Файл: Т. Ф. Лабораторные методы исследования в клинике внутренних болезней г. Симферополь, 2006 г. Методические рекомендации.pdf

- А, В, С. Фаза IV (опорожнение желчного пузыря) характеризуется выделением более густой темно-желтого (оливкового) цвета желчи. Эта так называемая порция В с билирубиновым индексом 300-400 единиц, относительной плотностью 1016-1034 начинает течь со
J
69

скоростью 2-3 мл/мин, затем медленнее. У здоровых людей опорожнение желчного пузыря происходит за время 20-30 мини выделяется 30-60 мл коричневой (оливкового цвета) желчи этой порции - "рефлекс, причем, как правило, вовремя рефлекса не наблюдается резких колебаний интенсивности окраски или количества выделяемой желчи. Оценка дискинезии желчного пузыря. Изменение количества и времени выделения порции В характеризует пузырный рефлекс и выявляют дискинезию желчного пузыря. По количеству порция В судят об объеме желчного пузыря и оценивают его тонус (нормальный тонус, гипер- и гипотонус желчного пузыря. А повремени выделения порция В оценивают двигательную способность желчного пузыря (нормальный кинез, гипер – и гипокинез. Например увеличение объема пузырной желчи и (или) замедленное (нередко прерывистое) опорожнение пузыря свойственно гипотоническая гипокинетическая дискинезия желчного пузыря, быстрое опорожнение и небольшой объём пузырной желчи соответствует гипертонической гиперкинетической дискинезии желчного пузыря. Иногда коричневая желчь не отделяется, это бывает при остром воспалении желчного пузыря, его сморщивании, закупорке протока желчного пузыря. Фаза V порция С) выделение через зонд после окончания пузырного рефлекса (а при его отсутствии сразу после введения раздражителя) вновь светлой желчи из печеночных протоков. После выделения порции В начинает выделяться светлая желчь - порция С
(V фаза, которая выходит из внутрипеченочных желчных ходов. За 30 минут в норме выделяется 45 и более мл. При недостаточной желчевыделительной функции печени за 30 минут выделяется желчи менее 45 мл. Желчь порции С янтарно-желтого цвета (обычно немного светлее, чем порция Ас билирубиновым индексом около 100 единиц, относительной плотностью 1007-1010, вытекает с такой же
J
70

скоростью, как и содержимое порции А. Ее собирают по частям с минутными интервалами в течение примерно 30 мин. Фаза V1 порция В) Перед этой фазой через зонд вводят повторно раздражительно уже другой (скажем, первый раз вводим сульфат магния, второй – сорбит или ксилит. У здорового пациента после введения второго раздражителя должна пойти печеночная желчь. При гипотонии и гипокинезии желчного пузыря можно получить в ответ на повторное введение раздражителя снова темную пузырную желчь. Это состояние подтверждает неполное сокращение желчного пузыря на первый раздражитель. АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО Раздражитель - 33% раствор магнезии - 50 мл Повторный раздражитель - 40% раствор ксилита - 50 мл Заключение У этого больного дискинезия желчного пузыря по гипертоническому типу, т.к. объем пузырной желчи 25 мл. и это
Порции
Время
мин.
К-во желчи мл
Порция "А 15
I раздражитель
Фаза закрытого сфинктера Одди
2
— Порция "А Порция "В, пузырная Порция "С, печеночная 50
II раздражитель
Дополнительная желчь
—
J
71

меньше нормы (30-60 мл) и дискинезия желчного пузыря по гиперкинетическому типу, т.к. время сокращения пузыря 15 мин, что также меньше нормы (20-30 мин)
АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО Раздражитель - 33% раствор магнезии - 50 мл Повторный раздражитель - 40% раствор ксилита - 50 мл Заключение У этого больного дискинезия желчного пузыря по гипотоническому типу, т.к. объем пузырной желчи 70 мл. и это больше нормы (30-60 мл, и дискинезия желчного пузыря по гипокинетическому типу, т.к. время сокращения пузыря 35 мин, что также больше нормы (20-30 мин. Кроме того, это состояние подтверждается выделением дополнительной (пузырной) желчи после введения второго раздражителя.
Порции
Время
мин.
К-во желчи
мл
Порция "А 21
I раздражитель
Фаза закрытого сфинктера Одди
6
— Порция "А Порция "В, пузырная Порция "С, печеночная 40
II раздражитель
Дополнительная желчь 15
J
72

Лабораторное исследование желчи Все три порции (А, В и С) дуоденального содержимого исследуют макроскопическим, микроскопическим, бактериологическими химическими методами. Макроскопически все порции в норме прозрачные (порция А может быть непрозрачной за счет слизи из желудка) и не содержать песка. Наличие хлопьев слизи в порции В и её помутнение – признаки воспалительного процесса в желчном пузыре (холецистите. Наличие хлопьев слизи в порции Сие помутнение – признаки воспалительного процесса в желчных протоках (холангите. Микроскопическое исследование желчи. Непременным условием микроскопического анализа дуоденального содержимого служит незамедлительное его исследование по мере выделения желчи. Если исследование не может быть произведено сразу, материал сохраняют в течение 1-2 ч прибавлением к нему нейтрального формалина (10% раствор – объема, трасилола (1 мл, те. 1000 единиц на 10-20 мл. Исследуют осадок (капли желчи со дна пробирки) из нескольких порций и как можно большее количество хлопьев слизи. Лейкоциты обнаруживают в хлопьях слизи при тщательном просмотре многих полей зрения. Нельзя придавать диагностическое значение окрашенным желчью лейкоцитами, так как форменные элементы любого происхождения, утратив жизнеспособность, быстро окрашиваются при добавлении к ним желчи, в то время как защищенные слизью клетки остаются неокрашенными (состояние парабиоза). Главным критерием происхождения лейкоцитов из того или иного отрезка желчевыводящей системы служат условия (из какой функции дуоденального содержимого. Цилиндрический эпителий находится в тяжах слизи одиночно и пластами. При определенном навыке возможно различать эпителий желчных протоков, пузыря и двенадцатиперстной кишки и таким
J
73

образом проводить топическую диагностику воспалительного процесса (сопровождающегося слущиванием эпителиальных клеток. Эпителий печеночных желчных ходов - низкопризматический, круглые ядра, расположены близко к основанию, кутикулы нет. Основной эпителий желчного пузыря – высокий призматический с относительно большим круглым (или овальным) ядром, расположенным близко к основанию, и нередко вакуолизированной цитоплазмой. Кристаллы холестерина – имеют вид тонких бесцветных пластинок четырехугольной формы с обломанным концом. Это не является прямым доказательством наличия желчных камней, но указывает на такую возможность, свидетельствуя о потере коллоидальной стабильности желчи.
Билирубинат кальция – бурые, желтые или темно-коричневые глыбки (комочки) пигмента, лишь изредка обнаруживаемые у практически здоровых людей. Нахождение их в большом количестве в хлопьях слизи и каплях желчи) вместе с кристаллами холестерина является также индикатором изменения коллоидальных свойств желчи и возможного камнеобразования). Желчные кислоты видны под микроскопом в виде мелких блестящих коричневатых или ярко-желтых зернышек, нередко покрывающих в виде аморфной массы все поле зрения. Обнаружение обильного осадка желчных кислот в чистых фракциях дуоденальной желчи с большой осторожностью (ввиду трудности полного исключения примеси желудочного сока) можно расценивать как показатель дисхолии. Жирные кислоты – кристаллы в виде нежных длинных игл или коротких игл, часто сгруппированных в пучки. Может расцениваться как указание на снижение рН желчи вследствие воспалительного процесса (бактериохолию), а также на понижение растворимости жирных кислот в желчи. Микролит ы ( микроскопические камни- темные, преломляющие свет круглые или многогранные образования, по своей
J
74

компактности значительно отличающиеся от скоплений кристаллов холестерина, а по размерам превышающие печеночный песок. Они состоят из извести, слизи и лишь небольшого количества холестерина.
Микролиты чаще всего обнаруживаются в хлопьях слизи и каплях желчи (осадок) из порции В, С (необходимо просматривать большое количество препаратов. Поскольку микролиты имеют связь с процессом камнеобразования , нахождение их имеет диагностическое значение. Паразиты. В дуоденальном содержимом можно обнаружить яйца двуусток (печеночной, кошачьей, китайской, ланцетовидной, а также рабдитовидные личинки угрицы кишечной. На этом основана диагностика соответствующих гельминтозов. В дуоденальном содержимом (во всех порциях) нередко находят вегетативные формы лямблий. Лямблии – это простейшие, обитающие в двенадцатиперстной кишках (а не в желчных ходах, вовсе фракции желчи они привлекаются вследствие раздражающего действия зонда и сульфата магния.
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ исследование необходимо проводить сразу же после получения желчи, т.к. лейкоциты и другие клетки разрушаются ферментами уже впервые мин. Эритроциты. Эти клетки не имеют диагностического значения, так как появление их может быть связано с травмой вовремя зондирования. Лейкоциты Лейкоциты могут быть неокрашенные и окрашенные желчью. О воспалении делают заключение с учетом комплекса симптомов наличие слизи, мутности и лейкоцитов более
10 в поле зрения. Наличие в поле зрения кристаллов холестерина квадрат с одним отломаным углом) или билирубината кальция (от крупинки песка отходят кристаллические лучики) говорит о желчекаменной болезни или о предрасположенности к ней. Под микроскопом можно увидеть лямблии, яйца сосальщиков и самих сосальщиков (китайская и кошачья двуустки.
J
75

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ исследование - при соблюдении асептики делают посев порции В и СВ норме желчь стерильная, при воспалении высеваются микробы, чаще кишечная палочка, палочки тифа или паратифа, может быть кокковая форма. Химическая исследование - в порциях В и С определяются содержание холестерина, билирубина и желчных кислот. В норме оно колеблется в довольно больших пределах.
АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО Заключение В данном анализе выявляются признаки воспаления в желчном пузыре пузырная желчь мутная, в ней хлопья слизи, лейкоциты покрывают поле зрения, большое количество цилиндрического эпителия. АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО Виды исследования
Порция желчи
Макроскопическое
А
В
С
Цвет св. желт.
темн. кор.
св. желт.
Прозрачность мутн.
мутн.
прозр.
Хлопья слизи
Микроскопическое
Лейкоциты в п.з.
18-20
много
5-6
Эпителий в п.з.
един.
до 15 Кристаллы холестерина един.
един.
един.
Билирубинат кальция един.
един.
един.
Лямблии
—
—
— Виды исследования
Порция желчи
76

Заключение В данном анализе признаки воспаления в желчных протоках и желчнокаменной болезни нарушена прозрачность желчи, наличие хлопьев слизи, большое количество лейкоцитов и эпителиальных клеток в порции С. Косвенные признаки ЖКБ – это наличие кристаллов холестерина и билирубината кальция. ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Внешне секреторная функция поджелудочной железы нарушается при многих заболеваниях. Существует много методик оценки данной функции этого органа. Одним из них является определение ферментативной активности дуоденального содержимого после ее стимуляции. Чаще всего стимулятором используют 0,5% раствор НС. Хлористоводородная кислота является естественным
Макроскопическое
А
В
С
Цвет св. желт.
темн. кор.
св. желт.
Прозрачность мутн.
мутн.
мутн.
Хлопья слизи
+++
+++
++
Микроскопическое
Лейкоциты в п.з.
8-10 до Эпителий в п.з.
8-10 до Кристаллы холестерина
++
++
++
Билирубинат кальция
++
++
++
Лямблии
—
—
—
J
77

стимулятором секретина, который способствует отделению бикарбонатной щелочности и жидкой части сока поджелудочной железы. Проба с соляной кислотой имеет много погрешностей соляная кислота - слабый раздражитель, не стимулирует ферменты, при воспалении слизистой дуоденум или ее атрофии будет вторичное понижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Последнее время в качестве раздражителей п.ж. применяются гормоны секретин и панкреозимин. Первый из них вызывает отделение сока поджелудочной железы и бикарбонатной щелочности, второй - ферментов. Гормоны вводятся под кожу или внутривенно. К сожалению, наша промышленность пока не выпускает эти гормоны. На нашей кафедре разработан доступный метод. Вводится через зонд раствор метионина (1,5 г) на 0,5% раствора НС, при этом получаем тот же эффект, что и от гормонов, т.к. метионин вызывает отделение ферментов, те. в норме после введения раствора солянокислого метионина увеличивается первые 30 минут уровень панкреатического сока в 3-4 раза. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. После введения дуоденального зонда собирают дуоденальное содержимое в течение 15 минут. Затем через зонд вводят 30 мл 0,5% раствора НС ив дальнейшем собирают дуоденальное содержимое порциями по 10 минут каждая в течении 1 часа. В каждой порции измеряют количество сока, определяют бикарбонатную щелочность и активность ферментов (амилазы, липазы, трипсина. Так как НС действует возбуждающе на протоковые клетки, продуцирующие бикарбонатную щелочность и не действует на ацинарные клетки, продуцирующие ферменты. Метионин действует на клетки продуцирующие ферменты. После стимуляции хлористоводородной кислотой и метионином у здорового человека впервые минут количество дуоденального содержимого увеличивается враз, а бикарбонатная щелочность и уровень ферментов возрастают в 2-3 раза. К концу го часа показатели приходят к исходному уровню.
J
78

При снижении внешнесекреторной функции поджелудочной железы после стимуляции количество дуоденального содержимого и активность ферментов не увеличивается до нужных пределов. При остром панкреатите и у некоторых больных с обострением хронического показатели увеличиваются больше нормы, что указывает на состояние повышенной внешнесекреторной функции поджелудочной железы. ПРИМЕР ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Порции_к-во_сока_бикарбонатн._щелочность_дебит_ферментов_мл/_мин._ед/мин.'>I. Панкреатическая секреция Примечание интервалы между порциями 10 мин. Заключение Внешнесекреторная функция поджелудочной железы не нарушена
Порции
к-во
сока
бикарбонатн.
щелочность
дебит ферментов
мл/
мин.
ед/мин.
трипс
ин
липаз
а
амила
за
базальная
0,7 1,38 1,56 0,24 Стимуляция 0,5% р-ром НС (30 мл)+метионин
1 2,96 5,26 5,39 0,91 0,42 2
2,13 4,14 3,32 0,66 0,39 3
1,83 2,06 2,01 0,32 0,28 4
0,72 1,64 1,56 0,30 0,12 5
0,70 1,51 1,24 0,22 0,18 6
0,70 1,40 1,24 0,24 0,18
J
79

ПРИМЕР ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
I. Панкреатическая секреция Примечание интервалы между порциями 10 мин. Заключение После стимуляции количество дуоденального сока увеличилось в 7.9 раза, а активность ферментов и бикарбонатная щелочность в десятки раз. Это состояние свидетельствует о повышенной внешнесекреторной функции поджелудочной железы. ПРИМЕР ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
I. Панкреатическая секреция
Порции
к-во
сока
бикарбонатн.
щелочность
дебит ферментов
мл/
мин.
ед/мин.
трипс
ин
липаз
а
амила
за
базальная
1,2 1,4 1,6 0,3 Стимуляция 0,5% р-ром НС (30 мл)+метионин (1,5 г 9,5 10,8 10,7 10,0 8,2 2
1,6 11,2 10,9 10,4 7,6 3
9,6 11,8 10,5 10,7 8,7 4
7,6 7,8 6,6 6,8 5,3 5
2,7 3,9 3,6 3,8 3,2 6
1,8 3,0 3,4 2,6 2,7
Порции
к-во
сока
бикарбонатн.
щелочность
дебит ферментов
80

Примечание интервалы между порциями 10 мин. Заключение После стимуляции количество дуоденального содержимого не увеличилось враз, а уровень бикарбонатной щелочности и ферментов не изменился. Это свидетельствует о сниженной внешнесекреторной функции поджелудочной железы. ИНКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Исследование инкреторной функции поджелудочной железы способность продуцировать инсулин) проводят при помощи пробы с двойной сахарной нагрузкой.
Методика исследования исследуют сахар крови натощак нормальные значения - 3,3 - 5,5 мм/л), затем больной принимает 50 г глюкозы, через 0,5 часа повторяют исследование сахара крови. После этого, пациенту снова дается 50 г глюкозы ив дальнейшем исследуют уровень сахара через каждые 0,5 часа в течение 2 часов.
мл/
мин.
ед/мин.
трипс
ин
липаз
а
амила
за
базальная
0,5 1,4 1,8 1,2 Стимуляция 0,5% р-ром НСl+метионин (1,5 г 0,6 1,6 1,9 1,2 1,7 2
0,6 1,6 1,8 1,3 1,7 3
0,6 1,5 1,8 1,3 1,6 4
0,5 1,4 1,7 1,3 1,6 5
0,5 1,4 1,7 1,2 1,6 6
0,5 1,4 1,7 1,2 1,6
J
81

У здорового человека в ответ на введение I порции глюкозы повышается уровень сахара крови, ноне более чем на 50% от исходного уровня. Повторное введение глюкозы не ведет к повышению сахара крови. Это объясняется тем, что в ответ на первую порцию глюкозы выделяется достаточное количество инсулина и повторное введение глюкозы не ведет к повышению уровня сахара. А через 2 часа уровень сахара крови приходит к исходному уровню.
У больных с инкреторной недостаточностью поджелудочной железы в ответ на прием как первой, таки второй порции глюкозы уровень сахара крови повышается (двугорбая кривая) и через 2 часа уровень сахара не приходит к исходному уровню Пример интерпретации анализа Тест на толерантность к глюкозе Сахар крови натощак - 5,0 мл/л Сахар крови после нагрузки с глюкозой
I – 15,0 II – 8,0 III-16,0 IV-10,0 V-8,2 VI-6,4 Заключение инкреторная функция нарушена, так какпосле нагрузки сахар крови увеличился более чем на 50%, кривая имеет два пика, к концу исследования сахар не вернулся к исходному уровню. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ ПЕЧЕНИ. Печень играет одну из главных ролей в пищеварении и других видах обмена веществ, выполняя свыше 500 метаболических функций. Для выявления и оценки степени нарушения функционального состояния печени проводятся лабораторные биохимические исследования. Необходимо подчеркнуть, что печень обладает большими функциональными возможностями, сохранение
20% паренхимы печени поддерживает ее функцию. Большинство функциональных проб печени не являются строго специфичными для нее и не обеспечивают точного диагноза, но по результатам можно
J
82

сделать заключение о функциональном состоянии органа, подтвердить повреждение печени, а также судить о его тяжести. Проведение этих проб является обязательным этапом исследования больных с патологией печени. Пигментный обмен. Одной из важнейших функций печени является ее участие в пигментном обмене. Метаболизм билирубина в печени осуществляется благодаря трем основным функциям гепатоцита: захвату билирубина из крови гепатоцитами; связыванию билирубина с одной или двумя молекулами глюкуроновой кислоты и выделению образовавшегося конъюгированного билирубина
(билирубинглюкуронида) из гепатоцита в желчный капилляр. Отражением пигментной функции печени является содержание в сыворотке крови билирубина и его фракций, уробилина и билирубина в моче, стеркобилина в кале. Определение нарушений пигментного обмена, с одной стороны, дает представление о функциональном состоянии гепатоцитов, ас другой - помогает дифференцировать различные типы желтух. Большая часть билирубина крови (около 85%) образуется из старых эритроцитов, подвергающихся физиологическому гемолизу в клетках ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), остальная меньшая) часть его появляется при разрушении других гемовых веществ (цитохромы и др в результате за сутки в организме образуется около 300—350 мг билирубина. Образующийся изо свободившего ся гема билирубин называется свободный
(неконьюгированный, непрямой. Он нерастворим вводе, но жирорастворим, является токсическим продуктом, особенно для мозга. Билирубин быстро и прочно связывается с альбумином сыворотки и циркулирует в крови, не выделяясь с мочой. В значительной степени он обуславливает желтый цвет плазмы. Попадая стоком крови в печень, неконъюгированный билирубин на мембране гепатоцита освобождается от связи с
J
83

альбумином. За 18 минут печень может удалять из плазмы до 50% неконъюгированного билирубина. Альбумин вновь попадает в кровотока билирубин захватывается печеночной клеткой, внутри которой он транспортируется с помощью протеина (лигандина) и Ζ- протеина в эндоплазматическую сеть, где под влиянием фермента у р иди н д и ф ос ф о глюку ро ни л трансфера з ы ( У Д Ф - глюкуронилтрансферазы) соединяется с глюкуроновой кислотой. Образуется конъюгированный билирубин (прямой, связанный)
- менее токсичное и водорастворимое соединение, что имеет значение для попадания его (через мембрану гепатоцита) в желчные капилляры путем экскреции. В нормальных условиях транспорт билирубина через гепатоцит происходит только водном направлении - от кровеносного к желчному капилляру. Лишь незначительная его часть при использовании энергии АТФ транспортируется в кровь, где может составлять до 25% общего количества. При повреждении гепатоцита некроз) или препятствии для прохождения желчи (на уровне желчных ходов или ниже) возможна регургитация конъюгированного билирубина, его движение в обратном направлении - в кровеносный капилляр. Выводимый желчевыводящими путями билирубин попадает в тонкую кишку, где под воздействием микробов восстанавливается до уробилин о гена, а при продвижении в толстую кишку восстанавливается до стеркобилиногена. Часть уробилиногена всасывается в кишечнике и поворотной вене попадает в печень. Здоровая печень его полностью улавливает и окисляет до дипирролов. При поражении печень не в состоянии выполнить эту функцию, уробилиноген попадает в кровь и выделяется с мочой в виде уробилина. Уробилинурия является очень тонкими ранним признаком функциональной недостаточности печени. Основная часть стеркобилиногена в прямой кишке и на свету превращается в стеркобилин, придающий калу его нормальную окраску. За сутки с калом выделяется 10-250 мг стеркобилина.
J
84

Небольшая часть (около 1%) стеркобилиногена через систему геморроидальных вен поступает в нижнюю полую вену, минуя печень, и выделяется почками. Нормальная моча всегда содержит следы стеркобилиногена. Количественная реакция определения билирубина проводится по методу Ендрашика. Принцип метода неконьюгированный непрямой) билирубин в присутствии кофеинового реактива, повышающего его растворимость, приобретает способность реагировать с диазореактивом Эрлиха. Коньюгированный (прямой) билирубин дает розовую окраску без кофеинового реактива. Впервой порции сыворотки определяют суммарное содержание билирубина, в другой порции определяют связанный пигмент. Неконьюгированный билирубин определяется вычитанием коньюгированного из общего. В норме общий билирубин крови по методу Ендрашика
8,5-20,5 мкмоль/л, коньюгированный составляет до 25% от общего
(0,86-5,1 мкмоль/л), неконьюгированный более 75% (1,7-17,11 мкмоль/л). Нормальная моча билирубина практически не содержит. Увеличенное выделение билирубина мочой, при котором обычные качественные пробы на билирубин становятся положительными, происходит при повышении концентрации коньюгированного билирубина в крови. Большинство качественных методов определения билирубина основано на превращении его в зеленый биливердин под действием окислителей. Одна из проб - Розина. При этом на 4-5 мм мочи, набранной в узкую пробирку, сверху наслаивают раствор
Люголя или 1% раствор йода. В положительном случае на границе между жидкостями появляется зеленое кольцо. Поскольку проводимые качественные реакции не позволяют дифференцировать стеркобилин и уробилин в моче, их объединяют под названием уробилиновые тела (уробилиноиды). Выделение уробилиноидов с мочой в большом количестве носит название уробилинурии. Содержание уробилиноидов в моче зависит от повышенного образования их в кишечнике, а также при нарушенном
J
85

их удалении из крови печеночной клеткой при ее повреждении. Для выявления уробилиноидов применяют методы Нейбауэра,
Богомолова, Флоранса. Так, при последней в пробирку берут 8-10 мл мочи + 5-7 капель неразведенной серной кислоты + 3,0-5,0 мл эфира, взбалтывают для экстрагирования уробилина. В другую пробирку маленькую, узкую) осторожно пипеткой помещают неразведенную соляную кислоту и другой пипеткой на стенке наслаивают эфирную вытяжку из первой пробирки. При наличии уробилина на границе двух жидкостей появляется розовое кольцо. Для определения стеркобилина в кале используют пробу
Шмидта (пробирка с положительной реакцией на стеркобилин готовится заранее. При проведении пробы надосадочный раствор сулемы окрашен в розовый цвет. Приуменьшении попадания желчи в кишечник уменьшается содержание стеркобилина. Повышение содержания билирубина в крови г и пер билирубинемия) называется желтухой. Название обусловливается тем, что накопление билирубина в коже, слизистых оболочках и склерах приводит к их окрашиванию в желтый цвет. В соответствии с механизмами нарушения метаболизма билирубина выделяют
1.надпеченочную (предпеченочную, гемолитическую) желтуху
2 . печеночно- клеточную г е пат о целлюлярную, паренхиматозную) желтуху
3.подпеченочную (постпеченочную, обтурационную, механическую, холестатическую) желтуху. Гемолитическая желтуха развивается вследствие образования большого количества непрямого билирубина из эритроцитов при чрезмерном их разрушении в клетках РЭС (в селезенке, костном мозге, печени, в результате развивается гемолитическая анемия. Гемолиз происходит в связи с малой резистентностью эритроцитов первичная гемолитическая желтуха) или сих гемолизом из-за неэффективного эритропоэза (при мегалобластной и свинцовой анемиях), а также при больших кровоизлияниях, в области обширного
J
86

инфаркта легких, при малярии, под действием гемолитических ядов вторичная гемолитическая желтуха. Выделяют иммунную гемолитическую анемию, возникающую обычно в разгар иммунологической активности различных тяжелых заболеваний например, системной красной волчанки. В сыворотке крови увеличивается неконьюгированный билирубин. Печень активно захватывает билирубин из крови, образуя в большом количестве коньюгированный билирубин, который экскретируется в желчь. В кишечнике образуется большое количество уробилиногена, стеркобилиногена. Последний всасывается в системе геморроидальных вен и, минуя печень, попадает в кровоток и выводится мочой. Моча становится темная из-за повышенного содержания уробилина, уробилиногена, нов моче нет билирубина, что объясняется его тесной связью с альбумином в циркуляции. Кал приобретает насыщенный темный цвет из-за увеличенного содержания стеркобилина (плейохромия), что подтверждает образование большого количества билирубина и выделение его в кишечник с последующим переходом в стеркобилин. Таким образом, главным признаком гемолитической анемии является повышение неконъюгированного билирубина. Печеночная желтухаразвивается при поражении паренхимы печени. Наиболее частые причины вирусные поражения печени (острые гепатиты Аи В, хронические гепатиты В, С, дельта, циррозы печени вирусной природы, алкогольные, лекарственные, токсические, аутоиммунные гепатиты и циррозы, рак печени. Вследствие поражения гепатоцитов, они не успевают захватывать альбумината билирубин ив сыворотке крови повышается неконьюгированный билирубин. Часть билирубина захватывается гепатоцитами и превращается в прямой. Из-за поражения гепатоцитов он легко диффундирует в кровоток, поэтому в крови повышается также коньюгированный билирубин. Последний водорастворим и выводится почками, вследствие чего моча темнеет. Кроме того, поврежденные гепатоциты не улавливают уробилиноген, который
J
87

также выводится почками, ив моче обнаруживается кроме билирубина и уробилин. Уменьшается выделения стеркобилина с калом (так как меньше билирубина выделяется печенью в кишечник) поэтому кал светлее обычного чаще слабо окрашен, реже обесцвечен. Таким образом, основными признаками паренхиматозной желтухи является повышение обеих фракций билирубина, появление в моче уробилина и билирубина. Основными причинами механической желтухи являются препятствия (непроходимость) к поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку, что наблюдается при закупорке или сдавлении печеночного или желчного протоков камнем или опухолью, в том числе опухолью или метастазами опухоли в воротах печени, сдавлении устья желчного протока опухолью головки поджелудочной железы, а также склеротически измененным желчным протоком
(склерозирующий холангит. Печень захватывает непрямой билирубин из крови, переводит его в прямой и транспортирует в желчные капилляры. Вследствие невозможности выхода желчи в кишечник происходит регургитация конъюгированного билирубина в кровь. В крови повышается связанный билирубин, который выводится почками ив моче обнаруживается билирубин, ноне выявляется уробилин, так как последний в кишечнике не образуется. Связанный билирубин придает моче коричневую окраску с ярко-желтой пеной. Исследование кала обнаруживает отсутствие в нем стеркобилина, каловые массы приобретают ахолический характер, цвет их напоминает окраску оконной замазки. Таким образом, главными признаками механической желтухи является повышение в крови связанного билирубина, отсутствие уробилина и стеркобилина.
J
88

Дифференциальная диагностика желтух с помощью показателей билирубина в различных средах. Белковый обмен. Роль печени в белковом обмене очень велика. Печень является единственным местом синтеза альбуминов, проконвертина, проакцелерина, фибриногена, протромбина, гепарина, фактора VII свертывания. В печени образуются соединения белков с липидами (липопротеиды) и углеводами (гликопротеиды. В печень
Показатель
Норма
Гемолитичес кая желтуха
Паренхиматоз ная желтуха
Механическ ая желтуха
Билирубин общий мкмоль/л повышен повышен повышен
Билирубин прямой до 25%
(0,86-5,1 мкмоль/
л)
не изменен повышен повышен
Билирубин непрямой более
75%
(1,7-17,1 1 мкмоль/
л)
повышен повышен неизменен Билирубин в моче
−
−
+
++
Уробилин в моче
−
+
+
−
Стеркобил инв кале
89

поступают с кровью аминокислоты, полипептиды, продукты распада тканевых белков. Здесь происходит их катаболизм, обезвреживание и удаление неиспользуемых продуктов распада. Освобождающийся при этом аммиак превращается печенью в нетоксичную мочевину. Альбумины - самые легкие белки крови. Они играют важную роль в поддержании нормального онкотического давления крови, поэтому падение их содержания приводит к отекам. Альбумины играют важную роль в транспортировке веществ, плохо растворимых вводе. Печень синтезирует ежедневно 12-15 г альбуминов. Печень синтезирует около 90% альфа глобулинов. Они богаты липопротеидами. В эту фракцию входят кислый α
1
- гликопротеид, α
1
- антитрипсин. α
1
- глобулины могут также выполнять транспортную функцию. Около 75% альфа глобулинов образуются в печени. В этой фракции представлено значительное количество гликопротеидов и липопротеидов, содержатся церулоплазмин, гаптоглобин, α
2
- антитромбин, α
2
-макроглобулин. Почти 50% бета-глобулинов синтезируются в печени. В эту фракцию входят гемопексин, трансферрин, β
2
-микроглобулин, значительное количество липопротеидов.
Гамма-глобулины представляют собой антитела. При патологических состояниях глобулины начинают производиться плазматическими клетками, входящими в воспалительные инфильтраты портальных полей печеночной дольки. Нарушение белковообразовательной функции печени выявляют, исследуя белки плазмы крови или сыворотки. Это нарушение сказывается не только на общем количестве белков, но и на соотношении их фракций, изменение которых - диспротеинемия - наблюдается при большинстве поражений печени. В норме содержание общего белка - 65-85 гл. Причем, альбумины составляют 52-65%, альбуминово-глобулиновый (А/Г) коэффициент составляет 1,2 - 2,0.
J
90

При заболеваниях печени с тяжелым повреждением ее паренхимы (циррозы, гепатиты, ракит. д) развивается гипопротеинемия за счет

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

---

гипоальбуминемии. Также снижается содержание протромбина (в норме 80-100%). Эти изменения свидетельствуют о недостаточности гепатоцитов. При воспалении общий белок крови не изменяется или повышается, при этом возникает диспротеинемия. Для дифференцировки острого и хронического воспаления необходимо проанализировать глобулиновые фракции. Глобулины при электрофорезе делятся на 4 фракции в норме составляют α
1
- 2-5 %; α
2
- 7-13 %; β - 8-14 %; γ - 12-18 %. При острых воспалительных процессах увеличиваются α
1 и α
2 фракции, при холе стазе увеличиваются глобулины, при хронических воспалительных процессах и циррозах увеличивается содержание γ - глобулинов. При некоторых состояниях меняется не столько содержание белка, сколько его качественный состав. Для выявления этих нарушений проводят ряд осадочных проб, которые называются
коагуляционные, флоккуляционные или коллоидоустойчивые. Патофизиологическая сущность осадочных проб состоит в качественном изменение белка нарушается устойчивость коллоидной системы, что сопровождается снижением ее стабильности. Принципы реакции некоторых осадочных проб и их изменение при заболеваниях печени Проба Вельтмана - нагревается 10 пробирок, в которых находится в убывающей концентрации раствор хлористого кальция + сыворотка крови пациента. У здоровых людей осадок выпадает в первых 6-7 пробирках. При острых воспалениях лента короче (сдвиг влево к 3-4 пробирке, а при хронических заболеваниях лента удлиняется (сдвиг вправо к 8-10 пробиркам. Тимоловая проба - основана на определении степени помутнения коллоидного тимолового раствора при добавлении к нему сыворотки крови больного. Степень мутности сыворотки крови
J
91

---

---

---

---