ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.04.2024
Просмотров: 14
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Очаговый туберкулез легких
Характеризуется наличием одного или нескольких очаговых теней разного генеза и давности в пределах 1-2 сегментов в одном или в обоих легких. Наиболее частым источником очагового туберкулеза легких являются остаточные очаги, образовавшиеся в период первичной туберкулезной инфекции. Это одна из наиболее благоприятных форм туберкулеза, которая протекает с незначительными клиническими проявлениями. Пациенты могут не знать о своей болезни и не чувствовать себя больными. Очаговый туберкулез чаще всего выявляется при профилактических осмотрах, устройстве на работу, обследовании в связи с другими заболеваниями. Если у больных очаговым туберкулезом легких имеются жалобы, то они представлены, в основном, симптомами интоксикации: слабостью, недомоганием, ухудшением аппетита, снижением массы тела. Иногда беспокоит сухой кашель, легкое покашливание или кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Болей в груди и одышки не бывает. При объективном обследовании патологических изменений со стороны внутренних органов не выявляют.
МБТ в мокроте всеми методами находят у 30-35 % пациентов.
В диагностике очагового туберкулеза наиболее информативным методом является рентгенологическое исследование. Очаговый туберкулез у взрослых локализуется, как правило, в верхушечных отделах легких, на рентгенограммах определяются несколько очаговых теней, занимающих не более двух сегментов. Процесс чаще односторонний, но может быть и двусторонним. В зависимости от активности воспалительного процесса, времени возникновения и морфологических характеристик выделяют две формы очагового туберкулеза легких:
1. Мягко-очаговый – очаги на рентгенограмме имеют малую интенсивность, нечеткие контуры, различную величину. При такой форме преобладает экссудативное воспаление, туберкулезный процесс всегда активный.
2. Фиброзно-очаговый – на рентгенограмме видны очаговые тени высокой интенсивности с четкими контурами, иногда – с вкраплением извести, вокруг определяются участки фиброза. В таких случаях преобладает продуктивная реакция, очаги считаются зажившими. Однако в сомнительных случаях всегда следует уточнять активность процесса, поскольку заживление может быть неполным.
На сохранение активности процесса указывает наличие жалоб, обнаружение МБТ в мокроте, воспалительные изменения в крови – повышение СОЭ, содержания сиаловых кислот, серомукоида, С-реактивного белка. Уточнить активность помогает анализ рентгенологического архива: если на прошлогодних рентгенограммах имелись очаги в таком же количестве, такой же интенсивности и размеров, то процесс считается старым и зажившим. В таком случае не нуждается в лечении. Если на прошлогодних рентгенограммах очагов не было, или их было меньше, чем в настоящее время, то процесс считается активным, и пациенту назначается противотуберкулезная химиотерапия.
При обострении процесса наряду со старыми плотными очагами появляются мягкие свежие очаги, возникает перифокальное воспаление вокруг старых очагов. В таких случаях процесс всегда считается активным.
Дифференциальная диагностика. Очаговый туберкулез легких редко приходится дифференцировать с другими заболеваниями, поскольку он имеет достаточно характерную клинико-лабораторную и рентгенологическую картину. Чаще всего очаговый туберкулез необходимо отличать от негоспитальной пневмонии. В отличие от туберкулеза, при пневмонии наблюдается более выраженный синдром интоксикации, кашель с мокротой, в легких выслушиваются крепитация и влажные хрипы, в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. При пневмонии очаговые тени не многочисленны, всегда имеют малую интенсивность и нечеткие контуры, очагов высокой интенсивности или петрификатов при пневмониях не встречается. Если КУБ в мокроте отсутствуют, то больному назначают лечение антибиотиками широкого спектра действия в течение 2 недель. При пневмонии изменения в легких быстро рассасываются, не оставляя следов.
Диссеминированный, милиарный туберкулез
Диссеминированный туберкулез характеризуется наличием на протяжении всех легких или в большей их части множественных очагов специфического воспаления гематогенного, лимфогенного, лимфо-бронхогенного или смешанного генеза.
Изменения в легких могут быть различной давности, с различным соотношением экссудативного и продуктивного воспаления. По характеру морфологических изменений, клинико-рентгенологическим проявлениям и длительности течения выделяют:
-
Острый гематогенный (милиарный) -
Острый гематогенный крупноочаговый -
Подострый -
Хронический
Острый милиарный туберкулез – гематогенная, почти всегда генерализованная форма, которая характеризуется равномерным густым высыпанием мелких (1-2 мм), туберкулезных бугорков в легких и других внутренних органах. Внешне высыпания напоминают просо (Millet), поэтому эту форму диссеминированного туберкулеза еще называют милиарным туберкулезом (Рис. 1 Приложения). Микобактерии попадают в кровь из различных источников, но чаще всего это лимфатические узлы: внутригрудные, внутрибрюшные, забрюшинные. Источником микобактериемии могут быть также туберкулезные очаги в позвоночнике
, почке, селезенке и др. При милиарном туберкулезе поражаются не только легкие, но и серозные и мозговые оболочки, печень, селезенка, почки, кишечник и другие внутренние органы.
До начала эпидемии милиарный туберкулез встречался редко, однако в последние годы количество таких больных существенно увеличилось, чему в немалой степени способствовало стремительное распространение ВИЧ-инфекции. Милиарный туберкулез развивается в ослабленном организме, когда противотуберкулезный иммунитет отсутствует (например, у детей при первичном инфицировании) или имеется выраженное угнетение иммунной системы, возникшее по тем или иным причинам (СПИД, сахарный диабет, пожилой возраст, тяжелые хронические болезни, роды). Выделяют следующие формы милиарного туберкулеза:
-
Легочную форму с преобладанием симптомов поражения респираторной системы и развитием дыхательной недостаточности (кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты, выраженная одышка, цианоз, тахикардия); -
Менингеальную форму, при которой превалируют признаки поражения нервной системы (головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь, спутанность сознания, симптомы поражения черепно-мозговых нервов и мозговых оболочек с гиперкинезами, ригидностью затылочных мышц, положительными симптомами натяжения); -
Тифоидную форму с доминирующим синдромом интоксикации (фебрильная температура, общее недомогание, резкая слабость, отсутствие аппетита); -
Острый милиарный сепсис, являющийся редкой, но наиболее тяжелой формой и характеризующийся фулминантным течением с высокой летальностью.
Это деление достаточно условно, так как при всех вариантах могут быть выраженные респираторные жалобы, симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности.
Состояние больных милиарным туберкулезом, как правило, тяжелое, особенно выражены симптомы интоксикации: повышение температура тела, общее недомогание, резкая слабость, адинамия, снижение массы тела, ухудшение сна и аппетита.
Милиарный туберкулез развивается остро, однако при тщательном сборе анамнеза удается выявить продромальный период в виде синдрома интоксикации, нерезко выраженных респираторных жалоб. Следует учитывать наличие контакта с больными туберкулезом, сведения о перенесенном ранее туберкулезе, ВИЧ-инфицировании, хронических сопутствующих инфекциях, проведенных накануне оперативных вмешательствах, тяжелых изнурительных болезнях. Реже заболевание начинается на фоне полного здоровья под влиянием интенсивных провоцирующих факторов.
При легочной форме милиарного туберкулеза объективный осмотр выявляет признаки дыхательной недостаточности: одышку, диффузный теплый цианоз, акроцианоз, тахикардию. Из-за одышки больные ограничивают свою физическую активность, однако вынужденное положение сидя, как правило, не занимают. При милиарном туберкулезе, несмотря на наличие густых высыпаний в легких, явлений дыхательной недостаточности может и не быть, однако всегда присутствует выраженный интоксикационный синдром. Аускультативная картина не имеет существенного диагностического значения и может быть разнообразной, чаще выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, реже – рассеянные влажные и/или сухие хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяется глухость тонов, тахикардия. Частота сердечных сокращений соответствует подъему температуры тела.
Менингеальная форма милиарного туберкулеза характеризуется симптомами поражения мягких мозговых оболочек и ЦНС (менингит, менингоэнцефалит). В клинической практике нередко имеет место сочетание симптомов, поэтому появление неврологической симптоматики у больного с тяжелой интоксикацией и дыхательными расстройствами является поводом для тщательного дополнительного обследования с целью исключения туберкулезного менингоэнцефалита. Неврологическая симптоматика не специфична, больного беспокоит тошнота, рвота, светобоязнь, сильная головная боль. Раздражение мозговых оболочек проявляется ригидностью мышц затылка и положительными симптомами натяжения (Кернига, Брудзинского). Далее, по мере роста внутричерепного давления, нарушается сознание, затем появляются симптомы поражения черепно-мозговых нервов, парезы, параличи, гиперкинезы.
Менингеальная форма милиарного туберкулеза может протекать самостоятельно, но чаще сочетается с поражением легких. Наличие синдрома милиарной диссеминации на рентгенограммах облегчает диагностику, однако важное значение для уточнения этиологии заболевания имеет исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) в динамике.
В норме количество спинномозговой жидкости у здорового человека составляет 120-150 мл, давление – 120-180 мм.вод.ст. Нормальная СМЖ бесцветна и прозрачна как дистиллированная вода, относительная плотность – 1006-1007, содержит от 0 до 5-6 (некоторые авторы допускают до 10) клеток в 1 мл, 0,15-0,35 г/л белка, 120-150 ммоль/л хлоридов. Концентрация глюкозы в нормальном ликворе составляет 2,0-4,2 ммоль/л, однако для более корректной оценки рекомендуется одновременно определять содержание глюкозы в крови, где в норме оно в 2 раза выше. Для туберкулезного менингоэнцефалита наиболее характерны следующие изменения СМЖ:
-
Умеренное повышение белка от 0,6 до 5,0 (в среднем 1,2 – 1,8) г/л, положительные реакции Панди и Нонне-Апельта; -
Незначительный плеоцитоз, количество клеток обычно не превышает 900-1000 в 1мл, в среднем определяется от 30 до 400 клеток/мл; -
Преимущественно лимфоцитарный характер клеточного состава ликвора: содержание лимфоцитов составляет от 30 до 100 %, в среднем 50-60 %. В первые дни заболевания в клеточном составе могут преобладать нейтрофилы, поэтому СМЖ рекомендуется исследовать в динамике; -
Снижение содержания глюкозы до 0,3 – 2,5 ммоль/л, в среднем до 0,9 – 2,1 ммоль/л (ниже 60 % от ее содержания в крови); -
Умеренное снижение содержания хлоридов до 90 – 115 ммоль/л, в среднем 100-112 ммоль/л.
Типичным для туберкулезного менингита является образование фибринной пленки (выпадение грубодисперсного белка) в виде легкой паутинки или в виде воронки. Пленка образуется через 12-24 ч стояния ликвора в пробирке, однако этот признак встречается не всегда, и отсутствие пленки не отвергает туберкулезную этиологию менингита. Туберкулезные микобактерии в спинномозговой жидкости микроскопически и методом посева выявляются у 10 – 15 % больных.
При тифоидной форме милиарного туберкулеза на первый план выступает интоксикационный синдром с крайне тяжелым состоянием больного. Чаще всего тифоидная форма начинается остро и сопровождается высокой температурой тела, затем постепенно появляются и нарастают симптомы поражения других органов, прогрессирует одышка.
Острый милиарный сепсис является редкой формой даже у ВИЧ-инфицированных больных. Протекает наиболее тяжело, характеризуется гипертермией до 40-41 0С, которая трудно купируется жаропонижающими препаратами даже на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии. Течение фулминантное, летальность чрезвычайно высокая.
При милиарном туберкулезе МБТ как методом микроскопии, так и методом посева выявляют редко. Из-за высокой концентрации микобактериальных антигенов в крови и тяжести общего состояния больного проба Манту с 2 ТЕ, как правило, отрицательная (иммунологический паралич), в остальных случаях – положительная гипоергическая. При успешном лечении чувствительность к туберкулину восстанавливается, и это является хорошим прогностическим признаком.
Лабораторные изменения при милиарном туберкулезе малоинформативны. В общем анализе крови выявляют анемию, лейкопению, анэозинофилию, характерны лимфопения и моноцитоз. СОЭ повышена. Состав крови может быть без изменений.