Файл: Инфекционные болезни синдромальная диагностика.pdf

Источник KingMed.info
15 этом расширяются, уходит бледность, кожа становится горячей на ощупь, дрожь и озноб исчезают, человек испытывает чувство жара. Вместе с тем сохраняются суточные колебания температуры, однако их амплитуда резко превышает нормальную.
Падение температуры
может быть постепенным или резким. Стадия снижения температуры начинается после исчерпания запаса экзогенных пирогенов или прекращения образования эндогенных пирогенов под действием внутренних (естественных) или экзогенных
(лекарственных) антипиретических факторов. После прекращения действия пирогенов на центр терморегуляции установочная точка опускается на нормальный уровень, и температура начинает восприниматься гипоталамусом как повышенная. Это приводит к расширению кожных сосудов, и избыточное теперь для организма тепло выводится. Происходит обильное потоотделение, усиливаются диурез и перспирация. Теплоотдача на данной стадии резко превышает теплопродукцию.
При инфекционных заболеваниях происходит накопление бактериальных токсинов и других продуктов жизнедеятельности микробов, а также продуктов распада тканей.
Источниками эндотоксинемии являются:
• продукты нормального обмена веществ в высоких концентрациях (лактат, пируват, мочевая кислота, мочевина, креатинин, билирубина глюкуронид и др.);
• вещества, избыточно образующиеся при извращенном метаболизме (кетоны, альдегиды, спирты, карбоновые кислоты, аммиак и др.);
• продукты распада клеток и тканей из очагов тканевой деструкции и/или из желудочно- кишечного тракта (ЖКТ) при нарушении барьерных функций мембран (липазы, лизосомальные ферменты, катионные белки, миоглобин, индол, скатол, фенол и др.);
• компоненты и эффекторы регуляторных систем организма в патологических концентрациях: активированные ферменты (лизосомальные, протеолитические, продукты активации калликреинкининового каскада, системы свертывания крови и фибринолиза);
• медиаторы воспаления, биогенные амины, цитокины, простагландины, лейкотриены, белки острой фазы и другие биологически активные вещества;
• активные соединения, образующиеся при перекисном окислении липидов;
• микробные токсины (экзо- и эндотоксины) и другие факторы патогенности микроорганизмов
(патогенных, условно-патогенных, непатогенных);
• иммуночужеродные продукты клеточного распада, антигены и иммунные комплексы- агрессоры.
Стадии эндогенной интоксикации
Острый эндотоксикоз протекает как каскадный процесс. Развитие и прогрессирование его связаны с несоответствием между образованием (поступлением) токсических субстанций, в

Источник KingMed.info
16 том числе в результате последующей токсической аутоагрессии, и способностью органов, входящих в функциональную систему детоксикации (легкие, печень, почки, ЖКТ, кожа, система иммунологического надзора), их трансформировать, нейтрализовать и элиминировать. Существенное значение могут иметь нарушения соотношений между веществами антагонистами в гуморальных регуляторных системах (ферменты-антиферменты, оксиданты-антиоксиданты, цитокины-антицитокины и т.д.).
Исходя из взаимоотношений эндогенной интоксикации и возможностей функциональной системы детоксикации, можно выделить 4 стадии развития эндотоксикоза: компенсации, напряжения, субкомпенсации и декомпенсации.
Патогенез эндогенной интоксикации
Механизм интоксикации в основном заключается в повреждающем действии эндогенного или экзогенного токсического агента на те или иные клеточные структуры и нарушении метаболических процессов в организме. При некоторых видах интоксикации повреждение клеток может иметь характер некроза (например, при воздействии четырех-хлористого углерода на печень), однако в большинстве случаев происходят обратимые изменения на различных уровнях организма от субклеточного до системного, которые приводят к сдвигам гомеостаза в связи с нарушением метаболизма. Так, в основе мембранотоксиче-ского действия афлатоксинов, некоторых бактериальных токсинов, сапонинов лежит нарушение структуры фосфолипидов и образование промежуточных продуктов гидролиза. В механизмах интоксикации имеет значение не только непосредственное действие токсических веществ на определенные функции, но и нейрогуморальные и рефлекторные влияния, а также вовлечение в патологический процесс серотонина, кининов и других физиологически активных веществ, выделяющихся в значительных количествах при повреждении клеток и тканей, а также вовлечение в патологический процесс различных органов и систем.
Лабораторные исследования, направленные на выявление и подтверждение
данного синдрома
В диагностике лихорадочно-интоксикационного синдрома используются многочисленные лабораторные методы, среди которых важнейшее место занимают специфические, имеющие целью установление этиологического диагноза.

Источник KingMed.info
17
Бактериологический метод
позволяет выделить возбудителя в чистой культуре из полученного от больного материала, идентифицировать на основании изучения его свойств и определить чувствительность к антибактериальным препаратам. Для исследования также можно использовать разнообразный материал, полученный от больного (кровь, испражнения,
СМЖ, мокрота, желчь, отделяемое глотки, носовой полости и т.д.). При отсутствии симптомов определенной нозологической формы, при заболеваниях, сопровождающихся септическим состоянием, наиболее информативен посев крови. Наличие клинических проявлений определяет выбор забираемого от больного материала (кишечные инфекции - испражнения, рвотные массы; воздушно-капельные инфекции - отделяемое глотки, носа, мокрота и т.д.).
Использование различных сред в зависимости от предполагаемого возбудителя (например, группа тифо-паратифозных возбудителей хорошо растет на средах, содержащих желчь), повторные посевы с разницей в несколько часов, забор материала до начала антибиотикотерапии увеличивают эффективность данного метода.
Серологическое исследование
крови, в основе которого лежит взаимодействие антиген- антитело, используется при широком спектре бактериальных инфекций, таких как тифо- паратифозные заболевания, бруцеллез, иерсиниоз, псевдотуберкулез, риккетсиозы и т.д.
Достоверные результаты получают при исследовании парных сывороток больных, взятых в первые дни от начала заболевания и через разные промежутки от начала заболевания. В этом случае можно увидеть динамику нарастания титров антител. Диагностическое значение имеет нарастание титра в 4 раза и более. Среди серологических реакций широко применяются реакция агглютинации (реакции Райта, Хеддльсона - при бруцеллезе и т.д.), реакция непрямой
(пассивной) гемагглютинации (брюшной тиф, паратифы, дизентерия, бруцеллез, чума и т.д.), реакция преципитации (дифтерия и т.д.), реакция связывания комплемента (бруцеллез, риккетсиоз и т.д.) и другие методы.
Иммунологические методы,
также основанные на реакции антиген- антитело, но использующие физические или химические метки для детекции образовавшегося комплекса, имеют большую чувствительность и специфичность по сравнению с серологическими реакциями. Наиболее широко используемый - иммуноферментный анализ (ИФА), а также иммунофлюоресценция, радиоиммунный анализ, иммунный блоттинг и т.д. Главным образом применяют для диагностики паразитарных и вирусных болезней, некоторых бактериальных, грибковых инфекций. Определение принадлежности антител к определенным классам иммуноглобулинов (IgM, IgG и т.д.) позволяет дифференцировать инфекционную болезнь от искусственной иммунизации, первичное инфекционное заболевание от повторного, определить уровень защитного иммунитета, стадию болезни.
В диагностике ряда инфекционных заболеваний используются
кожные пробы с
аллергенами.
Аллерген вводят внутрикожно или наносят на скарифицированную кожу. У больного, сенсибилизированного к данному виду возбудителей, на месте введения специфического аллергена через 24-48 ч развивается воспалительная реакция (положительная проба). Примером могут служить положительные внутрикожные реакции на тулярин

Источник KingMed.info
18
(туляремия), туберкулин (туберкулез, проба Манту), бруцеллин (бруцеллез, проба Бюрне), токсоплазмин (токсоплазмоз), маллеин (сап).
Молекулярно-генетические методы
- это современные методы, основанные на выявлении родоили видоспецифических нуклеиновых кислот [дезоксирибонуклеиновой
(ДНК) или рибонуклеиновой кислоты (РНК)] в материале, что позволяет говорить о наличии возбудителя. К данным методам относятся полимеразная цепная реакция (ПЦР), гибридизация нуклеиновых кислот. Материалом для исследования могут служить кровь, испражнения, ликвор, моча, смывы с носоглотки, пунктаты тканей и т.д. Принцип ПЦР, состоящий в многократном увеличении числа копий специфического участка нуклеиновой кислоты, обеспечивает высокую чувствительность и специфичность метода, дает возможность проводить количественный анализ, определяя уровень вирусемии или бактериемии [например, при вирусных гепатитах и инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)].
К тому же он высокоэффективен при латентных инфекциях, может использоваться для обнаружения труднокультивируемых, внутриклеточных возбудителей и возбудителей с высокой генетической изменчивостью.
Кроме того, в диагностике широко используются неспецифические методы, как лабораторные, так и инструментальные, позволяющие оценить тяжесть состояния, спектр пораженных органов, выраженность обменных нарушений и т.д.
Общий анализ крови.
Возможные изменения: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, лимфоцитоз, лейко- и нейтропения, анемия, тромбоцитоз или тромбоцитопения, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
При некоторых нозологических формах можно найти характерные изменения в крови.
Например при брюшном тифе-лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и анэозинофилия; лейкоцитоз, лимфо- и моноцитоз, атипичные мононуклеары - при инфекционном мононуклеозе, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия - при иерсиниозах, токсокарозе, анемия - при малярии, выраженный лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево, тромбоцитопения - при менингококковой инфекции.
Общий анализ мочи.
Возможные изменения: лейкоцитурия (рожа, ангина, иерсиниозы, лептоспироз, геморрагические лихорадки), гематурия (лептоспироз, рожа, геморрагические лихорадки), цилиндрурия (псевдотуберкулез, лептоспироз, брюшной тиф, рожа, ГЛПС), протеинурия (лептоспироз, ГЛПС, рожа), уробилинурия (пвевдотуберкулез, иерсиниоз) появление слизи, бактерий.
Биохимическое исследование крови.
Спектр исследований зависит от клинических показаний, нозологической формы. Наиболее часто встречаемые изменения: повышение билирубина (лептоспироз, псевдотуберкулез, иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз, малярия), повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ)
(псевдотуберкулез, иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз), повышение С-реактивного белка

Источник KingMed.info
19
(рожа, ангина), изменение белка и белковых фракций, повышение мочевины мочевины, креатинина (лептоспироз, ГЛПС).
Рентгенография
грудной клетки, пазух носа в зависимости от клинических показаний.
Ультразвуковое исследование
(УЗИ) с возможным исследованием органов брюшной полости, органов таза и почек, сердца, лимфатических узлов.
Основные нозологические формы инфекционных болезней, течение которых
сопровождается развитием лихорадочно-интоксикационного синдрома
Лихорадка, сопровождающаяся интоксикацией, характерна для большинства бактериальных, вирусных и протозойных инфекционных болезней, генерализованных микозов. Возможна при глистных инвазиях (описторхоз, трихинеллез, шистосомоз).
Лихорадочно-интоксикационный синдром не характерен для холеры, ботулизма, вирусного гепатита B и C, неосложненного амебиаза, кожного лейшманиоза, лямблиоза, локализованных микозов и многих глистных инвазий.
Наиболее распространенные заболевания, протекающие с развитием лихорадочно- интоксикационного синдрома, следующие.
Бактериальные инфекции:
брюшной тиф и паратифозная группа, сальмонеллез, дизентерия, эшерихиозы, иерсиниозы, бруцеллез, менингококковая инфекция, дифтерия, бактериальные ангины, скарлатина, рожа, сибирская язва, чума, туляремия, столбняк, сепсис, лептоспироз, легионеллез, клещевой боррелиоз.
Вирусные инфекции:
грипп и острые респираторные вирусные инфекции, вирусные диареи, энтеровирусная инфекция, герпетическая инфекция (инфекция вирусом простого герпеса, ветряная оспа и опоясывающий лишай, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция), ВИЧ-инфекция, корь, краснуха, геморрагические вирусные лихорадки, клещевой энцефалит, вирусные энцефалиты, бешенство.
Риккетсиозы:
эпидемический сыпной тиф, клещевые пятнистые лихорадки, Ку-лихорадка.
Протозойные инфекции:
малярия, амебиаз, пневмоцистоз.
Паразитарные болезни:
описторхоз, трихинеллез, шистосомоз.
Дифференциальный диагноз между различными нозологическими формами,
протекающими с развитием лихорадочно-интоксикационного синдрома
Таблица 1.1.
Дифференциальная диагностика лихорадки и перегревания организма
Признак
Перегревание организма
Лихорадка
Причины
Уменьшение теплоотдачи и/или увеличение теплопоступления
Инфекционные, воспалительный, аутоиммунные, онкологические болезни
Озноб
Отсутствует
Характерен
Обильный пот
Обычно бывает
Характерен
Эффективность жаропонижающих препаратов
Отсутствует
Эффективны в большинстве случаев