена от места своего образования направляется вверх и вправо, проходит позади верхней части 12-перстной кишки и вступает в печеночно-12- перстную связку, проходит между листками последней, где располагается позади печеночной артерии и общего желчного протока, и достигает ворот печени. В воротах печени или на расстоянии 1,0-1,5 см от ворот вена делится на
2 ветви — правую и левую соответственно правой и левой долям печени. Длина воротной вены колеблется от 2 до 8 см.
До вхождения в ворота печени (в толще печеночнодуоденальной связки) в воротную вену впадают желчнопузырная вена, v. cystica (от желчного пузыря), правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra, и предпривратниковая вена, v. prepylorica, доставляющие кровь от соответствующих отделов желудка.
Портокавальные анастомозы
Опухоли поджелудочной железы, особенно ее головки, могут сдавливать лежащую кзади от головки воротную вену, в результате чего возникает портальная гипертензия, то есть повышение венозного давления в системе воротной вены. Отток по воротной вене нарушается и при циррозах печени.
Важная роль при нарушении оттока венозной крови из системы воротной вены
(v. portae) принадлежит многочисленным портокавальным анастомозам, которые особенно хорошо развиты в области пищевода, передней брюшной стенки, прямой кишки и забрюшинного пространства.
• Анастомоз, расположенный в брюшном отделе пищевода. В норме из нижней трети пищевода кровь оттекает по левой желудочной вене (v. gastrica sinistra) в
воротную вену (v. portae), а из верхних отделов - в систему верхней полой
вены (v. cava superior). При портальной гипертензии отток идёт от воротной вены преимущественно по левой желудочной вене (v. gastrica sinistra) через вены пищевода в систему верхней полой вены (v. cava superior), что

сопровождается варикозным расширением вен пищевода и их частыми разрывами с сильным кровотечением.
• Анастомоз, расположенный на передней брюшной стенке, где в области пупка анастомозируют вены передней брюшной стенки (система верхней и нижней полых вен) с околопупочными венами (система воротной вены). Один из ранних симптомов при циррозах печени - расширение вен передней стенки живота («голова медузы»).
• Анастомоз, расположенный в области прямой кишки, где отток крови идёт с одной стороны по верхней прямокишечной вене (v. rectalis superior) в воротную вену (v. portae), с другой - по средней и нижней прямокишечным
венам (v. rectalis media et inferior) в нижнюю полую вену (v. cava inferior).
Псевдогеморрой, развивающийся при портальной гипертензии, часто сопровождается профузными кровотечениями из прямой кишки.
• Анастомоз, расположенный в забрюшинном пространстве, где вены корня
брыжейки тонкой кишки и вены толстой кишки (из системы воротной вены) анастомозируют с венами забрюшинной клетчатки (из системы верхней и нижней полых вен). Расширение вен в забрюшинной клетчатке при портальной гипертензии приводит к обильной транссудации жидкости через париетальную брюшину и образованию асцита.

Клетчаточные пространства области шеи, анатомические предпосылки
распространения гноя и его отграничения.
Клетчаточные пространства шеи
Между пластинками шейной фасции располагаются клетчаточные пространства и щели, заполненные рыхлой соединительной тканью, которые могут служить местом локализации гематом и скопления гноя. В свою очередь они подразделяются на замкнутые и незамкнутые.
К замкнутым клетчаточным пространствам шеи относятся:
• фасциальный мешок поднижнечелюстной железы. Он образован двумя листками поверхностной пластинки шейной фасции (2-й фасции шеи) и основанием тела нижней челюсти. Кроме поднижнечелюстной железы содержит лицевую артерию и вену, а также поднижнечелюстные лимфатические узлы;
•

клетчаточное пространство, которое начинается от основания черепа и располагается между щечно-глоточной фасцией с одной стороны и предпозвоночной пластиной шейной фасции — с другой. Позадиорганное пространство сообщается с задним средостением и простирается до диафрагмы.
• клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка. В отличие от перечисленных выше пространств, оно парное и находится в пределах сонного влагалища. Вверху доходит до основания черепа, а внизу сообщается с врхним средостением. Образовано париентальным листком 4-й фасции шеи. клетчаточное пространство бокового треугольника шеи. Оно расположено между поверхностной и предпозвоночной пластинками шейной фасции (между
2-й и 5-й фасциями шеи). По ходу сосудов это пространство сообщается с клетчаткой подмышечной и надостной ямок.
Гнойные процессы на шее. Локализация и пути распространения гнойных процессов на шее
Возникновение, развитие и распространение воспалительного процесса, а также образование гнойников в области- шеи во многом обусловлено анатомическими собенностями клетчаточных пространств. Поэтому, прежде чем описывать технику вскрытия гнойников в области шеи, необходимо остановиться на локализации и топографических особенностях этих пространств.
Мешок поднижнечелюстной железы формируется листками второй фасции шеи, которая разделяется на уровне подъязычной кости.
Поверхностный листок срастается с надкостницей нижней челюсти по ее краю и продолжается на лице как околоушножевательная фасция. Глубокий, более тонкий листок фасции прикрепляется на внутренней поверхности нижней челюсти по челюстно-подъязычной линии.
Третьей стенкой мешка становится внутренняя поверхность нижней челюсти.
Фасциальные листки рыхло связаны с телом подчелюстной железы. Кроме железы здесь находится клетчатка, лимфатические узлы, лицевые артерии и вена. Плотной фасциальной перегородкой от угла нижней челюсти к шиловидному отростку пространство подчелюстной железы отделяется от ложа околоушной железы.
Клетчатка подчелюстного пространства вдоль выводного протока железы соединяется с клетчаткой дна полости рта. По этому пути гнойный процесс иногда распространяется из одной области в другую.
Пространство грудино-ключично-сосцевидной мышцы образовано плотными листками второй фасции шеи. Оно хороню изолировано от окружающих пространств и сообщается с ними лишь по сосудам, проникающим в мышцу.
Надгрудинное межапоневротическое пространство спереди ограничено второй фасцией шеи, а сзади — третьей фасцией. Центр пространства высотой 2—3 см находится над грудиной. По сторонам это пространство продолжается в латеральные карманы Грубера позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Пространство замыкает с боков в результате сращения второй и третьей фасций по заднему краю мышцы.
Сосудисто-нервное влагалище. Внутренними перегородками оно делится на две паравазальные щели (для сонной артерии и внутренней яремной вены), и одну параневральную щель (для блуждающего нерва). Протяженность паравазальных щелей — от основания черепа до переднего Средостения.
Параневральная щель вдоль блуждающего нерва достигает заднего средостения.
Предвисцеральное пространство определяется между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции шеи от подъязычной кости до грудины. Центральная часть этого пространства называется претрахеальным пространством. Клетчатка превисцерального пространства отделена от клетчатки переднего средостения слабой фасциальной перегородкой (в месте

перехода висцерального листка в париетальный). Эта перегородка промазана кровеносными и лимфатическими сосудам обычно она не препятствует распространению патологических процессов.
Позадивисцеральное пространство, отграниченное четвертой фасцией шея спереди и пятой сзади, разделяется на верхний отдел — заглоточное пространство и нижний отдел — запищеводное пространство. В клетчатке заглоточного пространства много фиброзных волокон. Поэтому здесь создаются условия для отграничения патологических процессов, (образования заглоточного абсцесса). Запищеводное пространство заполнено рыхлой клетчаткой, но которой патологиче ские проце ссы без задержки распространяются в клетчатку заднего средостения.
Предпозвоночное пространство между позвоночником и предпозвоночной фасцией щелевидное. В нем лежат длинные мышцы головы и шеи. Здесь образуются натечные абсцессы при гнойной деструкции тел шейных позвонков.
Поверхностное клетчаточное пространство латерального треугольника ограничено пределами латерального треугольника между второй и пятой фасциями шеи. Отросток пятой фасции к подключичной мышце и ключице отделяет поверхностное клетчаточное пространство от пространства подмышечной ямки.
В клетчатке поверхностного пространства лежат группы лимфатических узлов, лимфатические и кровеносные сосуды, ветви шейного сплетения. По надлопаточным артерии и вене клетчатка этого пространства соединяется с клетчаткой надостной ямки, а также с клетчаткой подтрапециевидного пространства.
Глубокое клетчаточное пространство латерального треугольника находится под пятой фасцией. В него включены: плечевое сплетение, подключичные артерия и вена, лимфатические узлы. По сосудисто-нервному пучку оно сообщается с клетчаткой подмышечной ямки.
Типичными местами образования абсцессов и флегмон шеи являются:
1) подчелюстное пространство,
2) надгрудинный промежуток и влагалище грудино-ключично-сосковой мышцы,
3) сосудистая щель,
4) превисцеральное пространство
5) ретровисцеральное пространство.
Наиболее частыми являются подчелюстные флегмоны и флегмоны сосудистой щели. Подчелюстные флегмоны чаще всего развиваются вследствие перехода инфекции из кариозных зубов и пораженной – надкостницы челюстей в подчелюстные лимфатические узлы.
Подподбородочные флегмоны развиваются на почве перехода инфекции со стороны нижней губы или подбородка па подподбородочные лимфатические узлы. Подчелюстные и подподбородочные узлы с окружающей клетчаткой вовлекаются в гнойный процесс также при флегмонах дна ротовой’ целости.
Гной при этих флегмонах может переходить из подъязычной области в подчелюстную через щель между челюстно-подъязычной и подъязычно- язычной мышцами, где проходит проток подчелюстной железы с окружающей его клетчаткой. Распространение ﾍﾍﾍﾍﾍﾍﾍﾍﾍﾍгнойной инфекции возможно также и по направлению к глотке — в парафарипгеальнод пространство.
Инфекция при подчелюстных флегмонах может распространиться по лимфатическим сосудам в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу основного- сосудисто-нервного пучка (внутренняя яремная вена, общая сонная артерия). В результате перехода сюда инфекции’развиваются флегмоны сосудистой щели, которые распространяются по ходу этого сосудисто-нервного пучка.
Глубокие шейные лимфатические’узлы, особенно верхняя группа их (в углу