Файл: Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale).pdf

тяжелого общего состояния пациента произведено ушивание перфорации соментопластикои. Для этого можно использовать хлопок, шелк или нерассасывающиеся синтетические нити.
47 билет
Флегмона шеи
Подключичная область
Прямые и косые грыжи
Каловый свищ и противоестественный задний проход
Операции при абсцессах и флегмонах шеи
Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием гнойных лимфаденитов, развивающихся в результате заноса инфекции при тонзиллитах, воспалении надкостницы челюстей, полости рта, слизистой среднего уха, полости носа и его придаточных полостей.
Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверхностные и глубокие. Помимо осложнений общего характера, глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения.
Это может вызвать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их расплавлению и тяжёлому кровотечению, что нередко приводит к смертельному исходу.
Основной принцип лечения абсцессов и флегмон шеи – своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным. После рассечения кожных покровов следует применять по возможности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды. Лечение флегмон шеи зависит от их локализации.
1 . В с к рыт и е и д р е н и р о в а н и е фл е г м о ны н а д г р у д и н н о г о
межапоневротического пространства
1. Поперечный разрез кожи на 1 – 1, 5 см выше вырезки грудины.
2. Послойное рассечение подкожной клетчатки, I фасции с окутывающей ее m. platysma. 3.Рассечение II фасции шеи, образующей переднюю стенку надгрудинного пространства. 4.Вскрывают патологический очаг, удаляют гной, обследуют полость пальцем и затем дренируют.
2.Вскрытие и дренирование флегмоны наружного треугольника шеи
1. Производят разрез кожи параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ориентируясь на проекцию v. jugularis interna, которая проходит сверху от сосцевидного отростка к наружному краю внутренней трети ключицы.
2. Рассекают подкожную клетчатку, I фасцию с окутывающей ее m. platysma, II фасцию и проникают в клетчаточное пространство наружного треугольника шеи.
3.Вскрывают патологический очаг, удаляют гной, обследуют полость пальцем и затем дренируют.
3.Вскрытие и дренирование флегмоны Бецольда
1При локализации гнойника у заднего края грудино-ключичнососцевидной
__________мышцы проводят разрез кожи в верхней трети по заднему краю этой мышцы.
2. Рассекают подкожную клетчатку, I фасцию с окутывающей ее m. platysma, II фасцию, образующую футляр для грудино-ключичнососцевидной мышцы, опасаясь повреждения r. externi n. accessorii.

3.Проникают тупым путем под мышцу, удаляют гной, обследуют полость пальцем и затем дренируют.
4 .При локализации гнойника под передним краем грудино- ключичнососцевидной мышцы проводят разрез кожи по переднему краю мышцы по месту наибольшей флюктуации.
4.Вскрытие и дренирование флегмоны Дюпюитрена
Флегмона Дюпюитрена может локализоваться, как в верхнем, так и в нижнем отделе сонного треугольника по ходу основного сосудистонервного пучка шеи.
1. Доступ - по проекционной линии общей сонной артерии, которая проходит по переднему краю m. sternocleidomastoideus, от грудиноключичного сочленения к середине расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком.
Разрезы проводят в верхней и нижней трети мышцы.
2.Рассекают кожу, подкожную клетчатку, I фасцию с окутывающей ее m. platysma и передний листок II фасции.
3.Отводят кнаружи грудино-ключично-сосцевидную мышцу и рассекают задний листок II фасции.
4.Расслаивая фасциальное ложе шейных сосудов, вскрывают флегмону сосудисто-нервного пучка. Удаляют гной и дренируют полость.
5.Вскрытие и дренирование флегмоны Дюпюитрена
В случае распространения воспалительного процесса в переднее средостение и надключичную область используются разрезы Кютнера и де Карвена. Удаляют гной, промывают полость и дренируют с двух сторон.
6.Вскрытие и дренирование флегмоны превисцерального пространства
1. Проводят поперечный разрез параллельно верхнему краю рукоятки грудины между грудино-ключично-сосцевидными мышцами.
2. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, I фасцию шеи, m. platysma и II фасцию шеи.
3.Смещают vv. jugulares anteriores и венозную яремную дугу.
4.Тупо разделяют III фасцию шеи и смещают в стороны предгортанные мышцы шеи.
5.Тупо разделяют IV фасцию шеи и вскрывают гнойник. Удаляют гной и дренируют полость.
7.Вскрытие и дренирование флегмоны ретровисцерального пространства
1. Проводят разрез кожи по переднему краю левой m. sternocleidomastoideus от вверх от грудины.
2. Послойно рассекают подкожную клетчатку, I фасцию шеи, m. platysma II и III фасцию шеи. 3.Смещают сосудисто-нервный пучок кнаружи и щитовидную железу кнутри и проникают тупым путем к гнойному очагу.
4.Рану широко, но рыхло тампонируют.
5.Больного следует оперировать на столе с приподнятым ножным концом, чтобы гной не оттекал в сторону средостения.
1) Топография подключичной области. Обоснование катеризации и
пункций подключичной вены. Четырехугольник Аубаниака
Границы подключичной области:
сверху – ключица, снизу – третье ребро, медиально – по наружному краю грудины, латерально – по переднему краю дельтовидной мышцы.
Послойная топография:
• кожа,
• подкожная жировая клетчатка,
• поверхностная фасция,
• фасциально-мышечный слой, который имеет 2 собственные фасции: поверхностно – грудная, глубже – грудинно-ключичная.
• Грудная фасция, расщепляясь, образует футляр для большой грудной

мышцы, грудинно-ключичная фасция образует футляр для малой грудной и подключичной мышцы. Между этими фасциями распространяется субпекторальное клетчаточное пространство, в котором проходят ветви грудоакромиальной артерии, мед и лат грудные нервы. Флегмона этого пространства может распростр вверх – в глубокую клетчатку латерального треугольника шеи и латерально – в клетчатку подмышечной впадины.
В пределах подключичной области 3 треугольника
1. Первый – ключично-грудной.
Его границы: сверху – ключицей и подключичной мышцей, снизу – внутренним краем малой грудной мышцы. Основание этого треуг-ка обращено к грудине. В его пределах проводят пункцию и катетеризацию подключичной вены. Точка пункции определяется по границе внутренней и средней трети тела ключицы и на 1,5-2 см ниже ее. Иглу вводят под углом 45 фронтальной и сагиттальной до появления крови в шприце. Отсоединяют шприц и в иглу вводят гибкий мандрен, иглу удаляют, на мандрен надевают катетер и вводят его в вену, извлекают мандрен.
2. Второй треугольник - надгрудной. Он соответствует малой грудной мышце. Основание его обращено к грудине.
3. Третий треугольник надсубпекторальный, он ограничен сверху – наружный край малой грудной мышцы, снизу – нижним краем большой грудной мышцы, его основание – передним краем дельтовидной мышцы
Пункция и катетеризация подключичной вены.
Проводится в пределах ключично-грудного треугольника, точка пункции определяется на границе внутренней и средней трети тела ключицы и на 1,5-2,0 см ниже нее,. иглу проводят под углом 45 гр к фронтальной и сагиттальной плоскостям до появления крови в шприце при потягивании за поршень,. после отсоединения шприца в иглу вводят гибкий мандрен,. затем иглу удаляют на мандрен надевнют катетер и проводят его вращательными движениями в просвет вены,. мандрен извлекают,. а катетер оставляют в просвете вены.
2) Топография косых и прямых паховых грыж
Паховые грыжи относятся к наружным грыжам живота. Они бывают косые и прямые.
Косой паховой называется грыжа, грыжевой мешок которой входит в паховый канал через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо.
Грыжевой мешок располагается под внутренней семенной фасцией (внутри семенного канатика), при этом элементы семенного канатика тесно прилегают к стенкам грыжевого мешка. Косая паховая грыжа может спускаться у мужчин в мошонку, а у женщин — в клетчатку больших половых губ. В процессе образования косой паховой грыжи грыжевой мешок растягивает глубокое паховое кольцо задней стенки канала и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала), особенно в области поверхностного пахового кольца.
Прямой называется паховая грыжа, грыжевой мешок которой выпячивается в области медиальной паховой ямки передней брюшной стенки, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через его поверхностное кольцо. Грыжевой мешок при этом проходит вне семенного канатика, который расположен кнаружи от мешка. Прямая паховая грыжа не спускается в мошонку. Таким образом, как при косой, так и при прямой паховой грыже первопричиной патологиче ского выпячивания явля е т с я несостоятельность задней стенки пахового канала, и все виды пластики должны быть направлены на ее укрепление.__
4) Искусственный задний проход и колостома
Формирование искусственного калового свища (colostomia).

Определение:
Колостомой называется отверстие толстой кишки, сквозь которое наружу попадает лишь часть каловых масс, тогда как остальная, как и раньше, проходит в отделы толстой кишки, расположенные ниже.
. Колостомия может выполняться на любой части толстой кишки, которая достаточно подвижна, поэтому различают цекостомию, трансверзостомию, сигмостомию.
Показания к колостомии: ранение толстой кишки, острая кишечная непроходимость, некроз или перфорация стенки толстой кишки, резекцию которой выполнить невозможно, состояние после резекции толстой кишки, когда хирург не достаточно уверен в прочности анастомоза (например, при низко расположенных анастомозах, резекции толстой кишки при длительном сужении ее просвета), язвенный колит, неоперабельное злокачественное новообразование, обтурирующее просвет кишки, или как предшествующий этап резекции толстой кишки.
Техника колостомии: Края разреза брюшины берут на зажимы Микулича и пришивают непрерывным швом из кетгута к краям кожи. К ране подтягивают нужный участок толстой кишки, размещают его так, чтобы свободная мышечная лента проходила по длинной оси раны. Кишку пришивают к париетальной брюшине сначала четырьмя серозномышечными швами капроном. Затем между ними накладывают дополнительные швы с длиной стежка 4—5 мм. Просвет кишки желательно разрезать через 1—2 суток, когда образуется сращение между париетальной брюшиной и висцеральной брюшиной, т. е. брюшная полость будет изолированной. В дальнейшем при формировании трубчатой колостомы по ходу свободной мышечной ленты ложат кисетный шов диаметром 1 см. В его центре скальпелем делают отверстие, погружают в него резиновую трубку, которую дополнительно фиксируют узловым швом к стенке кишки. Вокруг части трубки, выступающей из стенки кишки, в участке мышечной ленты серозно-мышечными швами длиной 4 см создается канал (аналогично гастростомии по методу Витцеля). При формировании губовидной колостомы через 1—2 суток стенку кишки рассекают поперечно, края ее слизистой оболочки фиксируют узловыми капроновыми швами к коже. На образованный свищ накладывают калоприемник. Кожу вокруг свища покрывают слоем пленкообразующей жидкости. Формирование колостомы по Майдлю
Техника операции. Брюшину разрезают между двумя пинцетами и вытягивают петлю сигмовидной кишки. Под ней сквозь отверстие в брыжейке проводят держатель, который фиксируют на зажиме. Париетальную брюшину пришивают к коже узловыми швами капроном. Для создания “шпоры” отводящую и приводящую петли кишки на протяжении 4 см зашивают узловыми серозно-мышечными швами капроном, благодаря чему формируется двустволка кишки. Удалив марлевый держатель, кишку пришивают узловыми серозно-мышечными швами капроном к париетальной брюшине. Через два дня выведенную петлю раскрывают в поперечном направлении, не пересекая ее задней стенки. Благодаря этому формируются два отверстия: проксимальное отверстие, служащее для отведения кала, и дистальное — для доставки лекарственных средств в опухоль и выведения продуктов ее распада. Края разреза пришивают капроновыми узловыми швами к коже.__

Операции на костях
Блокада по вишневскому
1)Область плеча (передняя и задняя), фасциальные ложа, флегмоны
клиническое значение
Внешние ориентиры передней области плеча.
Места прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и латеральная борозды у соответствующих краев двуглавой мышцы плеча. Латеральная борозда проксимально переходит в дельтовидно-грудную борозду. Дистально обе борозды переходят в переднюю локтевую область. По ходу медиальной борозды можно пальпировать плечевую кость и здесь же прижать к ней плечевую артерию при кровотечении. По этой же причине наложение жгута наиболее эффективно именно в области плеча.
Границы передней области плеча.
Верхняя граница передней области плеча проходит по линии, соединяющей точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины; нижняя граница передней области плеча проводится через точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча; две боковые границы передней области плеча соответствуют вертикальным линиям, проведенным от надмыщелков.
Кожа в передней области плеча относительно тонкая, особенно в медиальной части области, довольно подвижная. В коже медиальной поверхности верхней половины плеча разветвляется медиальный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii medialis, из медиального пучка плечевого сплетения. Подкожная жировая клетчатка передней области плеча рыхлая. Поверхностная фасция достаточно хорошо выражена в нижней трети области, где она образует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований, в остальных местах выражена слабо. Поверхностные образования области: с медиальной стороны (вдоль sulcus bicipitalis medialis) в нижней трети плеча располагается медиальная подкожная вена руки, v. basilica, а рядом с ней ветви п. cutaneus antebrachii medialis. С латеральной стороны, вдоль sulcus bicipitalis lateralis, на всем ее протяжении проходит латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы области переходит в sulcus deltopectoralis
Стенками переднего фасциального ложа плеча являются: спереди — собственная фасция, сзади — плечевая кость с прикрепляющимися к ней межмышечными перегородками
Содержимым переднего ложа являются мышцы: лежащие глубже клювовидно-плечевая (верхняя треть плеча), короткая головка двуглавой мышцы плеча и плечевая (две нижние трети плеча), а поверхностно — длинная головка двуглавой мышцы плеча. Плечевую мышцу, , покрывает глубокая фасция. С внутренней стороны сначала клювовидно-плечевой, а затем двуглавой мышцы плеча на всем ее протяжении в фасциальном футляре, образованном за счет медиальной межмышечной перегородки, располагается основной сосудисто-нервный пучок области — плечевая артерия, сопровождающие ее вены и срединный нерв.
Заднее фасциалыюе ложе плеча ограничено спереди плечевой костью с перегородками, сзади — собственной фасцией. В заднем ложе располагается m. triceps brachii.
Внешние ориентиры задней области плеча. Широчайшая мышца спины, где она прикрепляется к плечу, дельтовидная мышца, выпуклость трехглавой мышцы плеча, медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости
Границы задней области плеча Верхняя граница задней области плеча проходит косо по заднему краю дельтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины. Нижняя граница задней области плеча расположена на 4 см выше