Файл: Определение. Дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря и сфинктеров Одди,.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 28.04.2024
Просмотров: 25
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Это во многом связано с тем, что отсутствуют единые критерии диагностики XX, а достаточно длительное время применяемые ультразвуковые критерии ее диагностики, такие, как уплотнение стенки ЖП, в настоящее время пересмотрены.
Тем не менее, мы должны рассматривать хронический холецистит как самостоятельное полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, поскольку он вынесен в отдельную рубрику MКБ10 пересмотра. XX часто сочетается с функциональными нарушениями ЖП и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей, а также изменениями физико-химических свойств и биохимической структуры желчи (дисхолией).
Этиология и патогенез.
Среди причин возникновения XX можно выделить основные и дополнительные.
Основные - это условно-патогенная коли-бациллярная и кокковая инфекция, а иногда другие микробные факторы (протей, синегнойная палочка и др.), которые проникают в ЖКТ контактным (из кишечника), а также лимфогенным и гематогенным путем из любого очага хронического воспаления в организме(пародонтоз, хронический тонзиллит, пиелит и др.). Инфекция из желудочно- кишечного тракта может попасть в ЖП как по общему желчному и пузырному протокам (восходящая инфекция), так и из внутрипеченочных желчных путей (нисходящее распространение инфекции). Играют также определенную роль заболевания дуоденопанкреатическойзоны (хронический панкреатит и др ).
Среди дополнительных (способствующих) факторов на первое место следует поставить гипо- и атонические дискинезии желчевыводящих путей с застоем желчи, гиподинамию в сочетании с нерегулярными приемами пищи и несбалансированным питанием, панкреатический рефлюкс, наследственность, а также паразитарные заболевания (лямблиоз, клонорхоз, описторхоз, амебиаз, шистосомоз, аскаридоз).
Развитие XX происходит постепенно. Внедрение микробной флоры на фоне формирующейся гипотонии ЖП способствует развитию и постепенному прогрессированию катарального воспаления слизистой оболочки ЖП, его переходу на подслизистый и мышечный слои, где могут возникать инфильтраты и соединительнотканные разрастания, приводящие к его деформациям. Возникающий перихолецистит способствует прогрессированию и утяжелению симптомов. Воспалительный процесс в ЖП приводит к изменению pH желчи, нарушению ее коллоидного равновесия, в том числе повышению ее литогенности.
При различных неблагоприятных условиях (внешние раздражения, снижение сопротивляемости организма
, снижение бактериостатических свойств желчи и др.) XX может обостриться, вплоть до развития острого (гнойного, флегмонозного и др.) холецистита.
Классификация (МКБ-Х).
К 81.1 Хронический холецистит
Раздел 2
Клиническая картина.
Клиника XX характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Основным субъективным симптомом является боль, локализующаяся в типичных случаях в правом подреберье.
При атипичном расположении ЖП она может быть смещена левее или правее классической «пузырной» точки (места проекции ЖП на переднюю брюшную стенку). Характер боли может служить некоторым ориентиром в определении варианта XX, а именно - в определении характере функциональных нарушений, то есть дискинезии ЖП, которая всегда сопровождает XX.
Так, при снижении тонуса мускулатуры - гипотонической дискинезии - боли чаще постоянные, ноющие и не достигающие большой интенсивности. Очень часто болевого синдрома как такового нет, а ощущается чувство тяжести в правом подреберье. В случаях гипертонической дискинезии боль интенсивна, кратковременна, носит приступообразный характер и напоминают желчную колику при ЖКБ, нередко возникает не только при погрешностях в диете (прием жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок), но и с эмоциональным перенапряжением. В таких случаях боль связана не с перерастяжением ЖП, а со спазмом мускулатуры.
Среди характерных диспепсических проявлений очень характерно ощущение постоянной горечи во рту и «горькие» отрыжки, чаще наблюдающиеся при гипотонической дискинезии и застое желчи. Они могут сопровождаться рвотой желчью (примерно у 30% больных1, вздутием живота, запорами или поносами, иногда - кожным зудом (например, при спазме сфинктера Одди). Лихорадка отмечается, в основном, при обострении воспалительного процесса и обычно не превышают субфебрильных цифр. Весьма характерными симптомами являются повышенная раздражительность, утомляемость и другие проявления астено-вегетативного синдрома. Достаточно часто у больных XX отмечаются явления пищевой аллергии.
Раздел 3.
Диагностика.
Данные осмотра обычно неинформативны, а первичные физикальные данные, позволяющие заподозрить XX, выявляются, в основном, с помощью пальпации. При обострении XX обычно выявляются те же «пузырные» симптомы, которые уже были описаны для ЖКБ Однако еще раз подчеркнем, что в целом физикальные данные при XX не имеют специфических черт и не позволяют с уверенностью дифференцировать ЖКБ и бескаменные поражения ЖП. С этой целью применяются специальные исследования, описанные в разделе ЖКБ.
Во всех случаях диагностику следует начинать с УЗИ, позволяющего исключить наличие желчных конкрементов, измерить толщину стенки и размеры ЖП, обнаружить его деформацию, наличие функциональных перегибов или перетяжек, а также провести функциональное исследование его сократительной функции (то есть степень уменьшения его объема через 30 минут после дачи пробного завтрака). Ультразвуковые критерии воспаления в ЖП в соответствии с международными рекомендациями представлены в таблице 16.10.
Ультразвуковые критерии воспаления в ЖП
-
Толщина стенки ЖП > 4 мм у лиц без патологии печени, почек, сердечной
недостаточности
-
Предположение высказызается при толщине стенки ЖП > 5 мм -
Наличие сонографического симптома Мэрфи -
Увеличение размеров ЖП более тем на 5 см от нормы для данного возраста -
Наличие тени от стенок ЖП -
Наличие паравезикальногоэхонегативного ободка (отек стенки ЖП)
При отсутствии УЗИ с этой целью может проводиться холецистография. Наиболее важными рентгенологическими признаками для диагностики XX являются такие симптомы, как отсутствие тени ЖП, нарушение концентрационной способности и двигательной функции ЖП (замедление опорожнения) и деформация ЖП (характерная для перихолецистита). О гипокинезиях ЖП можно говорить предположительно в случаях его опорожнения менее чем на 40% после стандартной холекинетической пробы. Гиперкинезия предполагается, если ЖП полностью сократился к 30 минуте после приема холекинетика.
Если приведенные диагностические исследования позволяют с уверенностью исключить наличие конкрементов в ЖП, целесообразно провести дуоденальное зондирование с бактериологическим исследованием желчи.
Дуоденальное зондирование - основной лабораторный метод исследования при патологии желчевыводящей системы. С помощью специального тонкого зонда е оливой, введенного в 12-перстную кишку, последовательно получают 3 фракции желчи. В зависимости от скорости и времени выделения желчи диагностируются различные виды дискинезии желчного пузыря (гипер- или гипокинетическая). Желчь во всех случаях подвергают микроскопии, при которой можно выявить признаки воспаления и повышенной литогенности желчи (клетки желчных ходов, лейкоциты, слизь, кристаллы холестерина, соли билирубината кальция), а также лямблии и яйца описторхиса. При необходи- мости проводят посев желчи для обнаружения бактериальной флоры (в норме желчь стерильна), а также биохимическое определение холестерина, желчных кислот, фосфолипидов, билирубина.
Основные диагностические критерии хронического холецистита
Физикальные признаки:
-
Боли в правом подреберье, эпигастрии, которые могут продолжаться часами и усиливаться при приеме жирной, жареной, острой пищи, яиц, холодных газированных напитков, вина, пива. Боли иррадиируют в правую лопатку, правую надключичную область, иногда - в область сердца (холецистокардиальный синдром) -
Болевые ощущения при пальпации в месте проекции ЖП, особенно при вдохе (позитивный симптом Ортнера, Кера, Мерфи) -
Горечь во рту по утрам -
Тошнота -
Отрыжки -
Вздутие живота -
Нарушение стула - чередование запоров и поносов -
Субфебрилитет
Инструментальные признаки:
-
Выявление при УЗИ. утолщения стенки ЖГТ более 4 мм (основной диагностический УЗ критерий), застоя и сгущения желчи - «сладжа», наличия камней в ЖП, его деформации -
Выявление признаков воспаления при микроскопии и посеве желчи (во время дуоденального зондирования)
Раздел 4.
Лечение.
Диетотерапия является одним из эффективных методов лечения ХБХ, однако она эффективна в том случае, если пациент четко ознакомлен врачом с пользой этого метода и основными его принципами. В течение дня больной принимает пищу 5-6 раз, желательно строго в одно и то же время. Такое дробное питание «тренирует» ЖП, поскольку каждый прием пищи активирует желчеотделение, уменьшает застойные явления в ЖП, а частый прием небольших порций пищи способствует более полноценному действию пищеварительных соков, в частности желчи, на пищевую массу. В фазе обострения следует употреблять только свежеприготовленную пищу в теплом виде. Все блюда готовят в вареном виде или на пару, а овощные или крупяные можно также запекать в духовке. По составу пища должна быть разнообразной и полноценной. Поэтому не следует рекомендовать больным «однобокие диеты.», когда полностью исключаются необходимые компоненты (белки или жиры). Однако исключаются жареные блюда, маринады, соленья, копчености, лук, щавель и шпинат, поскольку они содержат избыточное количество эфирных масел. Полностью противопоказано употребление алкоголя.
Лечебные мероприятия при хроническом холецистите
-
Лечебное питание -
Купирование болевого синдрома ь период обострения -
Рациональное применение желчегонных средств -
Лечебное зондовое или «слепое» дуоденальное зондирование -
Антибактериальные средства в период обострения -
Нормализация функций вегетативной нервной системы -
Физиотерапевтическое лечение -
Лечение минеральными водами -
Санаторно-курортное лечение
Медикаментозные препараты при хроническом холецистите
-
Антибактериальная терапия (при наличии клинических и лабораторных признаков воспаления, позитивных результатах посева желчи, при наличии холангита):-
Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза/д в таблетках 5 дней -
Цефотаксим по 1 г х2 раза/д в/м -
Цефобид по 2-4 г х 2 раза/д в/м -
Доксициклин 100 мг х 2 раза/д в капсулах -
Амоксициллин по 0,5 г х 3-4 раза/д -
Тинидазол-4 табл. однократно (при подозрении на лямблиоз)
-
Симптоматическая терапия:
-
Прокинетики (домперидонпоЮ мг х 3 раза/д за 15-30 мин. до еды) -
Спазмолитики (дуспатолин по 1 капе, х 2 раза/д 3-4 недели; баралгин по 5,0 мл х 1-2 раза/д; но-шпа форте или папаверин по 2,0 мл 2% в/м до уменьшения выраженной боли, затем но-шпа - по 40 мг внутрь 3 раза/д перед едой) -
Желчегонные препараты (таблица 16.14) - при признаках застоя желчи и гипотонии ЖП ° Слепой дуоденальный тюбаж (с сорбитом или др. желчегонными средствами) - 1 раз в 2-3 дня № 3-5 ° Урсофальк по 13-15 мг/кг массы тела (при наличии микролитов в желчи, «замазки», гипотонии ЖП) -
Растительные гепатопротекторы с желчегонными свойствами (хофи-тол,гепабене и др.)
В тех случаях, когда выражены проявления астено-невротического синдрома и вегетососудистой дистонии, рекомендуются «малые» транквилизаторы, которые подавляют чувство тревоги, напряжения и страха Кроме того, широко используются растительные седативные средства - настойка валерианы или пустырника (по 30-40 капель 3-4 раза в день).
После стихания острых явлений больным можно рекомендовать различные физиотерапевтические методы - тепловые процедуры на область правого подреберья, индуктотермию, УВЧ-терапию, электрофорез с 5% р-ром новокаина или 10% р-ром сульфата магния, иглорефлексотерапию и др.
В фазе ремиссии больным широко назначаемся лечение минеральными водами, которые увеличивают секрецию желчи печенью за счет водного компонента и уменьшают ее вязкость Время приема минеральных вод - в зависимости от состояния секреторной функции желудка (при сниженной секреции - за 30 минут до еды, при повышенной - за 1,5 часа до еды) Кроме того, в фазе ремиссии (не ранее чем через 2-4 месяца после стихания обострения) при отсутствии желтухи и холангита больным широко рекомендуют санаторчо курортное лечение. Основными лечебными факторами на курортах ль ля юге я: лечебное питание, фитотерапия, минеральные водь., физиотерапия, бальнеотерапия, лечебная физкультура.