ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.04.2024
Просмотров: 204
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
могли применять ее самостоятельно, дома.
Мысленное решение проблемы
Применяя эту технику, терапевт помогает пациенту представить, будто ему удалось разрешить трудную ситуацию, которая спонтанно возникла в его воображении.
Т: (Подводя итог.) Значит, вы представляете, как идете в библиотеку со своими учениками [учащимися начальной школы], и вы страшно растеряны. Один малыш начинает шалить, и вы понимаете, что не справитесь с ним, так?
П: Да.
Т: Итак, еще раз: у вас возникает картина, которую вы останавливаете на самом худшем моменте?
П: Наверное, да.
Т: Попытайтесь еще раз вызвать этот образ, но на этот раз попробуйте решать проблемы по мере их возникновения.
П: Ну... вначале этот ребенок начинает колотить в дверь библиотеки. Я шепчу ему: "Шш! Там сейчас другой класс!"
Т: И что это происходит?
П: Он начинает бегать по коридору...
Т: А вы что делаете?
П: Наверное, беру его за руку, пытаюсь отвлечь.
Диалог продолжается подобным образом до тех пор, пока пациенту не удастся справиться со сложной ситуацией. В случае необходимости терапевт помогает ему, задавая наводящие вопросы (см. раздел "Завершение образа" выше в этой главе).
В некоторых случаях пациенту полезно представить самого себя, применяющего для решения проблемы навыки, освоенные в процессе терапии, например чтение копинг-карточек, контролируемое дыхание, проговаривание формул самовнушения.
Образные представления 281
Изменение образа
Эта техника заключается в обучении пациента выявлению образа и продумы-ванию его заново, но с измененным финалом. Обычно это ослабляет дистресс пациента и улучшает его состояние. Ниже представлены два примера использования этой техники. В первом вы увидите реалистичное изменение, а во втором - более "волшебное".
Т: Салли, в прошлый раз мы говорили о том, что вы можете сделать, если "видите" неприятные мысленные картины. Помните? ...Вам удалось применить какую-нибудь из этих техник? ...А сейчас я расскажу вам еще об одной - об определенном изменении образа. За последнюю неделю у вас возникали какие-нибудь представления?
П: (После паузы.) Да. Сегодня утром. Я думала о весенних каникулах. Я не могу поехать домой. Я должна буду оставаться здесь.
Т: Что представлялось вам?
П: Я видела себя, сидящую за столом в своей комнате, в одиночестве, подавленную и несчастную.
Т: Что-нибудь еще?
П: Нет... кроме тишины... В общежитии нет никого, кроме меня.
Т: И из-за этого вы чувствуете себя...
П: Мне грустно. Очень грустно.
Т: Салли, вы можете освободиться от власти этого образа, изменить его, если захотите. Вы - словно режиссер фильма: вам решать, что менять. Вы даже можете изменить эту "картину" волшебным способом... Вообразить то, что на самом деле никогда не произойдет. Или же создать вполне реалистичный сценарий. Я думаю, если вы попробуете это сделать, ваше самочувствие улучшится.
П: Я не совсем поняла, что нужно делать...
Т: Итак, вы сидите за столом. Что бы вам хотелось, чтобы произошло дальше?
П: Чтобы мне позвонила моя лучшая подруга... Или оказалось, что в обежитии кроме меня еще много других людей, и чтобы кто-нибудь постучался в мою комнату и пригласил меня пойти вместе обедать.
Т: Есть другой вариант?
П: Может быть, я вспоминаю, что сегодня происходит какое-то событие в колледже, например соревнование по бейсболу, и иду играть или смотреть его
282 Глава 13
Т: Все это - гораздо лучшие сценарии, чем первоначальный... Как вы думаете, как бы вы себя чувствовали, если бы представили, что события разворачиваются по какому-либо из них?
П: Лучше. Но как мне узнать, произойдет ли так на самом деле?
Т: Ну, прежде всего, никто из нас не знает, будете ли вы на самом деле сидеть в одиночестве в своей комнате и плакать. Что нам известно наверняка - эта картина заставляет вас грустить. Во-вторых, может быть, нам стоит поговорить сейчас о том, как довести этот образ до лучшего завершения. Вообразим, что вам позвонила подруга, или кто-то постучался в дверь, или вы собираетесь на какое-то веселое мероприятие.
В этом случае изменение образа приводит к развитию продуктивной дискуссии, включая решение проблем.
Некоторые образы требуют более "волшебных" изменений, что также приводит к улучшению состояния пациента и способствует началу продуктивной деятельности. Вот пример подобного изменения образа.
Т: (Подводит итог, используя собственные слова пациента.)
Значит, вы представляете преподавателя, который, нахмурившись, смотрит на вас сверху вниз, топает ногой и обращается к вам очень сердито и высокомерно. И вы испытываете сильную тревогу.
П: Да.
Т: Хотите изменить этот образ? Представить все по-другому?
П: Как?
Т: Не знаю... Образ вашего преподавателя напоминает мне трехлетнего ребенка в приступе гнева... Можете ли вы представить, что он уменьшается в размерах, но по-прежнему хмурится и топает ногой?
П: (Улыбается.) Да.
Т: Опишите мне эту новую картину как можно подробнее. (Пациент выполняет задание.) Как вы себя чувствуете сейчас? Вам тревожно?
П: Нет, намного меньше.
Т: Было ли этого достаточно, чтобы вы отважились договориться с ним о консультации?
П: Думаю, да.
Т: Хорошо. Давайте подведем итог. Когда вы собирались позвонить преподавателю и договориться о консультации, у вас возникал спонтанный образ, который был настолько неприятным для вас, что удерживал от столь необходимого шага. Мы изменили образ, вследствие чего тревога ослабла, и этого
Образные представления 283
оказалось достаточно для того, чтобы сейчас вы были готовы обратиться к преподавателю за помощью. Мы называем эту технику "Изменение образа".
Проверка образа реальностью
Используя стандартный сократический диалог, терапевт обучает пациента поступать с неприятной мысленной картиной так, как с автоматической мыслью.
Т: Итак, вы представляете, что я хмурюсь и всем своим видом выражаю разочарование, когда вы сообщаете мне, что часть домашнего задания не выполнена?
П: (Кивает.)
Т: Каковы доказательства того, что я могу хмуриться и быть разочарованным? Есть ли доказательства противоположного? (Терапевт предлагает пациенту оценить спонтанно возникший образ, опираясь на вопросы, приведенные в нижней части бланка для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ).)
В другом случае терапевт помогает пациенту сравнить спонтанно возникший образ с тем, что происходит в действительности.
П: Вчера вечером я была в библиотеке, и мне внезапно представилось, что вокруг совершенно пусто, что мне стало очень плохо и я пытаюсь найти выход,
но никто не приходит ко мне на помощь.
Т: А это правда, что библиотека была совершенно пуста?
П: Нет. Несмотря на позднее время, незадолго до закрытия, там по-прежнему были несколько посетителей.
Т: Хорошо. Такие мысленные картины, когда у вас возникает образ событий, якобы происходящих в данный момент, вы можете проверить реальностью. Спросите себя: "Пуста ли библиотека? Я действительно плохо себя чувствую?" Если бы вы знали об этом и сделали так вчера вечером, как вы думаете, что произошло бы с вашим настроением?
П: Я бы так не нервничала.
В большинстве случаев при работе с мысленными образами желательно применять методики, основанные на воображении, а не вербальные техники, поскольку мысленные картины лучше поддаются такого рода вмешательству. Однако пациенту, у которого возникает много ярких, болезненных образов, может понадобиться целый ряд техник, в том числе вербальная техника "Проверка образа реальностью".
284 Глава 13
Многократное "проигрывание" образа
Эта техника полезна в тех случаях, когда пациент рисует в своем воображении явно преувеличенный (гиперболизированный), хотя и не катастрофический исход воображаемой ситуации. Терапевт предлагает пациенту снова и снова "проигрывать" этот первичный образ и обращать при этом внимание, изменяется ли сам образ и степень интенсивности связанных с ним отрицательных эмоций. При выполнении данной техники некоторые пациенты автоматически осуществляют проверку реальностью и видят каждую последующую картину вес реалистичнее, и с каждым разом их самочувствие улучшается.
Т: Значит, Салли, вы представляете, как просите у преподавателя отсрочку в написании работы, а он начинает злиться, кричит на вас, наклоняется к вам и размахивает руками, восклицая: "Да как вы посмели! Вы же знали, когда истекает срок! Возмутительно, что вы просите меня об этом! Убирайтесь! Убирайтесь немедленно!"
П: Да.
Т: Салли, представьте, пожалуйста, снова всю эту сцену. Начните точно так же, и мы посмотрим, что произойдет.
П: (Закрывает глаза.)
Т: Вам удалось это? Что произошло?
П: Он сердился. Снова кричал на меня и прогонял.
Т: В этот раз он махал руками, наклонялся к вам?
П: Нет. Он просто стоял, вцепившись руками в стол.
Т: Хорошо. Пожалуйста, представьте эту сцену еще раз.
Терапевт побуждает Салли мысленно "проиграть" неприятный воображаемый эпизод трижды или четырежды. Постепенно ее образ претерпевает существенные изменения: профессор откидывается на спинку кресла, бросает на Салли раздраженный взгляд и неприветливо, но без угрозы в голосе отвечает: "Нет". Острота тревоги Салли значительно снижается.
Замена, остановка мысленных картин и отвлечение от них внимания
Эти три техники широко распространены в работе когнитивных терапевтов. Они используются в качестве "скорой помощи" - для избавления пациентов от неприятных образов, но не приводят к значительной когнитивной перестройке.
Образные представления 285
Остановка мысленной картины подобна остановке автоматической мысли (Davis, Eshelman, & McKay, 1988) и может использоваться как отдельная техника либо сопровождаться заменой мысленных картин или отвлечением от них внимания. Суть в том, что пациент прерывает неприятный образ, к примеру представляя дорожный знак "STOP" или мысленно восклицая: "Стоп!" Можно предложить ему громко хлопать ладонями или производить какое-либо другое действие, несовместимое с дальнейшим погружением в тягостные переживания. С этой целью также могут применяться техники отвлечения внимания и сосредоточения на других объектах, описанные в главе 12 применительно к работе над автоматическими мыслями.
Т: Итак, Салли, подведем итог. Когда ваше воображение начинает рисовать неприятные картины, вы не всегда способны тут же начать работать с ними. В этом случае попытайтесь остановить неприятный вам образ или отвлечься от него. Давайте попробуем потренироваться прямо сейчас на примере той мысленной картины, о которой вы мне рассказали. Какую технику вы хотите попробовать?
Техника замены образе более приятным была описана многими авторами (Beck & Emery, 1985). Чтобы освоить эту технику, также требуется регулярная практика.
Т: Салли, существует еще один способ справиться с такими неприятными
Мысленное решение проблемы
Применяя эту технику, терапевт помогает пациенту представить, будто ему удалось разрешить трудную ситуацию, которая спонтанно возникла в его воображении.
Т: (Подводя итог.) Значит, вы представляете, как идете в библиотеку со своими учениками [учащимися начальной школы], и вы страшно растеряны. Один малыш начинает шалить, и вы понимаете, что не справитесь с ним, так?
П: Да.
Т: Итак, еще раз: у вас возникает картина, которую вы останавливаете на самом худшем моменте?
П: Наверное, да.
Т: Попытайтесь еще раз вызвать этот образ, но на этот раз попробуйте решать проблемы по мере их возникновения.
П: Ну... вначале этот ребенок начинает колотить в дверь библиотеки. Я шепчу ему: "Шш! Там сейчас другой класс!"
Т: И что это происходит?
П: Он начинает бегать по коридору...
Т: А вы что делаете?
П: Наверное, беру его за руку, пытаюсь отвлечь.
Диалог продолжается подобным образом до тех пор, пока пациенту не удастся справиться со сложной ситуацией. В случае необходимости терапевт помогает ему, задавая наводящие вопросы (см. раздел "Завершение образа" выше в этой главе).
В некоторых случаях пациенту полезно представить самого себя, применяющего для решения проблемы навыки, освоенные в процессе терапии, например чтение копинг-карточек, контролируемое дыхание, проговаривание формул самовнушения.
Образные представления 281
Изменение образа
Эта техника заключается в обучении пациента выявлению образа и продумы-ванию его заново, но с измененным финалом. Обычно это ослабляет дистресс пациента и улучшает его состояние. Ниже представлены два примера использования этой техники. В первом вы увидите реалистичное изменение, а во втором - более "волшебное".
Т: Салли, в прошлый раз мы говорили о том, что вы можете сделать, если "видите" неприятные мысленные картины. Помните? ...Вам удалось применить какую-нибудь из этих техник? ...А сейчас я расскажу вам еще об одной - об определенном изменении образа. За последнюю неделю у вас возникали какие-нибудь представления?
П: (После паузы.) Да. Сегодня утром. Я думала о весенних каникулах. Я не могу поехать домой. Я должна буду оставаться здесь.
Т: Что представлялось вам?
П: Я видела себя, сидящую за столом в своей комнате, в одиночестве, подавленную и несчастную.
Т: Что-нибудь еще?
П: Нет... кроме тишины... В общежитии нет никого, кроме меня.
Т: И из-за этого вы чувствуете себя...
П: Мне грустно. Очень грустно.
Т: Салли, вы можете освободиться от власти этого образа, изменить его, если захотите. Вы - словно режиссер фильма: вам решать, что менять. Вы даже можете изменить эту "картину" волшебным способом... Вообразить то, что на самом деле никогда не произойдет. Или же создать вполне реалистичный сценарий. Я думаю, если вы попробуете это сделать, ваше самочувствие улучшится.
П: Я не совсем поняла, что нужно делать...
Т: Итак, вы сидите за столом. Что бы вам хотелось, чтобы произошло дальше?
П: Чтобы мне позвонила моя лучшая подруга... Или оказалось, что в обежитии кроме меня еще много других людей, и чтобы кто-нибудь постучался в мою комнату и пригласил меня пойти вместе обедать.
Т: Есть другой вариант?
П: Может быть, я вспоминаю, что сегодня происходит какое-то событие в колледже, например соревнование по бейсболу, и иду играть или смотреть его
282 Глава 13
Т: Все это - гораздо лучшие сценарии, чем первоначальный... Как вы думаете, как бы вы себя чувствовали, если бы представили, что события разворачиваются по какому-либо из них?
П: Лучше. Но как мне узнать, произойдет ли так на самом деле?
Т: Ну, прежде всего, никто из нас не знает, будете ли вы на самом деле сидеть в одиночестве в своей комнате и плакать. Что нам известно наверняка - эта картина заставляет вас грустить. Во-вторых, может быть, нам стоит поговорить сейчас о том, как довести этот образ до лучшего завершения. Вообразим, что вам позвонила подруга, или кто-то постучался в дверь, или вы собираетесь на какое-то веселое мероприятие.
В этом случае изменение образа приводит к развитию продуктивной дискуссии, включая решение проблем.
Некоторые образы требуют более "волшебных" изменений, что также приводит к улучшению состояния пациента и способствует началу продуктивной деятельности. Вот пример подобного изменения образа.
Т: (Подводит итог, используя собственные слова пациента.)
Значит, вы представляете преподавателя, который, нахмурившись, смотрит на вас сверху вниз, топает ногой и обращается к вам очень сердито и высокомерно. И вы испытываете сильную тревогу.
П: Да.
Т: Хотите изменить этот образ? Представить все по-другому?
П: Как?
Т: Не знаю... Образ вашего преподавателя напоминает мне трехлетнего ребенка в приступе гнева... Можете ли вы представить, что он уменьшается в размерах, но по-прежнему хмурится и топает ногой?
П: (Улыбается.) Да.
Т: Опишите мне эту новую картину как можно подробнее. (Пациент выполняет задание.) Как вы себя чувствуете сейчас? Вам тревожно?
П: Нет, намного меньше.
Т: Было ли этого достаточно, чтобы вы отважились договориться с ним о консультации?
П: Думаю, да.
Т: Хорошо. Давайте подведем итог. Когда вы собирались позвонить преподавателю и договориться о консультации, у вас возникал спонтанный образ, который был настолько неприятным для вас, что удерживал от столь необходимого шага. Мы изменили образ, вследствие чего тревога ослабла, и этого
Образные представления 283
оказалось достаточно для того, чтобы сейчас вы были готовы обратиться к преподавателю за помощью. Мы называем эту технику "Изменение образа".
Проверка образа реальностью
Используя стандартный сократический диалог, терапевт обучает пациента поступать с неприятной мысленной картиной так, как с автоматической мыслью.
Т: Итак, вы представляете, что я хмурюсь и всем своим видом выражаю разочарование, когда вы сообщаете мне, что часть домашнего задания не выполнена?
П: (Кивает.)
Т: Каковы доказательства того, что я могу хмуриться и быть разочарованным? Есть ли доказательства противоположного? (Терапевт предлагает пациенту оценить спонтанно возникший образ, опираясь на вопросы, приведенные в нижней части бланка для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ).)
В другом случае терапевт помогает пациенту сравнить спонтанно возникший образ с тем, что происходит в действительности.
П: Вчера вечером я была в библиотеке, и мне внезапно представилось, что вокруг совершенно пусто, что мне стало очень плохо и я пытаюсь найти выход,
но никто не приходит ко мне на помощь.
Т: А это правда, что библиотека была совершенно пуста?
П: Нет. Несмотря на позднее время, незадолго до закрытия, там по-прежнему были несколько посетителей.
Т: Хорошо. Такие мысленные картины, когда у вас возникает образ событий, якобы происходящих в данный момент, вы можете проверить реальностью. Спросите себя: "Пуста ли библиотека? Я действительно плохо себя чувствую?" Если бы вы знали об этом и сделали так вчера вечером, как вы думаете, что произошло бы с вашим настроением?
П: Я бы так не нервничала.
В большинстве случаев при работе с мысленными образами желательно применять методики, основанные на воображении, а не вербальные техники, поскольку мысленные картины лучше поддаются такого рода вмешательству. Однако пациенту, у которого возникает много ярких, болезненных образов, может понадобиться целый ряд техник, в том числе вербальная техника "Проверка образа реальностью".
284 Глава 13
Многократное "проигрывание" образа
Эта техника полезна в тех случаях, когда пациент рисует в своем воображении явно преувеличенный (гиперболизированный), хотя и не катастрофический исход воображаемой ситуации. Терапевт предлагает пациенту снова и снова "проигрывать" этот первичный образ и обращать при этом внимание, изменяется ли сам образ и степень интенсивности связанных с ним отрицательных эмоций. При выполнении данной техники некоторые пациенты автоматически осуществляют проверку реальностью и видят каждую последующую картину вес реалистичнее, и с каждым разом их самочувствие улучшается.
Т: Значит, Салли, вы представляете, как просите у преподавателя отсрочку в написании работы, а он начинает злиться, кричит на вас, наклоняется к вам и размахивает руками, восклицая: "Да как вы посмели! Вы же знали, когда истекает срок! Возмутительно, что вы просите меня об этом! Убирайтесь! Убирайтесь немедленно!"
П: Да.
Т: Салли, представьте, пожалуйста, снова всю эту сцену. Начните точно так же, и мы посмотрим, что произойдет.
П: (Закрывает глаза.)
Т: Вам удалось это? Что произошло?
П: Он сердился. Снова кричал на меня и прогонял.
Т: В этот раз он махал руками, наклонялся к вам?
П: Нет. Он просто стоял, вцепившись руками в стол.
Т: Хорошо. Пожалуйста, представьте эту сцену еще раз.
Терапевт побуждает Салли мысленно "проиграть" неприятный воображаемый эпизод трижды или четырежды. Постепенно ее образ претерпевает существенные изменения: профессор откидывается на спинку кресла, бросает на Салли раздраженный взгляд и неприветливо, но без угрозы в голосе отвечает: "Нет". Острота тревоги Салли значительно снижается.
Замена, остановка мысленных картин и отвлечение от них внимания
Эти три техники широко распространены в работе когнитивных терапевтов. Они используются в качестве "скорой помощи" - для избавления пациентов от неприятных образов, но не приводят к значительной когнитивной перестройке.
Образные представления 285
Остановка мысленной картины подобна остановке автоматической мысли (Davis, Eshelman, & McKay, 1988) и может использоваться как отдельная техника либо сопровождаться заменой мысленных картин или отвлечением от них внимания. Суть в том, что пациент прерывает неприятный образ, к примеру представляя дорожный знак "STOP" или мысленно восклицая: "Стоп!" Можно предложить ему громко хлопать ладонями или производить какое-либо другое действие, несовместимое с дальнейшим погружением в тягостные переживания. С этой целью также могут применяться техники отвлечения внимания и сосредоточения на других объектах, описанные в главе 12 применительно к работе над автоматическими мыслями.
Т: Итак, Салли, подведем итог. Когда ваше воображение начинает рисовать неприятные картины, вы не всегда способны тут же начать работать с ними. В этом случае попытайтесь остановить неприятный вам образ или отвлечься от него. Давайте попробуем потренироваться прямо сейчас на примере той мысленной картины, о которой вы мне рассказали. Какую технику вы хотите попробовать?
Техника замены образе более приятным была описана многими авторами (Beck & Emery, 1985). Чтобы освоить эту технику, также требуется регулярная практика.
Т: Салли, существует еще один способ справиться с такими неприятными
