ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.04.2024
Просмотров: 21
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Одним из ценных методов диагностики милиарного туберкулеза является офтальмоскопия: выявление характерных туберкулезных бугорков на глазном дне дает возможность быстро верифицировать диагноз.
В начале болезни на рентгенограммах легких изменения могут отсутствовать, нередко определяется только усиление легочного рисунка. При подозрении на милиарный туберкулез исследование следует повторить через 10-14 дней. Рентгенологически при милиарном туберкулезе выявляют диффузные, равномерно расположенные во всех отделах легких очаговые тени размером 1-2 мм, с четкими контурами и без склонности к слиянию. Иногда высыпания бывают настолько обильными, что легочный рисунок скрывается за густой диссеминацией. У ВИЧ-инфицированных лиц милиарная диссеминация часто сопровождается внутригрудной лимфаденопатией. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов возникает и в том случае, если милиарный туберкулез развился как осложнение первичного туберкулеза, что наблюдается преимущественно в детском и подростковом возрасте.
Клинико-рентгенологическая динамика болезни под влиянием нетуберкулезного лечения отсутствует или носит умеренно прогрессирующий характер, на фоне противотуберкулезной химиотерапии происходит постепенное улучшение состояния больных и медленное рассасывание очагов диссеминации, начиная с нижних отделов.
Острый крупноочаговый диссеминированный туберкулез. В клинической картине преобладает умеренно выраженный синдром интоксикации, несильный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. При сборе анамнеза удается установить наличие неблагоприятных факторов: ВИЧ-инфицирование, хронические заболевания (особенно сахарный диабет), недавно перенесенные операции, тяжелые болезни, стрессовые ситуации. Иногда имеются указание на перенесенную накануне «ОРЗ» с затянувшимся течением, наличие периода общего недомогания, повышения температуры тела, слабости, снижения аппетита, исхудания, кашля сухого или с мокротой.
Диссеминированный туберкулез легких не сопровождается выраженным нарушением общего состояния больных, однако полностью бессимптомное течение встречается крайне редко. При аускультации легких чаще всего выслушивается жестковатое везикулярное дыхание, изредка – единичные сухие или влажные хрипы, больше в межлопаточной области. Со стороны других органов изменений у больных, не инфицированных ВИЧ, как правило, не наблюдается.
Рентгенологически определяется двусторонняя симметричная диссеминация по всем полям легких или с большей концентрацией очагов в верхних отделах. Очаги полиморфные, разной величины, напоминают хлопья снега. Внутри очагов может определяется деструкция, что является характерным признаком туберкулеза и редко встречается при диссеминациях другой этиологии.
Лечение длительное, с учетом чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам. При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный, может наступить излечение без остаточных изменений, но чаще остается ограниченный пневмосклероз, плевропневмосклероз, фиброзно-очаговые и буллезные изменения, эмфизема легких.
Подострый диссеминированный туберкулез. Развивается при более длительном течении заболевания, при менее тяжелых нарушениях иммунитета и меньшей массивности бактериемии. Одна волна диссеминации сменяет другую, в результате чего на фоне более старых очагов появляются свежие высыпания, и очаги в легких приобретают разный вид, плотность, локализацию.
Заболевание может протекать под маской гриппа, затянувшегося бронхита, иногда возникает кровохарканье. Состояние больных, как правило, особо не нарушается и оценивается как удовлетворительное. При физикальном обследовании над легкими, больше в верхних отделах, выслушивается жестковатое дыхание, иногда – немногочисленные влажные и сухие хрипы в межлопаточном пространстве.
Рентгенологически определяются полиморфные очаги разной интенсивности, средних и крупных размеров (5-10 мм). Очаги уже более заметно сконцентрированы в верхних и средних отделах легких, расположены отдельно или сливаются в конгломераты. При данной форме не отмечается такой строгой симметрии, в легких возникают поля очагового и диффузного пневмофиброза, с двух сторон симметрично могут образовываться тонкостенные, так называемые «штампованные», каверны.
При адекватном лечении прогноз благоприятный. Очаги рассасываются, полости заживают, часть очагов уплотняется и обызвествляется. Остаются фиброзно-очаговые и буллезные изменения, пневмосклероз. При несвоевременном выявлении и неэффективном лечении процесс переходит в хронический диссеминированный туберкулез
Хронический диссеминированный туберкулез. Формируется при несвоевременном выявлении или отсутствии рационального лечения подострого диссеминированного туберкулеза, в результате чего волны микобактериемии многократно повторяются, и в легких возникают все новые и новые свежие очаги на фоне уже существующих изменений разной давности. Течение заболевания длительное, волнообразное с периодами обострения и ремиссий. В клинической картине преобладают слабость, утомляемость, субфебрилитет, кашель со слизисто-гнойной мокротой, кровохарканье. По мере развития пневмосклероза и формирования легочного сердца появляется и нарастает одышка, возникают нарушения сердечной деятельности.
При объективном обследовании определяется слабое развитие подкожной клетчатки, истощение, уплощение грудной клетки с расширением в нижних отделах. Иногда при внешнем осмотре хорошо видно западение над- и подключичных ямок из-за выраженного фиброза и уменьшения объема верхушек легких. При перкуссии в верхних отделах и паравертебрально определяется притупление легочного звука, при аускультации выслушивается жесткое дыхание, рассеянные влажные и сухие хрипы.
Рентгенологически характерно наличие разнотипных изменений и четко выраженной верхнедолевой локализации очагов, количество которых несколько больше в одном из легких. Очаги разные по размеру: мелкие, средние, крупные, разной интенсивности, сливаются в конгломераты. Симметричность изменений отсутствует, верхние отделы легких уменьшены за счет фиброза, из-за чего корни легких смещены вверх и деформированы, часто наблюдается смещение органов средостения в наиболее склеротически измененную сторону.
Заболевание может протекать длительно без особого нарушения самочувствия больных, но с нарастающей одышкой за счет прогрессирования пневмофиброза и грубых нарушений архитектоники легочной ткани. Со временем развиваются осложнения виде бронхоэктазов, легочного сердца, амилоидоза. Применение адекватной противотуберкулезной химиотерапии позволяет добиться стойкой ремиссии и даже излечения с формированием больших остаточных изменений.
При всех формах диссеминированного туберкулеза легких КУБ в мокроте находят у 55-70 % больных, для всех форм характерными изменениями в крови являются лимфопения и моноцитоз, повышение СОЭ. При подостром и хроническом диссеминированном туберкулеза нередко в процесс вовлекаются бронхи, что выявляют вовремя диагностической ФБС.
Инфильтративный туберкулез легких
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием одного или нескольких участков специфического воспаления размерами более 1 см, преимущественно экссудативным типом воспаления со склонностью к быстрому образованию казеозного некроза и деструкции.
Заболевание отличается стертыми клиническими проявлениями, изредка бессимптомным течением. Нерезко выраженные, медленно нарастающие явления интоксикации являются доминирующими в клинической картине инфильтративного туберкулеза легких. Наиболее часто встречаются немотивированная слабость, нарушение аппетита, исхудание, ночная потливость, субфебрильная температура тела. Также незначительны и признаки поражения респираторной системы, однако несильный кашель или легкое покашливание является наиболее частым симптомом и встречается у 80-85 % больных. Кашель вначале сухой, затем может отходить небольшое количество слизистой мокроты беловатого цвета без запаха. Иногда больные, особенно женщины, заглатывают мокроту, поэтому отмечают или ее отсутствие, или чувство «першения» в горле, желание откашляться. У 10-12 % больных начало инфильтративного туберкулеза легких может быть бурным и напоминать бактериальную пневмонию.
В анамнезе важно установить наличие контакта с больным активным туберкулезом легких или ранее перенесенный туберкулез. Нередко заболеванию предшествуют ситуации, снижающие сопротивляемость организма: недоедание, длительное переутомление, роды, различные стрессовые ситуации, оперативные вмешательства, тяжелые сопутствующие заболевания. На сегодняшний день главным фактором риска развития туберкулеза является ВИЧ-инфицирование.
Болезнь развивается постепенно, реже начинается остро, напоминая пневмонию, грипп, ОРЗ. При тщательном расспросе у большинства больных до «острого начала» можно выявить продромальный период с исхуданием слабостью, субфебрилитетом, легким покашливанием. Удовлетворительное общее состояние, несильный кашель, отсутствие одышки и болей в груди приводят к тому, что часто больные привыкают к изменениям в своем здоровье и длительно не обращаются за медицинской помощью. Это способствует несвоевременной диагностике заболевания, повышает риск развития «открытых» форм туберкулеза и ухудшает эпидемиологическую ситуацию.
При объективном осмотре изменений может не быть. Питание пациентов, как правило, удовлетворительное или несколько пониженное, лица с избыточным весом среди больных туберкулезом встречаются редко. Несколько чаще болеют люди астенического телосложения. В большинстве случаев при перкуссии легких изменения отсутствуют, при аускультации выслушивается везикулярное или жесткое дыхание. Иногда над местом поражения определяются немногочисленные влажные (реже сухие) хрипы. Хрипы лучше выслушиваются по передней поверхности грудной клетки в над- и подключичных областях, по задней поверхности - у внутреннего края лопатки. Указанные области являются проекцией наиболее излюбленных мест локализации туберкулезных инфильтратов.
Рентгенологически определяется различной интенсивности затемнение размерами более 1 см с нечеткими контурами, которое обычно локализуется в верхушечных и задних сегментах (S1, S2, S6). При туберкулезе выделяют следующие типы инфильтратов:
1. Лобулярный или бронхо-лобулярный;
2. Округлый (инфильтрат Ассмана);
3. Облаковидный;
4. Перисциссурит;
5. Лобит.
Для инфильтративного туберкулеза у ВИЧ-негативных лиц не характерно увеличение лимфатических узлов в корнях легких, процесс редко переходит через междолевые плевральные границы.
При инфильтративном туберкулезе легких в результате отторжении казеозного некроза может возникнуть деструкция, которая на рентгенограмме отражается появлением участка просветления внутри затемнения (Рис. 12 Приложения). Наличие уровня жидкости внутри полости распада не характерно для инфильтративного туберкулеза. При откашливании больным некротических масс инфицированная мокрота по бронхам может попадать в здоровые участки легочной ткани вокруг инфильтрата и даже в соседнее легкое, что вызывает образование свежих участков туберкулезного воспаления. На рентгенограмме это проявляется наличием, так называемых, бронхогенных очагов-отсевов, которые имеют вид очаговых теней малой интенсивности. Иногда эти очаги сливаются между собой, образовывая инфильтраты. Очаги-отсевы являются характерным признаком туберкулеза.
При туберкулезных инфильтратах с деструкцией на рентгенограммах иногда наблюдается дорожка к корню. Она возникает в результате вовлечения в процесс дренирующих бронхов с развитием перифокального воспаления и лимфангита. Внутри этой дорожки иногда можно рассмотреть светлую полоску дренирующего бронха.