Файл: Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale).pdf

между общей лицевой веной и внутренней яремной веной), могут поражаться гнойным процессом при ангинах; непосредственно в эти глубокие верхние узлы поступает лимфа из носоглотки и заднего отдела полости носа. По клетчатке сосудистого влагалища гной может распространиться на клетчатку переднего средостения, а по лимфатическим сосудам или по окружающей их клетчатке инфекция может перейти на клетчатку надключичной ямки.
Сюда же гной может проникнуть и в результате разрушения сосудистого влагалища. Кверху гной может распространиться (по ходу сосудов и нервов) па клетчатку позади челюстной ямки и парафарингеального пространства.
Тяжелым осложнением при этих флегмонах является расправление стенки; сосудов (сонной артерии, внутренней яремной вены) с последующим кровотечением.
Флегмоны превисцерального пространства чаще всего наблюдаются в результате ранения или повреждения гортани и трахеи (переломы хрящей), а также воспалительных процессов в щитовидной железе (гнойные тиреоидиты).
Гной может разрушить перегородку четвертой фасции, отделяющую полость шеи от переднего средостения, и распространиться в клетчатку средостения.
Флегмоны ретровисцерального пространства чаще развиваются как осложнение при инородных телах и ранениях пищевода. Гной, не встречая никаких препятствий, легко может распространиться на клетчатку заднего средостения.
К этой же группе гнойных процессов на шее следует отнести и заглоточный абсцесс.
Флегмоны надгрудинного промежутка и влагалища грудино-ключично-сосковой мышцы встречаются редко. Причинами их могут быть остеомиелит рукоятки грудины или гнойный миозит грудино-ключично-сосковой мышцы. Разрушив третью фасцию и париентальный листок четвертой, гной из надгрудинного промежутка может проникнуть в претрахеалытое клетчаточное пространство.
Абсцессы, развивающиеся позади предпозвоночной фасции являются обычно следствием туберкулезного поражения шейных позвонков (натечные абсцессы).
Разрушив листки предпозвоночной фасции, эти абсцессы достигнут наружного шейного треугольника. В редких случаях, следуя ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения, они достигают подмышечной впадины. Иногда они переходят в заднее средостение.__
БИЛЕТ 57
1) Топография лучевого нерва на протяжении. Прикладное значение
особенностей топографии при травмах, разрезах, блокадах.
N. radialis, лучевой нерв (C5—C8, Th1), составляет продолжение заднего пучка плечевого сплетения. Лучевой нерв плеча вместе с глубокой артерией плеча и ее ветвями на протяжении верхней и средней трети плеча располагается в спиралевидном канале. Этот канал образован спереди - бороздой лучевого нерва плечевой кости, сзади - трехглавой мышцей плеча. Близостью лучевого нерва плеча к кости объясняется его повреждение костными отломками при переломе или вовлечение его в костную мозоль. Параличи и парезы могут наблюдаться при наложении кровоостанавливающего жгута, особенно при наложении его в средней трети, т.к. здесь нерв наиболее плотно контактирует с костью. Поэтому жгут правильно накладывать в верхней трети плеча, где контакт лучевого нерва и плечевой кости менее выражен.
Лучевой нерв на границе с подмышечной ямкой лежит позади плечевой артерии, затем проходит между длинной и медиальной головками трехглавой мышцы в спиралевидный канал. Обогнув кость в нижней трети плеча, нерв появляется на наружной поверхности его между плечевой и плечелучевой мышцами. Иннервирует трехглавую мышцы, плечелучевую и отдает кожные ветви к задней поверхности плеча и предплечья. Проекционная линия – от

середины заднего края дельтовидной мышцы к нижнему концу латеральной борозды двуглавой мышцы.
Пройдя плечевую мышцу, лучевой нерв пересекает капсулу локтевого сустава и проходит к супинатору; в локтевой области на уровне наружного надмыщелка плеча или же на несколько сантиметров выше или ниже него основной ствол лучевого нерва делится на поверхностную и глубокую ветви.
Поверхностная ветвь идет под плечелучевой мышцей на предплечье. В его верхней трети нерв располагается кнаружи от лучевой артерии, проходит через промежуток между костью и сухожилием плечелучевой мышцы на тыльную поверхность нижнего конца предплечья. Здесь эта ветвь делится на пять тыльных пальцевых нервов (nn. digitales dorsales); последние разветвляются в лучевой половине тыльной поверхности кисти от ногтевой фаланги I, средней фаланги II и лучевой половины III пальцев.
Глубокая ветвь лучевого нерва входит в щель между поверхностным и глубоким пучками супинатора и направляется на тыльную поверхность предплечья (плотный фиброзный верхний край поверхностного пучка супинатора называется аркадой Фрозе). Проникая через канал супинатора глубокая ветвь лучевого нерва прилежит к шейке и телу лучевой кости и затем выходит на тыльную поверхность предплечья, под коротким и длинным поверхностными разгибателями кисти и пальцев. Продолжением глубокой ветви лучевого нерва является тыльный (задний) межкостный нерв
предплечья – он проходит между разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава.
Таким образом, можно выделить четыре наиболее важных (с клинической точки зрения) части лучевого нерва: 1. основной ствол (двигательная и сенсорная функция) – на уровне плечевой кости, 2. поверхностная ветвь (сенсорная функция), 3. внутренняя ветвь (двигательная функция) и ее продолжение – 4. задний (тыльный) межкостный нерв (двигательная и чувствительная функция).
Мышцы, которые иннервирует лучевой нерв: трехглавая мышца плеча, локтевая мышца, плечелучевая мышца, длинный лучевой разгибатель кисти, короткий лучевой разгибатель запястья, супинатор, разгибатель пальцев кисти, локтевой разгибатель кисти. Далее иннервация мышц осуществляется тыльным
(задним) межкостным нервом: длинная мышца, отводящая большой палец, короткий разгибатель большого пальца, длинный разгибатель большого пальца, разгибатель указательного пальца, разгибатель мизинца.
2) Лестнично-позвоночный треугольник. Хирургическая анатомия ветвей
подключичной артерии.
Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale) - наиболее глубокий отдел шеи, располагающийся кзади от предлестничной щели, позади нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы под 5-й фасцией шеи.
Оно расположено в косо сагиттальной плоскости. Ограничен медиально телами
VI и VII шейных, I и II грудных позвонков с лежащей на них длинной мышцей шеи, латерально - передней лестничной мышцей, снизу - подключичной артерией, лежащей на куполе плевры Вершина лестнично-позвоночного треугольника расположена на переднем бугорке поперечного отростка VI шейного позвонка - на сонном бугорке (tuberculum caroticum, или бугорок
Шассеньяка).
В треугольнике располагаются: 1-й отдел подключичной артерии с ветвями,
симпатический ствол, слева - дуга грудного лимфатического протока. Все
образования покрыты предпозвоночной (5-й) фасцией. Взаимоотношения
подключичной артерии с окружающими сосудами и нервами на правой и левой
стороне неодинаковы. Это связано с различиями в отхождении подключичных
артерий.
Впереди правой подключичной артерии лежит венозный угол Пирогова.
Между венозным углом и артерией снаружи проходит диафрагмальный нерв,

снутри - блуждающий. Нервы пересекают артерию в поперечном направлении.
От блуждающего нерва отходит возвратный нерв, огибающий артерию сзади.
Кнутри от подключичной располагается общая сонная артерия.
Левую подключичную артерию прикрывают спереди левая внутренняя яремная
вена и начало левой плечеголовной вены. В промежутке между сосудами вдоль
проходит левый блуждающий нерв - кнутри, диафрагмальный нерв - кнаружи.
Сверху и спереди от артерии проходит дуга грудного лимфатического протока.
Клетчатка лестнично-позвоночного треугольника сообщается кнутри и вниз по
ходу подключичной артерии с передним средостением, кнаружи через
межлестничный промежуток с глубокой клетчаткой латерального треугольника
шеи.
Лестнично-позвоночный треугольник – вторая рефлексогенная зона шеи, так
как позади подключичной артерии лежит нижний узел симпатического ствола,
спереди блуждающий нерв, снаружи на передней лестничной мышце –
диафрагмальный нерв.
Хирургическая анатомия ветвей подключичной артерии
От 1-го отдела подключичной артерии отходят следующие ветви:
1. Позвоночная артерия, a. vertebralis, — восходящая ветвь подключичной
артерии. Позвоночная артерия проходит в поперечных отверстиях от шестого до
второго шейных позвонков, затем прободает заднюю атланто-затылочную
мембрану, твердую мозговую оболочку спинного мозга и через большое
затылочное отверстие вступает в полость черепа. Здесь правая и левая
позвоночные артерии приближаются к средней линии и у заднего края моста
соединяются, образуя базилярную артерию.
Позвоночная артерия отдает мелкие ветви к мышцам шеи, спинному мозгу,
твердой мозговой оболочке затылочных долей головного мозга. Крупными
ветвями позвоночной артерии являются: передняя спинномозговая артерия, a.
spinalis anterior, которая соединяется с одноименной артерией противоположной
стороны с образованием непарной артерии; задняя спинномозговая артерия,

a. spinalis posterior, задняя нижняя артерия мозжечка, a. cerebelli inferior
posterior. Базилярная 5 артерия, a. basilaris, — непарная артерия, которая
образуется в результате слияния правой и левой позвоночной артерий. Лежит в
одноименной борозде моста и у переднего его края разделяется на правую и
левую задние мозговые артерии, a.а. cerebri posteriores. Ветвями базилярной
артерии являются парные артерии: передняя нижняя артерия мозжечка, a.
inferior anterior cerebelli, разветвляющаяся в передней части нижней
поверхности мозжечка; артерии моста, аа. pontis, кровоснабжающие мост;
верхняя артерия мозжечка, a. cerebelli superior.
Между бассейнами внутренней сонной и подключичной артерий имеется
анастомоз, расположенный на основании головного мозга в виде артериального
круга большого мозга, circulus arteriosus cerebri (Wilisii)). В его образовании
участвуют: a. carotis interna (левая и правая), начальные отделы a.a. cerebri
anteriores, a. communicans anterior, a.a. communicans posteriores и a.а. cerebri
posteriors из a. vertebralis.
На передней поверхности продолговатого мозга конечными отделами обеих
позвоночных артерий и начальными отделами обеих передних спинномозговых
артерий образуется анастомоз в форме ромба (Захарченко).
Нарушение гемодинамики в бассейне позвоночной артерии может вызвать
синдром позвоночной артерии – синдром Унтерхарнштайдта или синдром
обкрадывания головного мозга.
2. Внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna - отходит от подключичной
артерии, направляется вниз по задней поверхности передней грудной стенки
латеральнее края грудины и на уровне VII реберного хряща разветвляется на
конечные ветви: мышечно-диафрагмальную, a. musculophrenica, - к
диафрагме, и верхнюю надчревную артерии, a. epigastrica superior - к мышцам

передней брюшной стенки. Внутренняя грудная артерия отдает также мелкие
ветви: к вилочковой железе; к соединительной ткани и лимфоузлам
средостения; к нижнему отделу трахеи и к главным бронхам; к мышцам груди и
молочной железе; перикардодиафраг- мальную артерию, a. pericardiacophrenica,
которая сопровождает диафрагмальный нерв и кровоснабжает перикард и
диафрагму.
3. Щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis) отходит от подключичной
артерии вблизи латеральной границы лестнично-позвоночного треугольника и
делится на ветви - нижнюю щитовидную артерию, восходящую шейную
артерию, поверхностную артерию шеи, надлопаточную артерию.
Восходящая шейная артерия (a. cervicalis ascendens) в предлестничном
пространстве поднимается по передней поверхности передней лестничной
мышцы (m. scalenus anterior), а нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea
inferior) проходит горизонтально над позвоночной артерией в пределах
лестнично-позвоночного треугольника, направляется вверх, делает изгиб в
медиальную сторону и по выходе из треугольника пересекает снаружи внутрь
сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи позади от него.
Во втором отделе от подключичной артерии отходит реберношейный ствол,
truncus costocervicalis. Начавшись в межлестничном пространстве, он сразу
делится на глубокую шейную и наивысшую межреберную артерии. Глубокая
шейная артерия, a. cervicalis profunda, аправляется к полуостистым мышцам
головы и шеи. Наивысшая межреберная артерия, a. intercostalis suprema,
разветвляется в первом и втором межреберных промежутках, кровоснабжают
спинной мозг, мягкие ткани задней области шеи и спины.
В третьем отделе от подключичной артерии отходит поперечная артерия шеи,
a. transversa colli, которая прободает плечевое сплетение, идет назад и
разветвляется в мышцах спины.
3) Хирургическая анатомия паховых грыж, операция грыжесечения –
этапы операции, способы пластики при традиционных операциях
грыжесечения и при эндоскопических.
Хирургическая анатомия паховых грыж
Паховая грыжа — это патологическое состояние, при котором через «слабое
место» нижней части брюшной стенки, а точнее, паховой области, происходит
выход, или выпячивание, органов брюшной полости.
Различают прямые и косые паховые грыжи.
Косыми паховыми грыжами называют такие, при которых грыжевой мешок
входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит
через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под
наружной семенной фасцией (fascia spermatica externa), а элементы семенного
канатика - кпереди и медиально от грыжевого мешка.
В зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых
грыж:
• Начинающаяся грыжа (hernia inguinalis obliqua incipiens) определяется с
помощью введённого через наружное отверстие пахового канала пальца в
момент покашливания больного и сразу же исчезает при расслаблении мышц
брюшного пресса.
• Канальная грыжа (hernia obliqua canalis inguinalis) проявляется тогда, когда
дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала.
• Косая паховая грыжа семенного канатика (hernia inguinalis obliqua
funicularis) - грыжа, которая выходит из наружного отверстия пахового канала и
располагается в составе семенного канатика.
• Косая пахово-мошоночная грыжа (hernia obliqua inguino-scrotalis) - грыжа,
которая спускается в мошонку и растягивает её иногда до значительных
размеров.
Косые паховые грыжи бывают врождёнными и приобретёнными. При

врождённых паховых грыжах у мальчиков грыжевой мешок образован
влагалищным отростком брюшины (processus vaginalis peritonae), который
выпячивается в процессе опускания
яичек и образует серозный покров яичка (tunica vaginalis testis). При этом
грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший
влагалищный отросток брюшины, расположенный на всём протяжении между
внутренним отверстием пахового канала и находящимся на дне мошонки
мезоперитонеально покрытым яичком вместе с грыжевым содержимым, т.е. он
является одновременно и грыжевым мешком, и собственной оболочкой
яичка. При этом грыжевой мешок снаружи покрыт поперечной фасцией
живота, мышцей, поднимающей яичко (т. cremaster), поверхностной фасцией,
мясистой оболочкой (tunica dartos) и кожей мошонки.
В случаях же приобретённых косых паховых грыж грыжевой мешок вместе с
содержимым располагается отдельно от яичка. Семенной канатик прочно
фиксирован к наружной стенке грыжевого мешка.
Для косых паховых грыж характерны следующие признаки: - Выходные ворота
находятся в области латеральной паховой ямки (fossa inguinalis lateralis).
- Грыжевой мешок лежит параллельно паховой связке, имеет косое направление
по ходу пахового канала и находится кнаружи от нижней надчревной артерии
(a. epigastrica inferior).
- Грыжевой мешок выходит через поверхностное паховое кольцо в подкожную
жировую клетчатку или в мошонку, где покрыт общей влагалищной оболочкой
семенного канатика и яичка.
Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на
укрепление передней стенки пахового канала.
Прямыми паховыми грыжами называют такие, при которых выхождение
внутренних органов в грыжевом мешке, покрытом поперечной фасцией,
происходит через медиальную паховую ямку (fossa inguinalis medialis) в
паховый канат вне семенного канатика.
В зависимости от степени развития различают следующие виды прямых
паховых грыж (по Н.И. Кукуджанову):
• Начинающаяся прямая паховая грыжа (hernia inguinalis directa incipiens),
когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала.
• Прямая (интерстициальная) паховая грыжа (hernia inguinalis directa), когда
выпячивание достигает значительных размеров, помещаясь в паховом канале,
позади апоневроза наружной косой мышцы живота.
• Прямая пахово-мошоночная грыжа, иди полная прямая паховая грыжа
(hernia inguinalis directa scrotalis). Грыжа выходит через наружное отверстие
пахового канала и спускается в мошонку.
Характерные признаки прямой паховой грыжи: - Выходные ворота находятся в
области медиальной паховой ямки (fossa inguinalis medialis).
- Грыжевой мешок проходит практически перпендикулярно паховой связке,
имеет прямое направление, образуя наружное выпячивание в собственно
лобковой области, и лежит кнутри от нижней надчревной артерии (a. epigastrica
inferior).
- Грыжевой мешок не спускается в мошонку и не покрыт обшей влагалищной
оболочкой семенного канатика и яичка.
Операция грыжесечения при косых паховых грыжах
Способ Жирара-Спасокукоцкого
Техника. Иглой с капроновой нитью прокалывают медиальный лоскут
апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на
1-1,5 см, захватывают в шов нижние края внутренней косой и поперечной
мышц живота и возвращаются назад, прокалывая лоскут апоневроза у самого
его края. Затем этой же нитью прошивают паховую связку и затягивают
лигатуру. После завязывания узла медиальный край апоневроза наружной косой