ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.04.2024
Просмотров: 213
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
пациенту, как использовать составленную шкалу.
Т: Теперь давайте попробуем применить эту шкалу. Возникали ли на прошлой неделе ситуации, в которых вы тревожились?
П: Да. Вчера вечером, когда я вспомнила, что не закончила домашнее задание по терапии.
Т: Используя составленную нами шкалу в качестве образца, скажите, насколько вы были встревожены?
П: Немного сильнее, чем когда боялась опоздать к началу сессии.
Т: На сколько процентов тревоги?
П: Думаю, на 15%.
Т: Хорошо. Обращайтесь к этой шкале всякий раз, когда определяете степень своей тревоги. Это понятно?
П: Да, вполне.
ПРИМЕНЕНИЕ ШКАЛЫ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭМОЦИЙ
ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ТЕРАПИИ
Если пациент не уверен в том, какую ситуацию предложить для обсуждения на терапевтической сессии, терапевт предлагает ему оценить степень дистресса в нескольких ситуациях и определить, на что обратить первоочередное внимание. В следующем примере терапевт быстро выясняет, что ситуация, которую предложила Салли, не столь болезненна для пациентки, чтобы уделять ей время.
Т: Как вы чувствовали себя, когда ваша соседка по комнате ушла гулять своим другом, а не с вами?
П: Мне стало грустно.
132 Глава 7
Т: Насколько грустно, по шкале от 0 до 100?
П: Не сильно, около 20 или 25%.
Т: Похоже, вы не очень плохо чувствовали себя в той ситуации. Что еще, связанное с вашей соседкой по комнате, огорчало вас на прошлой неделе?
Подводя итог, нужно отметить следующее. Терапевт стремится получить полное представление о ситуации, которая беспокоит пациента и сопровождается негативными эмоциями. Он также помогает пациенту четко отделить мысли от эмоций. Подчеркивая значение эмоций пациента на протяжении всего терапевтического процесса, терапевт учит пациента анализировать дисфункциональные мысли, которыми обусловлено его настроение и самочувствие.
Глава 8
ОЦЕНИВАНИЕ
АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Пациентов ежедневно посещают тысячи мыслей, и лишь часть из них дисфункциональны. На каждой сессии терапевту приходится решать, каким мыслям пациента уделить внимание, чтобы терапия оказалась максимально эффективной. В этой главе описано, как выбирать самые полезные для работы автоматические мысли, как оценивать их и как обучать этой системе оценивания пациента.
ВЫБОР АВТОМАТИЧЕСКОЙ
МЫСЛИ-"МИШЕНИ"
На каждой сессии терапевт выявляет присущие пациенту автоматические мысли. Обнаружив одну из них, как определить, что делать дальше? У терапевта есть несколько возможностей.
1. Сконцентрироваться на данной автоматической мысли. ("Давно ли у вас появилась эта идея?", "Какие эмоции вы испытываете, когда так думаете?", "Что вы делаете после того, как вас посетила эта мысль?".)
2. Выяснить больше подробностей о ситуации, в которой возникает автоматическая мысль. ("Что сказала Карен перед тем, как вы так подумали?", "Когда это произошло?", "Где вы находились в тот момент?",
"Расскажите подробнее об этом случае".)
3. Выяснить, насколько типична для пациента эта автоматическая мысль. ("Часто ли вас посещают подобные мысли?", "В каких случаях?", "Сильно ли такие размышления вас беспокоят?")
4. Выявить другие автоматические мысли и образные представления, возникающие в этой же ситуации. ("О чем еще вы подумали?", "Какие образы вы себе рисовали или какие мысленные картины у вас возникали?")
133
134 Глава 8
5. Приступить к решению проблем, связанных с ситуацией, в которой возникает автоматическая мысль. ("Что вы можете предпринять в этой ситуации?", "Как вы выходили из подобного положения раньше?", "Что
бы вы хотели сделать?")
6. Определить убеждение, которое лежит в основе этой автоматической мысли.
("Если бы эта мысль соответствовала действительности, что это означало бы для вас?")
7. Перейти к следующей теме, ("Хорошо. Я думаю, что понял вас. Скажите, а что еще важное произошло на минувшей неделе?")
Чтобы выбрать самую подходящую из перечисленных возможностей, терапевт задает себе следующие вопросы.
1. Чего я хочу достичь на этой сессии? Поможет ли работа над этой мыслью достичь терапевтических целей, которые я наметил на эту сессию?
2. Что пациент определил в качестве повестки дня? Коснется ли работа с этой мыслью актуальной для него проблемы? Если нет, достаточно ли у нас времени, чтобы успеть рассмотреть и проблему, вызывающую беспокойство пациента? Будет ли он сотрудничать со мной в оценивании этой мысли?
3. Достаточно ли эта мысль значима для того, чтобы остановиться на ней подробнее? Вероятно ли, что она в значительной мере искажена или дисфункциональна? Она типична для пациента? Поможет ли пациенту работа с этой мыслью чувствовать себя лучше не только в этой единственной ситуации? Смогу ли я улучшить модель концептуализации пациента?
Так, Салли рассказала терапевту об одном неудачном посещении библиотеки.
Терапевт: О чем вы подумали, когда не смогли найти нужную вам книгу? Пациент: Что все так плохо организовано. Что неправильна сама система. Как вы себя чувствовали?
П: Разочарованной.
Т: Насколько разочарованной?
П: На 90%.
Т: Что произошло потом?
П: Я сказала: "Ну и черт с ней", быстро вышла из библиотеки, вернулась в комнату и стала учить химию.
Оценивание автоматических мыслей 135
Т: Что произошло с вашим настроением?
П: Мне стало лучше. Потом я одолжила книгу у Лизы. Я должна вернуть ее к понедельнику.
Т: Значит, вы решили эту проблему. Есть еще что-нибудь важное, связанное с этим случаем, прежде чем мы пойдем дальше?
Здесь терапевт рассудил, что проблема, которая причиняла пациентке значительное беспокойство, не заслуживает дальнейшего рассмотрения, поскольку:
• Салли больше не переживает по этому поводу;
• Салли поступила разумно;
• ситуация разрешилась;
• на повестке дня есть более значимые вопросы;
• Салли раньше не демонстрировала сходные дисфункциональные модели реагирования; вероятно, описанный ею случай - единичен.
РАБОТА С АВТОМАТИЧЕСКОЙ МЫСЛЬЮ
Прежде чем приступить к работе с определенной автоматической мыслью, терапевт определяет, действительно ли эта мысль заслуживает внимания. Он задает пациенту следующие вопросы.
1. Насколько вы сейчас доверяете этой мысли (0-100%)?
2. Какие чувства и эмоции возникают у вас из-за этой мысли?
3. Насколько интенсивны эти эмоции (0-100%)?
Если пациент не слишком доверяет автоматической мысли и не испытывает значительного дистресса, терапевт в большинстве случаев предлагает перейти к следующему вопросу. Если же пациент твердо уверен в истинности дисфункциональной автоматической мысли и с нею связаны ярко выраженные отрицательные эмоции, терапевт проясняет общую картину, задавая пациенту вопросы согласно когнитивной модели.
1. Когда возникает эта мысль? В каких именно ситуациях?
2. Посещают ли вас в той же самой ситуации другие проблемные мысли и образы (представления)?
136 Глава 8
3. (Особенно для тревожных пациентов.) Вызывает ли у вас эта мысль какие-либо физические ощущения?
4. Что вы делаете после того, как у вас возникла эта мысль?
Получив общее представление о данной автоматической мысли и связанных с ней реакциях пациента, терапевт поступает одним из следующих способов.
1. Вслух или мысленно дополняет свою модель концептуализации пациента (подчеркивает, как вписывается в нее данная мысль): "Салли, а не является ли это еще одним примером того, как вы постоянно предсказываете себе неудачу?"
2. На примере конкретной автоматической мысли усиливает когнитивную модель (обычно в начале терапии), например: "Значит, когда вы были в библиотеке и пытались работать, у нас возникла мысль: "Я никогда не разберусь в этой теме". Из-за этого вы огорчились, захлопнули книгу и ушли домой. Так?"
3. С помощью сократического диалога побуждает пациента оценить дис
функиональную мысль и найти адаптивный ответ на нее: "Салли, какие существуют доказательства того, что вы никогда не освоите эти темы по химии?"
4. Вместе с пациентом ищет решение проблемы: "Салли, что вы можете предпринять, чтобы разобраться в этой теме?"
5. Применяет технику падающей стрелы (см. главу 10, раздел "Выявление промежуточных убеждений"), чтобы выявить лежащие в основе автоматической мысли убеждения: "Салли, если вы действительно не можете усвоить материал по химии, что это означает для вас?"
ВОПРОСЫ ДЛЯ ОЦЕНИВАНИЯ
АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Установив, что рассматриваемая автоматическая мысль значима для пациента и вызывает негативные переживании, а также определив сопутствующие ей реакции (эмоциональные, поведенческие и физиологические), терапевт помогает пациенту оценить эту мысль. Однако он не оспаривает эту автоматическую мысль прямо по двум причинам. Во-первых, ему заранее неизвестно, действительно ли данная мысль искажена. Во-вторых, в противном случае он нарушил бы фундаментальный принцип когнитивной терапии — принцип "совместного эмпиризма, согласно которому терапевт и пациент сообща проверяют автоматическую мысль, определяют ее достоверность и/или выгоду и находят адаптивный ответ. Терапевт учитывает, что автоматические мысли редко бывают
Оценивание автоматических мыслей 137
полностью ошибочными. Обычно они содержат в себе рациональное зерно, и его необходимо принимать во внимание.
Вопросы, позволяющие оценить конкретные автоматические мысли, терапевт задает пациенту, начиная с первой сессии. На второй или третьей сессии он разъясняет данный процесс подробнее.
Т: (Подводит итог предыдущей части сессии и записывает выявленные автоматические мысли на листе бумаги.) Значит, когда по дороге в библиотеку вы встретили Карен, у вас возникла мысль: "Ей на меня наплевать", и из-за этого вы сильно огорчились.
П: Да.
Т: Насколько достоверной была для вас тогда эта мысль?
П: Очень достоверной. Примерно на 90%.
Т: И насколько сильно вы огорчились?
П: Примерно на 80%.
Т: Помните, Салли, о чем мы говорили в прошлый раз? Бывает, автоматиче
Т: Теперь давайте попробуем применить эту шкалу. Возникали ли на прошлой неделе ситуации, в которых вы тревожились?
П: Да. Вчера вечером, когда я вспомнила, что не закончила домашнее задание по терапии.
Т: Используя составленную нами шкалу в качестве образца, скажите, насколько вы были встревожены?
П: Немного сильнее, чем когда боялась опоздать к началу сессии.
Т: На сколько процентов тревоги?
П: Думаю, на 15%.
Т: Хорошо. Обращайтесь к этой шкале всякий раз, когда определяете степень своей тревоги. Это понятно?
П: Да, вполне.
ПРИМЕНЕНИЕ ШКАЛЫ ИНТЕНСИВНОСТИ ЭМОЦИЙ
ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ТЕРАПИИ
Если пациент не уверен в том, какую ситуацию предложить для обсуждения на терапевтической сессии, терапевт предлагает ему оценить степень дистресса в нескольких ситуациях и определить, на что обратить первоочередное внимание. В следующем примере терапевт быстро выясняет, что ситуация, которую предложила Салли, не столь болезненна для пациентки, чтобы уделять ей время.
Т: Как вы чувствовали себя, когда ваша соседка по комнате ушла гулять своим другом, а не с вами?
П: Мне стало грустно.
132 Глава 7
Т: Насколько грустно, по шкале от 0 до 100?
П: Не сильно, около 20 или 25%.
Т: Похоже, вы не очень плохо чувствовали себя в той ситуации. Что еще, связанное с вашей соседкой по комнате, огорчало вас на прошлой неделе?
Подводя итог, нужно отметить следующее. Терапевт стремится получить полное представление о ситуации, которая беспокоит пациента и сопровождается негативными эмоциями. Он также помогает пациенту четко отделить мысли от эмоций. Подчеркивая значение эмоций пациента на протяжении всего терапевтического процесса, терапевт учит пациента анализировать дисфункциональные мысли, которыми обусловлено его настроение и самочувствие.
Глава 8
ОЦЕНИВАНИЕ
АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Пациентов ежедневно посещают тысячи мыслей, и лишь часть из них дисфункциональны. На каждой сессии терапевту приходится решать, каким мыслям пациента уделить внимание, чтобы терапия оказалась максимально эффективной. В этой главе описано, как выбирать самые полезные для работы автоматические мысли, как оценивать их и как обучать этой системе оценивания пациента.
ВЫБОР АВТОМАТИЧЕСКОЙ
МЫСЛИ-"МИШЕНИ"
На каждой сессии терапевт выявляет присущие пациенту автоматические мысли. Обнаружив одну из них, как определить, что делать дальше? У терапевта есть несколько возможностей.
1. Сконцентрироваться на данной автоматической мысли. ("Давно ли у вас появилась эта идея?", "Какие эмоции вы испытываете, когда так думаете?", "Что вы делаете после того, как вас посетила эта мысль?".)
2. Выяснить больше подробностей о ситуации, в которой возникает автоматическая мысль. ("Что сказала Карен перед тем, как вы так подумали?", "Когда это произошло?", "Где вы находились в тот момент?",
"Расскажите подробнее об этом случае".)
3. Выяснить, насколько типична для пациента эта автоматическая мысль. ("Часто ли вас посещают подобные мысли?", "В каких случаях?", "Сильно ли такие размышления вас беспокоят?")
4. Выявить другие автоматические мысли и образные представления, возникающие в этой же ситуации. ("О чем еще вы подумали?", "Какие образы вы себе рисовали или какие мысленные картины у вас возникали?")
133
134 Глава 8
5. Приступить к решению проблем, связанных с ситуацией, в которой возникает автоматическая мысль. ("Что вы можете предпринять в этой ситуации?", "Как вы выходили из подобного положения раньше?", "Что
бы вы хотели сделать?")
6. Определить убеждение, которое лежит в основе этой автоматической мысли.
("Если бы эта мысль соответствовала действительности, что это означало бы для вас?")
7. Перейти к следующей теме, ("Хорошо. Я думаю, что понял вас. Скажите, а что еще важное произошло на минувшей неделе?")
Чтобы выбрать самую подходящую из перечисленных возможностей, терапевт задает себе следующие вопросы.
1. Чего я хочу достичь на этой сессии? Поможет ли работа над этой мыслью достичь терапевтических целей, которые я наметил на эту сессию?
2. Что пациент определил в качестве повестки дня? Коснется ли работа с этой мыслью актуальной для него проблемы? Если нет, достаточно ли у нас времени, чтобы успеть рассмотреть и проблему, вызывающую беспокойство пациента? Будет ли он сотрудничать со мной в оценивании этой мысли?
3. Достаточно ли эта мысль значима для того, чтобы остановиться на ней подробнее? Вероятно ли, что она в значительной мере искажена или дисфункциональна? Она типична для пациента? Поможет ли пациенту работа с этой мыслью чувствовать себя лучше не только в этой единственной ситуации? Смогу ли я улучшить модель концептуализации пациента?
Так, Салли рассказала терапевту об одном неудачном посещении библиотеки.
Терапевт: О чем вы подумали, когда не смогли найти нужную вам книгу? Пациент: Что все так плохо организовано. Что неправильна сама система. Как вы себя чувствовали?
П: Разочарованной.
Т: Насколько разочарованной?
П: На 90%.
Т: Что произошло потом?
П: Я сказала: "Ну и черт с ней", быстро вышла из библиотеки, вернулась в комнату и стала учить химию.
Оценивание автоматических мыслей 135
Т: Что произошло с вашим настроением?
П: Мне стало лучше. Потом я одолжила книгу у Лизы. Я должна вернуть ее к понедельнику.
Т: Значит, вы решили эту проблему. Есть еще что-нибудь важное, связанное с этим случаем, прежде чем мы пойдем дальше?
Здесь терапевт рассудил, что проблема, которая причиняла пациентке значительное беспокойство, не заслуживает дальнейшего рассмотрения, поскольку:
• Салли больше не переживает по этому поводу;
• Салли поступила разумно;
• ситуация разрешилась;
• на повестке дня есть более значимые вопросы;
• Салли раньше не демонстрировала сходные дисфункциональные модели реагирования; вероятно, описанный ею случай - единичен.
РАБОТА С АВТОМАТИЧЕСКОЙ МЫСЛЬЮ
Прежде чем приступить к работе с определенной автоматической мыслью, терапевт определяет, действительно ли эта мысль заслуживает внимания. Он задает пациенту следующие вопросы.
1. Насколько вы сейчас доверяете этой мысли (0-100%)?
2. Какие чувства и эмоции возникают у вас из-за этой мысли?
3. Насколько интенсивны эти эмоции (0-100%)?
Если пациент не слишком доверяет автоматической мысли и не испытывает значительного дистресса, терапевт в большинстве случаев предлагает перейти к следующему вопросу. Если же пациент твердо уверен в истинности дисфункциональной автоматической мысли и с нею связаны ярко выраженные отрицательные эмоции, терапевт проясняет общую картину, задавая пациенту вопросы согласно когнитивной модели.
1. Когда возникает эта мысль? В каких именно ситуациях?
2. Посещают ли вас в той же самой ситуации другие проблемные мысли и образы (представления)?
136 Глава 8
3. (Особенно для тревожных пациентов.) Вызывает ли у вас эта мысль какие-либо физические ощущения?
4. Что вы делаете после того, как у вас возникла эта мысль?
Получив общее представление о данной автоматической мысли и связанных с ней реакциях пациента, терапевт поступает одним из следующих способов.
1. Вслух или мысленно дополняет свою модель концептуализации пациента (подчеркивает, как вписывается в нее данная мысль): "Салли, а не является ли это еще одним примером того, как вы постоянно предсказываете себе неудачу?"
2. На примере конкретной автоматической мысли усиливает когнитивную модель (обычно в начале терапии), например: "Значит, когда вы были в библиотеке и пытались работать, у нас возникла мысль: "Я никогда не разберусь в этой теме". Из-за этого вы огорчились, захлопнули книгу и ушли домой. Так?"
3. С помощью сократического диалога побуждает пациента оценить дис
функиональную мысль и найти адаптивный ответ на нее: "Салли, какие существуют доказательства того, что вы никогда не освоите эти темы по химии?"
4. Вместе с пациентом ищет решение проблемы: "Салли, что вы можете предпринять, чтобы разобраться в этой теме?"
5. Применяет технику падающей стрелы (см. главу 10, раздел "Выявление промежуточных убеждений"), чтобы выявить лежащие в основе автоматической мысли убеждения: "Салли, если вы действительно не можете усвоить материал по химии, что это означает для вас?"
ВОПРОСЫ ДЛЯ ОЦЕНИВАНИЯ
АВТОМАТИЧЕСКИХ МЫСЛЕЙ
Установив, что рассматриваемая автоматическая мысль значима для пациента и вызывает негативные переживании, а также определив сопутствующие ей реакции (эмоциональные, поведенческие и физиологические), терапевт помогает пациенту оценить эту мысль. Однако он не оспаривает эту автоматическую мысль прямо по двум причинам. Во-первых, ему заранее неизвестно, действительно ли данная мысль искажена. Во-вторых, в противном случае он нарушил бы фундаментальный принцип когнитивной терапии — принцип "совместного эмпиризма, согласно которому терапевт и пациент сообща проверяют автоматическую мысль, определяют ее достоверность и/или выгоду и находят адаптивный ответ. Терапевт учитывает, что автоматические мысли редко бывают
Оценивание автоматических мыслей 137
полностью ошибочными. Обычно они содержат в себе рациональное зерно, и его необходимо принимать во внимание.
Вопросы, позволяющие оценить конкретные автоматические мысли, терапевт задает пациенту, начиная с первой сессии. На второй или третьей сессии он разъясняет данный процесс подробнее.
Т: (Подводит итог предыдущей части сессии и записывает выявленные автоматические мысли на листе бумаги.) Значит, когда по дороге в библиотеку вы встретили Карен, у вас возникла мысль: "Ей на меня наплевать", и из-за этого вы сильно огорчились.
П: Да.
Т: Насколько достоверной была для вас тогда эта мысль?
П: Очень достоверной. Примерно на 90%.
Т: И насколько сильно вы огорчились?
П: Примерно на 80%.
Т: Помните, Салли, о чем мы говорили в прошлый раз? Бывает, автоматиче
