ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.04.2024
Просмотров: 178
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
слушиваю эти записи с коллегой [или супервизором], чтобы получить его совет или консультацию. Согласны ли вы, чтобы я делал аудиозаписи ваших сессий?"
Терапевт может также установить наличие проблемы, отслеживая успехи пациента. Этого можно достичь, предлагая пациенту на каждой сессии пройти объективные исследования, такие как Шкала депрессии Бека (см. приложение Г), или побуждая его в начале каждой сессии оценивать свое настроение по шкале от 0 до 10 (см. главу 3). Если состояние пациента не улучшается, терапевт предлагает включить этот вопрос в повестку дня следующей сессии и затем совместно с пациентом пытается выработать более эффективное направление дальнейшей терапии.
Наконец, терапевт постоянно пытается поставить себя на место пациента, чтобы оценить, как тот воспринимает его слова, и выявить препятствия, мешающие пациенту реалистичнее взглянуть на свои трудности. Например: "Будучи на месте Салли, как бы я чувствовал себя во время терапии? Что бы я подумал, если бы мой терапевт сказал_____________ или____________ ?"
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ ПРОБЛЕМ
Выявив существующие проблемы, терапевт определяет уровень их сложности.
1. Это всего лишь техническая (формальная) проблема? Она обусловлена неправильно выбранной или неверно примененной техникой?
2. Является ли эта проблема комплексной (более сложной), касающейся сессии в целом? Например, не оказалось ли терапевтическое вмешательство [в отношении правильно определенного дисфункционального компонента мышления] неэффективным?
3. Является ли эта проблема еще более масштабной, общей для нескольких терапевтических сессий? Например, удалось ли установить с пациентом прочный терапевтический альянс?
Обычно возникающие в процессе терапии проблемы можно отнести к одной из следующих категорий.
Трудности терапии 357
1. Диагноз, концептуализация случая и планирование лечения.
2. Установление терапевтического альянса.
3. Структура и/или ход (темп) сессии.
4. Социализация пациента.
5. Работа с автоматическими мыслями.
6. Достижение терапевтических целей во время сессии и в ходе терапевтического процесса в целом.
7. Понимание пациентом содержания терапевтической сессии.
Предлагаемые ниже вопросы помогут терапевту и супервизору определить природу терапевтической проблемы. Ответы на них позволят сформулировать более конкретные цели, выделить те из них, которым необходимо уделить первоочередное внимание, и сконцентрироваться на их достижении.
Диагноз, концептуализация и планирование лечения
Диагноз
1. Есть ли у меня точный диагноз этого пациента по каждой из пяти осей согласно DSM-IV-TR?
2. Сохранена ли очередность первичных и вторичных диагнозов?
3. Не страдает ли пациент нераспознанным органическим расстройством?
4. Требуется ли пациенту медицинская консультация?
Концептуализация
1. Удалось ли мне сформулировать точную и логичную концептуализацию этого пациента?
2. Могу ли я выразить словами и в письменном виде (возможно, с применением диаграммы когнитивной концептуализации), каким образом акции пациента (автоматические мысли, эмоции, поведение, физиологические реакции организма) на текущие жизненные ситуации связаны с его жизненным опытом, убеждениями и привычными ему жизненными стратегиями?
3. Продолжаю ли я уточнять свою концептуализацию пациента по мере
поступления новых сведений о нем?
4. Поделился ли я в подходящий момент своей концептуализацией с пациентом?
358 Глава 17
5. Если да, подтвердил ли ее пациент? Согласен ли он с тем, что она отражает истинное положение дел?
Планирование лечения
1. Ориентировал ли я вначале терапию на смягчение симптомов первичных расстройств по Оси 1?
2. Изменил ли я стандартную когнитивную терапию в соответствии с потребностями пациента, имеющего расстройства по Оси 1 (и/или по
Оси 2)?
3. Применил ли я свою концептуализацию для того, чтобы планировать и корректировать терапию для этого конкретного пациента?
4. Подчеркнул ли я необходимость масштабных жизненных перемен, если
мне стало ясно, что достичь улучшения исключительно с помощью терапии не удастся или маловероятно (это может быть в случае, если пациент подвергается насилию, если условия его жизни непереносимы или он пребывает в опасности).
5. Обучил ли я пациента необходимым в повседневной жизни навыкам?
6. Привлек ли я к терапии, в случае необходимости, членов семьи пациента?
Терапевтический альянс
Сотрудничество
1. Действительно ли мы с этим пациентом сотрудничаем'? Действуем ли мы как команда? Ощущает ли каждый из нас свою ответственность за успех терапии?
2. Принимаем ли мы терапевтические решения сообща? Удавалось ли нам успешно прийти к совместному решению по таким вопросам, как домашнее задание или распределение времени на обсуждение пунктов
повестки дня? Затрагивали ли мы вопросы, имеющие первоочередное значение для пациента?
3. Уверен ли я, что пациент понимает суть происходящего в процессе терапии?
4. Согласовали ли мы с пациентом его и мои цели в отношении терапии?
5. Предоставляю ли я пациенту логическое обоснование моих вмешательств и домашнего задания?
Трудности терапии 361
Обратная связь от пациента
1. Регулярно ли я прошу пациента предоставить мне обратную связь во время терапевтической сессии?
2. Побуждаю ли я его выражать все сомнения и негативные реакции, с тем чтобы их проанализировать?
3. Отслеживаю ли я настроение пациента на протяжении сессий и пытаюсь ли определить его автоматические мысли, сопровождающие изменения настроения?
Восприятие терапии пациентом
1. Воспринимает ли пациент терапию и меня как терапевта позитивно?
2. Верит ли он, по крайней мере частично, в успех терапии?
3. Воспринимает ли он меня компетентным, готовым сотрудничать с ним и заботящимся о нем?
Реакции терапевта
1. Проявляю ли я заботу о пациенте? Чувствует ли он, что я о нем забочусь?
2. Уверен ли я в том, что могу помочь этому пациенту? Чувствует ли он мою уверенность?
3. Появлялись ли у меня негативные мысли об этом пациенте или о себе в связи с этим пациентом? Удавалось ли мне оценивать эти мысли и отвечать на них?
4. Воспринимаю ли я трудности, возникающие в ходе терапии, как возможность профессионального роста? Не вызывают ли они у меня чувства вины?
5. Помог ли я пациенту сформировать оптимистичный, но в то же время реалистичный взгляд на то, каким образом терапия может помочь ему?
Структура и темп терапевтической сессии
Повестка дня
1. Наметили ли мы конкретную повестку дня?
2. Сделали ли мы это совместно, с участием каждого из нас?
3. Удалось ли нам быстро определить повестку дня?
4. Удавалось ли пациенту изложить темы, предложенные им для повестки дня, в нескольких словах, не вдаваясь в долгие пространные описания
362 Глава 17
5. Удавалось ли пациенту кратко определять темы повестки дня, не начиная тут же их обсуждения?
6. Определили ли мы приоритет тем повестки дня?
7. Оговорили ли мы совместно продолжительность обсуждения каждой темы?
8. Решили ли мы совместно, какой теме отдать предпочтение и обсудить ее первой?
Темп терапевтической сессии
1. Отслеживаю ли я, как мы используем время терапевтической сессии?
2. Выделили ли мы достаточно времени и осуществили ли стандартные элементы терапевтической сессии: оценку настроения, краткий обзор минувшей недели, определение повестки дня, анализ домашнего задания, обсуждение тем повестки дня, периодическое подведение итогов, обратную связь?
3. Когда при обсуждении определенной темы установленное время оказывалось исчерпанным, решали ли мы сообща, продолжать обсуждение или перейти к следующей теме?
4. Если по ходу терапии возникали неожиданные темы, не предусмотренные повесткой дня, решали ли мы совместно, как с ними поступить?
5. Не потратили ли мы слишком много времени на непродуктивные обсуж
дения?
6. Удавалось ли мне мягко прерывать пациента, направляя наше обсуждение в более продуктивное русло?
7. Оставляем ли мы достаточно времени в конце сессии на подведение итогов и запись пациентом новых выводов, чтобы я убедился в том, что пациент понял домашнее задание и согласен его выполнить; чтобы получить от него качественную и глубокую (а не поверхностную) обратную связь и ответить на нее?
8. Позаботился ли я о том, чтобы ослабить влияние на пациента его глубинных убеждений и снизить проявление его негативных эмоций, чтобы он не покинул сессию, по-прежнему испытывая дистресс?
Социализация пациента
Когнитивная модель
1. Понимает ли пациент когнитивную модель и согласен ли с ней?
2. Понимает ли пациент, что искаженное мышление — это симптом его расстройства?
Трудности терапии 363
3. Согласен ли пациент с тем, что его мысли по поводу конкретной ситуации могут быть искажены?
4. Осознает ли пациент, что искаженное мышление оказывает негативное влияние на его настроение и поведение?
5. Верит ли пациент, что, научившись оценивать и изменять свое дисфункциональное мышление, он улучшит свое самочувствие и сделает поведение более адаптивным?
6. Верит ли пациент, что он способен измениться?
7. Желает ли пациент осуществить эти изменения?
Ожидания пациента
1. Каковы ожидания пациента в отношении его самого и меня (терапевта) в процессе терапии?
2. Верит ли пациент, что он способен справиться со своими проблемами?
3. Ожидает ли он, что я (терапевт) буду решать проблемы за него?
4. Считает ли пациент свои проблемы поддающимися разрешению?
5. Понимает ли пациент свою роль и ответственность в процессе терапии?
6. Понимает ли он, что ему необходимо принимать активное участие в терапии?
7. Готов ли пациент сотрудничать со мной в ходе терапии?
8. Понимает ли он, что ему придется освоить некоторые навыки и приобрести умения, а также научиться их использовать в повседневной жизни?
Терапевт может также установить наличие проблемы, отслеживая успехи пациента. Этого можно достичь, предлагая пациенту на каждой сессии пройти объективные исследования, такие как Шкала депрессии Бека (см. приложение Г), или побуждая его в начале каждой сессии оценивать свое настроение по шкале от 0 до 10 (см. главу 3). Если состояние пациента не улучшается, терапевт предлагает включить этот вопрос в повестку дня следующей сессии и затем совместно с пациентом пытается выработать более эффективное направление дальнейшей терапии.
Наконец, терапевт постоянно пытается поставить себя на место пациента, чтобы оценить, как тот воспринимает его слова, и выявить препятствия, мешающие пациенту реалистичнее взглянуть на свои трудности. Например: "Будучи на месте Салли, как бы я чувствовал себя во время терапии? Что бы я подумал, если бы мой терапевт сказал_____________ или____________ ?"
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ ПРОБЛЕМ
Выявив существующие проблемы, терапевт определяет уровень их сложности.
1. Это всего лишь техническая (формальная) проблема? Она обусловлена неправильно выбранной или неверно примененной техникой?
2. Является ли эта проблема комплексной (более сложной), касающейся сессии в целом? Например, не оказалось ли терапевтическое вмешательство [в отношении правильно определенного дисфункционального компонента мышления] неэффективным?
3. Является ли эта проблема еще более масштабной, общей для нескольких терапевтических сессий? Например, удалось ли установить с пациентом прочный терапевтический альянс?
Обычно возникающие в процессе терапии проблемы можно отнести к одной из следующих категорий.
Трудности терапии 357
1. Диагноз, концептуализация случая и планирование лечения.
2. Установление терапевтического альянса.
3. Структура и/или ход (темп) сессии.
4. Социализация пациента.
5. Работа с автоматическими мыслями.
6. Достижение терапевтических целей во время сессии и в ходе терапевтического процесса в целом.
7. Понимание пациентом содержания терапевтической сессии.
Предлагаемые ниже вопросы помогут терапевту и супервизору определить природу терапевтической проблемы. Ответы на них позволят сформулировать более конкретные цели, выделить те из них, которым необходимо уделить первоочередное внимание, и сконцентрироваться на их достижении.
Диагноз, концептуализация и планирование лечения
Диагноз
1. Есть ли у меня точный диагноз этого пациента по каждой из пяти осей согласно DSM-IV-TR?
2. Сохранена ли очередность первичных и вторичных диагнозов?
3. Не страдает ли пациент нераспознанным органическим расстройством?
4. Требуется ли пациенту медицинская консультация?
Концептуализация
1. Удалось ли мне сформулировать точную и логичную концептуализацию этого пациента?
2. Могу ли я выразить словами и в письменном виде (возможно, с применением диаграммы когнитивной концептуализации), каким образом акции пациента (автоматические мысли, эмоции, поведение, физиологические реакции организма) на текущие жизненные ситуации связаны с его жизненным опытом, убеждениями и привычными ему жизненными стратегиями?
3. Продолжаю ли я уточнять свою концептуализацию пациента по мере
поступления новых сведений о нем?
4. Поделился ли я в подходящий момент своей концептуализацией с пациентом?
358 Глава 17
5. Если да, подтвердил ли ее пациент? Согласен ли он с тем, что она отражает истинное положение дел?
Планирование лечения
1. Ориентировал ли я вначале терапию на смягчение симптомов первичных расстройств по Оси 1?
2. Изменил ли я стандартную когнитивную терапию в соответствии с потребностями пациента, имеющего расстройства по Оси 1 (и/или по
Оси 2)?
3. Применил ли я свою концептуализацию для того, чтобы планировать и корректировать терапию для этого конкретного пациента?
4. Подчеркнул ли я необходимость масштабных жизненных перемен, если
мне стало ясно, что достичь улучшения исключительно с помощью терапии не удастся или маловероятно (это может быть в случае, если пациент подвергается насилию, если условия его жизни непереносимы или он пребывает в опасности).
5. Обучил ли я пациента необходимым в повседневной жизни навыкам?
6. Привлек ли я к терапии, в случае необходимости, членов семьи пациента?
Терапевтический альянс
Сотрудничество
1. Действительно ли мы с этим пациентом сотрудничаем'? Действуем ли мы как команда? Ощущает ли каждый из нас свою ответственность за успех терапии?
2. Принимаем ли мы терапевтические решения сообща? Удавалось ли нам успешно прийти к совместному решению по таким вопросам, как домашнее задание или распределение времени на обсуждение пунктов
повестки дня? Затрагивали ли мы вопросы, имеющие первоочередное значение для пациента?
3. Уверен ли я, что пациент понимает суть происходящего в процессе терапии?
4. Согласовали ли мы с пациентом его и мои цели в отношении терапии?
5. Предоставляю ли я пациенту логическое обоснование моих вмешательств и домашнего задания?
Трудности терапии 361
Обратная связь от пациента
1. Регулярно ли я прошу пациента предоставить мне обратную связь во время терапевтической сессии?
2. Побуждаю ли я его выражать все сомнения и негативные реакции, с тем чтобы их проанализировать?
3. Отслеживаю ли я настроение пациента на протяжении сессий и пытаюсь ли определить его автоматические мысли, сопровождающие изменения настроения?
Восприятие терапии пациентом
1. Воспринимает ли пациент терапию и меня как терапевта позитивно?
2. Верит ли он, по крайней мере частично, в успех терапии?
3. Воспринимает ли он меня компетентным, готовым сотрудничать с ним и заботящимся о нем?
Реакции терапевта
1. Проявляю ли я заботу о пациенте? Чувствует ли он, что я о нем забочусь?
2. Уверен ли я в том, что могу помочь этому пациенту? Чувствует ли он мою уверенность?
3. Появлялись ли у меня негативные мысли об этом пациенте или о себе в связи с этим пациентом? Удавалось ли мне оценивать эти мысли и отвечать на них?
4. Воспринимаю ли я трудности, возникающие в ходе терапии, как возможность профессионального роста? Не вызывают ли они у меня чувства вины?
5. Помог ли я пациенту сформировать оптимистичный, но в то же время реалистичный взгляд на то, каким образом терапия может помочь ему?
Структура и темп терапевтической сессии
Повестка дня
1. Наметили ли мы конкретную повестку дня?
2. Сделали ли мы это совместно, с участием каждого из нас?
3. Удалось ли нам быстро определить повестку дня?
4. Удавалось ли пациенту изложить темы, предложенные им для повестки дня, в нескольких словах, не вдаваясь в долгие пространные описания
362 Глава 17
5. Удавалось ли пациенту кратко определять темы повестки дня, не начиная тут же их обсуждения?
6. Определили ли мы приоритет тем повестки дня?
7. Оговорили ли мы совместно продолжительность обсуждения каждой темы?
8. Решили ли мы совместно, какой теме отдать предпочтение и обсудить ее первой?
Темп терапевтической сессии
1. Отслеживаю ли я, как мы используем время терапевтической сессии?
2. Выделили ли мы достаточно времени и осуществили ли стандартные элементы терапевтической сессии: оценку настроения, краткий обзор минувшей недели, определение повестки дня, анализ домашнего задания, обсуждение тем повестки дня, периодическое подведение итогов, обратную связь?
3. Когда при обсуждении определенной темы установленное время оказывалось исчерпанным, решали ли мы сообща, продолжать обсуждение или перейти к следующей теме?
4. Если по ходу терапии возникали неожиданные темы, не предусмотренные повесткой дня, решали ли мы совместно, как с ними поступить?
5. Не потратили ли мы слишком много времени на непродуктивные обсуж
дения?
6. Удавалось ли мне мягко прерывать пациента, направляя наше обсуждение в более продуктивное русло?
7. Оставляем ли мы достаточно времени в конце сессии на подведение итогов и запись пациентом новых выводов, чтобы я убедился в том, что пациент понял домашнее задание и согласен его выполнить; чтобы получить от него качественную и глубокую (а не поверхностную) обратную связь и ответить на нее?
8. Позаботился ли я о том, чтобы ослабить влияние на пациента его глубинных убеждений и снизить проявление его негативных эмоций, чтобы он не покинул сессию, по-прежнему испытывая дистресс?
Социализация пациента
Когнитивная модель
1. Понимает ли пациент когнитивную модель и согласен ли с ней?
2. Понимает ли пациент, что искаженное мышление — это симптом его расстройства?
Трудности терапии 363
3. Согласен ли пациент с тем, что его мысли по поводу конкретной ситуации могут быть искажены?
4. Осознает ли пациент, что искаженное мышление оказывает негативное влияние на его настроение и поведение?
5. Верит ли пациент, что, научившись оценивать и изменять свое дисфункциональное мышление, он улучшит свое самочувствие и сделает поведение более адаптивным?
6. Верит ли пациент, что он способен измениться?
7. Желает ли пациент осуществить эти изменения?
Ожидания пациента
1. Каковы ожидания пациента в отношении его самого и меня (терапевта) в процессе терапии?
2. Верит ли пациент, что он способен справиться со своими проблемами?
3. Ожидает ли он, что я (терапевт) буду решать проблемы за него?
4. Считает ли пациент свои проблемы поддающимися разрешению?
5. Понимает ли пациент свою роль и ответственность в процессе терапии?
6. Понимает ли он, что ему необходимо принимать активное участие в терапии?
7. Готов ли пациент сотрудничать со мной в ходе терапии?
8. Понимает ли он, что ему придется освоить некоторые навыки и приобрести умения, а также научиться их использовать в повседневной жизни?
