Файл: Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale).pdf

паховая ямка
4-Срединная пупочная складка 9-Надпузырная ямка
5-Наружная паховая ямка 10-Прямая мышца
3) Обработка кости, мышц, сосудов, нервов при ампутации. Опорная
культя. Требования, предъявляемые к культе.
Обработка мышц: Мышцы должны быть пересечены ровно, гладко. Чтобы мышцы сохранили свою функцию (обеспечивали движение культи) их сшивают на уровне опила кости, к которому они прирастают.
Устранение дефектов достигается сшиванием мышц-антагонистов.
Обработка кости: Необходимо получить наиболее выгодную ровную и гладкую поверхность опила кости, не травмирующую мягкие ткани. Просто отпиливание кости с надкостницей может в дальнейшем привести к образованию на костной культе остеофитов – костных шипов, получающихся в результате воспаления надкостницы. Для получения гладкой поверхности опила существуют: апериостальный, субпериостальный, и транспериостальный методы обработки.
Обработка сосудов производится после отсечения конечности. Крупные сосуды перевязывают перед распусканием жгута на расстоянии 1,5-2 см от перерезанного конца, перед наложением лигатуры сосуды тщательно изолируют, артерию и вену перевязывают отдельно, применяя кетгутовую нитку. Концы ниток отрезают после снятия жгута, чтобы легче было отыскать сосуд, если лигатура оказалась наложенной недостаточно надежно. В некоторых случаях применяют двойные лигатуры. Более мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута, когда они начинают кровоточить; лигатуры при этом накладывают путем прошивания их вместе с окружающей мышечной тканью.
Должны быть перевязаны все кровоточащие сосуды, так как может образоваться гематома с последующим нагноением.
Обработка нервов: Пересеченные нервные стволы образуют на конце невромы, которые при сращении с операционным рубцом могут стать источником фантомных болей. Чтобы избежать этого применяют вторичное усечение всех видов нервов на 5-8 см выше общего уровня, это производят после того как мягкие ткани и кости пересечены. Нерв удерживают за эпиневрий, инфильтрируют 0,25 – 1% раствором новокаина и на 5-6 см выше конца пересекают одним ударом лезвия бритвы в направлении перпендикулярном его оси.
Требования:
-Должна иметь установившуюся форму и размеры;
-должна быть безболезненной;
-суставы, расположенные проксимальнее уровня ампутации, должны _
_
_ сохранять нормальную подвижность;
-кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».
4) Способы пластики пищевода. Пути проведения искусственного
пищевода.
Методы пластики пищевода. Внутригрудные методы лечения
1. Загрудинные внеплевральные пластики.
2. Чресплевральные пластики в средостении.
3. Сегментарная резекция пищевода с анастомозом без замещения.
4. Анастомоз пищевода с желудком.
5. Резекции пищевода с замещением дефекта желудком, тонкой или толстой кишкой, кожей.
Пластика пищевода желудком.
Показания для пластики пищевода: Атрезия пищевода: при наличии очень большого диастаза, когда отсроченный анастомоз не уда лось наложить, а также в случаях неудачи при наложении первичного анастомоза, закончив шимся

шейной эзофагостомией. Каустический ожог пищевода, когда бужирование оказалось неэффективным. Повреждение пищевода в результате длительного нахождения в нем инородного тела. Опухоли пищевода, например диффузный лейоматоз, воспалительные псевдоопухоли. Расстройства двигательной активности.
4 метода пластики пищевода: толстокишечным трансплантатом; желудочной трубкой; тощекишечным трансплантатом; перемещение желудка в грудную клетку
Метод обладает следующими преимуществами: Желудок имеет прекрасное кровоснабжение. Размеры желудка вполне достаточны, чтобы провести его до шеи. Метод подразумевает наложение лишь одного анастомоза.
Несостоятельность анастомоза и стриктуры возникают редко. Технически метод довольно прост в исполнении.
Ход операции.
1. Производят срединную верхнюю лапаротомию. На шее производят эллипсоидный разрез вокруг шейной эзофагостомы или, в качестве альтернативы, «низкий» поперечный правосторонний или левосторонний разрез, чтобы выделить шейный отдел пищевода. Может потребоваться боковая торакотомия, если хирург встретится с любыми трудностями при мобилизации торакального отдела пищевода подобная ситуация бывает в случаях эзофагита после каустического ожога, а также после различных повторных попыток сохранения собственного пищевода.лапаротомию
2. Выводят в рану желудок и гастростомическое отверстие ушивают.
Мобилизуют желудок по большой и малой кривизне, сохраняя целостность аркад правых желудочно-сальниковой и желудочной артерий.Мобилизацию продолжают проксимально, перевязывая и пересекая короткие желудочные сосуды между дном желудка и селезенкой, а также левые желудочные артерию и вену.
3. Культю дистального отдела пищевода (в случае большого диастаза) мобилизуют из заднего средос тения путем пересечения диафрагмально- пищеводной «мембраны». Пересекают передний и задний стволы блуждающего нерва. Пищевод отсекают на уровне пищеводно-желудочного перехода и дефект в желудке ушивают.
4. Производят пилоропластику. Эзофагогастроанастомоз будет накладываться на самом высоком месте («вершине») дна желудка.
5. Из шейного разреза мобилизуют пищевод. Возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens) должен быть сохранен при мобилизации. Медиастинальный туннель создают кпереди от паравертебральной фасции. Выделение продолжают сверху в заднем средостении непосредственно кзади от трахеи и вниз, снизу в паравертебральной пространстве позади сердца под визуальным контролем. Завершают формирование туннеля в заднем средостении, используя выделение пальцами сверху и снизу.
6. Однорядный анастомоз между шейным отделом пищевода и дном желудка накладывают нитью 5/0 или 6/0 через все слои. Перед завершением сшивания передней губы анастомоза в желудок проводят назогастральную трубку 10Р-12Е
Раны ушивают, оставляя мягкий резиновый дренаж на шее. У детей с атрезией пищевода, которые до этого никогда не принимали пищу через рот, настоятельно рекомендуется наложить еюностому для питания.
Послеоперационное ведение в основном не отличается от такового после любых больших вмешательств.дренаж__
56 билет
1.Синусы твёрдой оболочки и соединяющие с внешними покрова и венами

2.Вена порта и портокавальные анастамозы
3.Ампутации
4. Гастростома по топареву
2) Твёрдая оболочка головного мозга
Твёрдая оболочка головного мозга (dura mater encephali) состоит из двух слоев плотной фиброзной соединительной ткани, между которыми имеется тонкий слой рыхлой клетчатки, что позволяет легко разделять её плотные слои.
Между твёрдой и паутинной оболочками головного мозга расположено щелевидное субдуральное пространство (spatium subdurale).
В расщеплении листов твёрдой оболочки головного мозга формируются каналы для оттока венозной крови из полости черепа - венозные синусы.
Твёрдая оболочка головного мозга имеет три отростка.
• Серп большого мозга (falx cerebri) расположен в сагиттальной плоскости над мозолистым телом и разделяет большие полушария, прикрепляется к петушиному и лобному гребням спереди и мозжечковому намёту сзади.
• Серп мозжечка (falx cerebelli) залегает также в сагиттальной плоскости и разделяет полушария мозжечка.
• Намёт мозжечка (tentorium cerebelli) отделяет затылочные доли больших полушарий от мозжечка. Намёт мозжечка прикрепляется к верхнему краю пирамиды и к борозде поперечного синуса, располагаясь почти в горизонтальной плоскости. Намёт мозжечка имеет вырезку (incisura tentorii), через которую проходит средний мозг. При смещении мозга в результате образования эпидуральной гематомы происходит сдавление проходящего здесь глазодвигательного нерва, что проявляется прежде всего расширением зрачка на стороне повреждения.

крыловидным венозным сплетением лица plexus pterygoideus. Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия a. carotis interna и отводящий нерв, n. abducens (VI пара), глазодвигательный нерв, n. oculomotorius
(III пара), блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара), а также I ветвь тройничного нерва -- глазной нерв, n. ophthalmicus. К заднему отделу пещеристого синуса прилежит узел тройничного нерва -- gangl. trigeminale (Gasseri).
От пещеристого синуса кровь оттекает через верхний и нижний каменистые синусы в сигмовидный синус и далее во внутреннюю яремную вену.
Связь пещеристого синуса с поверхностными и глубокими венами и с твердой оболочкой головного мозга имеет большое значение в распространении воспалительных процессов и объясняет развитие таких тяжелых осложнений, как менингит.__
• Верхний каменистый синус (sinus petrosus superior) парный, начинается от пещеристого синуса, несёт кровь от пещеристого синуса в сигмовидный, располагаясь в борозде верхнего каменистого синуса (sulcus sinus petrosi superioris) на пирамиде височной кости.
• Нижний каменистый синус (sinus petrosus inferior) парный__________, начинается так же, как и верхний каменистый синус, от пещеристого синуса, следует назад в борозде нижнего каменистого синуса (sulcus sinus petrosi inferioris) по заднему краю пирамиды височной кости и вливается в сигмовидный синус (sinus sigmoideus) вблизи луковицы внутренней яремной вены (bulbus venae jugularis).
• Поперечный синус (sinus transversus) парный, начинается от синусного стока
(confluens sinuum), идёт в поперечном направлении и, достигнув пирамиды височной кости, переходит в сигмовидный синус. Таким образом, кровь, принесённая в синусный сток по верхнему сагиттальному, прямому и затылочному синусам, разбивается на два потока и растекается в стороны по поперечным синусам.
• Сигмовидный синус (sinus sigmoideus) в виде буквы S расположен между пирамидой височной кости и затылочной костью; осуществляет венозный отток от поперечного синуса в луковицу внутренней яремной вены (bulbus venae jugularis). В сигмовидный синус вливаются верхний и нижний каменистые синусы. Через сосцевидные эмиссарные вены сигмовидный синус также связан с поверхностными венами свода черепа.
Связь с венами покровов головы и лица
С помощью эмиссарных вен синусы твёрдой оболочки головного мозга сообщаются с венами мягких покровов головы и диплоическими венами.
• Теменная эмиссарная вена (v. emissaria parietalis) соединяет через теменное отверстие (foramen parietale) поверхностную __________височную вену (v. temporalis superficialis) с верхним сагиттальным синусом (sinus sagittalis superior).
• Сосцевидная эмиссарная вена (v. emissaria mastoidea) соединяет затылочную вену (v. occipitalis) через сосцевидное отверстие (foramen mastoideum) с сигмовидным синусом (sinus sigmoideus).
• Затылочная эмиссарная вена (v. emissaria occipitalis) соединяет затылочную вену (v. occipitalis) с поперечным синусом (sinus transversus).
• Мыщелковая эмиссарная вена (v. emissaria condylaris) соединяет сигмовидный синус (sinus sigmoideus) с поверхностными венами затылочной области.
Виды круговых ампутаций. Порочная культя, понятие. Требования,
предъявляемые к культе.
Ампутация — операция отсечения дистальной части органа или конечности.
Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции.
По виду и способу кожных разрезов различают следующие виды ампутаций:
1) Циркулярный (или круговой) способ, когда линия разреза перпендикулярна

оси конечности.
2) Лоскутные, когда мягкие ткани рассекают в виде одного или нескольких лоскутов (одно- и двухлоскутные) (способ Лоудхэма).
3) Ампутации с кожной манжеткой (способ Пти).
4) Овальный, или эллипсовидный, способ, когда разрез кожи выполняют в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.
Преимущества циркулярных ампутаций по сравнению с лоскутными:
- усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи;
- меньшая вероятность развития ишемии мягких тканей.
Существенный недостаток циркулярных ампутаций - рубец всегда располагается на опорной поверхности культи и может травмироваться протезом.
Виды круговых ампутаций
В зависимости от способа рассечения мягких тканей:
1. Гильотинная - все мягкие ткани и кость рассекаются на одном уровне.
Применяется при анаэробной инфекции. Конечность в этих случаях ампутируют в пределах здоровых тканей, культя остается широко открытой для аэрации. При соответствующем лечении сыворотками и антибиотиками в этом случае можно сохранить жизнь раненого. В то же время ясно, что при гильотинной ампутации заведомо образуется патологическая культя с выступающей из мягких тканей костью, что потребует проведения реампутации.
2. Одномоментная - сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы и перепиливается кость. Этот способ ампутации отличается от гильотинного тем, что кость пересекают не на одном уровне с мягкими тканями, а после их оттягивания. Это создаёт небольшой запас мягких тканей, которого, однако, недостаточно для полноценного укрытия культи. Такая ампутация выполняется при тяжелом состоянии больного, когда он не сможет перенести более сложные способы ампутации.
3. Двухмоментная - сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.
4. Трехмоментная - в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по к р аю с о к р а т и вши х с я гл у б о к и х м ышц . Э т а о п е р а ц и я б ы л а разработана Н.И.Пироговым при ампутации бедра.
Требования, предъявляемые к культе
К полноценной культе предъявляются следующие требования: - должна иметь установившуюся форму и размеры;
- культя должна быть безболезненной;
- суставы сохранять нормальную подвижность;
- кожа культи - хорошо выносить нагрузку.
Форма культи имеет чрезвычайно большое значение. Наиболее выгодна
цилиндрическая форма культи, так как при ней удается получить хорошую фиксацию при соединении протеза с культей. Культя конической формы имеет у вершины выступающий конец кости, покрытый только кожей. Наиболее частые
причины образования культи конической формы следующие: - ампутация,
произведенная у детей без учета интенсивного роста костей;
- гильотинная ампутация.
Такие культи не пригодны к протезированию и требуют корригирующих
операций – реампутаций.