Файл: Учебнометодическое пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов Красноярск 2021 г.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 28.04.2024
Просмотров: 17
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
с курсом ПО им. проф. Л.Л.Роднянского
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
учебно-методическое пособие
для студентов лечебного и педиатрического факультетов
Красноярск 2021 г.
История болезни по травматологии и ортопедии для студентов лечебного и педиатрического факультетов ГБОУ ВПО КрасГМУ им проф В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России подготовлена сотрудниками кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ им. проф. Л.Л. Роднянского
Составитель:
доцент Гайдук Р.А.
Утверждено и рекомендовано Центральным координационным методическим Советом КрасГМУ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(методические указания)
Гайдук Р.А.
Методические указания составлены с целью сокращения потери учебного времени, связанного с объяснением студентам особенностей обследования больного с травмой или ортопедическим заболеванием опорно-двигательного аппарата, оформления и написания истории болезни и должна быть изучена студентом в не учебное время.
Чтобы научиться лаконичности и чёткости изложения, необходимо начинать с самого широкого и подробного описания излагаемого материала. По мере накопления опыта, Вы научитесь избегать повторов и вместо двух-трёх фраз, обходиться одной, более краткой и ясной. Учитесь этому сейчас, чтобы не придти к этому заключению через много лет жизни. Это позволит Вам сократить потерю времени и избежать разочарований.
Кроме основных, общих для историй болезни всех клинических дисциплин, учебная история болезни на больного с травмой, её последствиями или ортопедическими заболеваниями содержит дополнительные разделы, отмеченные знаком “*”, и имеет ряд особенностей.
Разделы истории болезни:
-
титульный лист; -
паспортная часть; -
жалобы; -
anamnesis morbi; -
anamnesis vitae; -
status praesens; -
status localis*; -
скиаграмма*; -
описание рентгенограмм*; -
клинический диагноз; -
что сделано при поступлении*; -
назначения; -
дневники; -
план дальнейшего лечения; -
прогноз.
Титульный лист
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом ПО им. проф. Л.Л. Роднянского
д.м.н., профессор. Трубников В.И.
История болезни
ФИО больного………………….
Диагноз………………………………………….
Преподаватель…………………….
(звание, учёная степень, Ф.И.О.)
№ группы……………………………
ФИО студента……………………….
Дата начала курации…………….
Дата конца курации……………..
Вторая страница и следующие
Расспрос и обследование больного должны быть тщательными и строго поэтапными. Это позволяет избежать возвращения к уже изученным разделам и потерю времени.
Паспортная часть
-
ФИО больного -
Возраст -
Место жительства -
Место работы -
Кем работает (профессия) -
Дата и время травмы -
Дата и время поступления
Жалобы
Если с момента поступления прошло несколько дней Вам следует выделить Жалобы при поступлении и Жалобы на момент курации.
Тщательное изучение жалоб больного является первоосновой диагностики.
Боль. Подавляющее большинство заболеваний сопровождается болевыми ощущениями различной интенсивности и характера, постоянными или возникающими в различное время суток, от видимой причины или без неё. В то же время, боль при целом ряде патологий имеет свои характерные особенности. Это позволяет уже при изучении жалоб предположить наличие определенного заболевания.
Фраза: «Жалуется на боли в правой ноге» содержит чрезмерно мало информации, как для предположения первопричины, так и локализации патологии.
Специфической особенностью свежих повреждений (разрывы-отрывы мышц, сухожилий и связок; переломы) является усиление боли при движении. Это связано со смещением поврежденных тканей. Усиление болей при движениях не является абсолютным признаком травмы. При воспалительных и опухолевых процессах смещение тканей в момент движения также вызывает усиление болей. Единственным, но не обязательным, отличием является то, что при разрывах и переломах со смещением отломков, боль усиливается при малейшей попытке движения.
При застарелых повреждениях, а также при неясной причине заболевания следует выяснять характер болевых ощущений
, с чем они связаны (боли в покое; при начале сгибания, разгибания и др. движениях; при нагрузке по оси, когда больной встаёт на прямую ногу и т.д.), время суток, продолжительность, интенсивность и т.д.
Если не выявлена травматическая природа патологии, следует продолжить изучение жалоб.
Подъёмы температуры в начале заболевания, их высота и продолжительность могут свидетельствовать не только о воспалительном характере процесса. Так повышение температуры до 38,5-39 градусов в течение 8-10 и более дней даёт основание заподозрить гематогенный остеомиелит, а такое же повышение температуры в течение 2-3 дней с последующим снижением до 37,4-37,6 скорее может явиться признаком прорыва туберкулёзного остита в сустав. Следует не забывать, что это не единственные патологии опорно-двигательного аппарата, при которых может повышаться температура.
Необходимо учитывать, что не всякий больной измеряет температуру при появлении ознобов, чувства жара и пр. Более того, необходимо выяснить, как вообще данный пациент чувствует подъёмы температуры: есть люди чувствующие себя нормально при температуре 38 градусов, а другие могут при этой же температуре находиться в полу бредовом состоянии.
Для исключения опухолевой и туберкулезной интоксикации необходимо выявить наличие признаков общей интоксикации: снижение аппетита, нарастание общей слабости, похудание. Далеко не каждый больной может Вам четко ответить на данный вопрос. Для уточнения задайте дополнительные вопросы. Попросите больного вспомнить, с каким аппетитом он ел 2-3 недели или 2-3 месяца назад и сейчас. Чем он занимался обычно после работы 2-3 (4-6) месяцев назад и сейчас и он ответит, что сейчас после работы ему надо сначала отдохнуть. Он может понять, что одежда стала просторнее, что в поясном ремне пришлось сделать дополнительное отверстие и т.д.
Anamnesis morbi
Как и сбор жалоб, anamnesis morbi для постановки правильного диагноза имеет огромное значение.
Тщательное изучение anamnesis morbi необходимо для постановки клинического диагноза и возможности проведения анализа травматизма. Изучение этого раздела начинается с вопросов типа: «Когда заболел?», «После чего началось заболевание?» и тому подобных, которые позволяют выяснить, что все началось сразу после травмы.
Теперь пришла пора вспомнить таблицу «Методика изучения случая травмы» и её вопросы. Необходимо тщательно выяснить место травмы (Где произошла травма?), обстоятельства травмы (Как, каким образом произошла травма?),
материальную причину травмы (Чем нанесена травма?) и в чём заключается причина травмы (Почему произошла травма?). Некоторые из этих вопросов не имеют значения для установления диагноза, но изучение их будет необходимо для решения вопросов оплаты листка нетрудоспособности, использования остаточной трудоспособности, трудоустройства и ряда других организационных и профилактических вопросов. Поэтому перечисленные выше вопросы должны найти отражение в данном разделе истории болезни.
Для диагностики имеет огромное значение в результате какого механизма травмы (прямого или непрямого) возникло данное повреждение, поскольку для тех и других характерно возникновение специфических повреждений. Особое значение это имеет при повреждении не рентген контрастных тканей.
Необходимо помнить, что анамнез или его элементы могут быть забыты или даже скрыты.
Обязательно изучите динамику симптомов развития заболевания. То есть, Вы должны выяснить у больного его первые ощущения после травмы, что он делал и мог ли делать; его последующие действия и ощущения. Для диагностики очень важно, чтобы больной передал свои действия и ощущения того времени, а не мнение о них. Например, больной лежал на земле, не шевелился, не пытался сесть или встать. Почему? Из-за резко усиливающихся при попытках сесть и повернуться болей, или из-за боязни пошевелиться? Если первое – следует думать о тяжком повреждении, если второе – не исключено, что больной отделался легким испугом. Очень часто больные рассказывают не о своих ощущениях и действиях после получения травмы, а передают Вам свои соображения по этому вопросу. Мнение больных, их соображения и рассуждения о возникшей патологии, сравнение с «аналогичными» заболеваниями родственников и знакомых, экскурсы в историю и т.д. не дают никакой информации для установки истинной природы заболевания, а только отвлекают и рассеивают внимание врача. В таких условиях даже опытный врач может «утонуть» в избытке информации и не разобраться в диагнозе.
Если Вы хотите стать клиницистом, хорошим диагностом, научитесь, во-первых, прерывать словоизлияния больного, во-вторых, добиваться чёткого ответа на свои вопросы и, в третьих, задавать вопросы. Умение задавать вопросы – это большое искусство, которым должен владеть каждый клиницист. Например: больной вылез из легковой автомашины. Как он выходил? С помощью рук, опираясь только на неповреждённую ногу и без опоры на повреждённую? Как при этом перемещал повреждённую конечность? И т.д. Если он вылез с посторонней помощью, обездвиживая ногу руками и испытывая при этом в бедре сильнейшие боли при малейшем шевелении, то Вы с уверенностью можете предполагать наличие перелома бедра со смещением отломков. А если больной при этом отмечал и возникновение хруста, то диагноз станет несомненным.
Выясните и напишите, какая и кем оказывалась помощь на месте происшествия и вся последующая помощь до момента госпитализации в данное лечебное учреждение. Если он первично был госпитализирован в ЦРБ, то через сколько времени, как его там лечили и т.д.
Укажите, какие были допущены ошибки в процессе этапной помощи.
Укажите дату, и время поступления в данное травматологическое отделение, что ему было сделано при поступлении и как лечили до дня курации. Если он был доставлен в бессознательном состоянии, то, отметив этот факт, продолжаете описание с момента и места, когда он пришёл в сознание. Если он был оперирован в ургентном или плановом порядке, укажите, что явилось показанием к операции, какая операция была выполнена и нарисуйте схему остеосинтеза.
Ничего не придумывайте и не выдавайте свои предположения за действительность!
Укажите вероятность возникновения угрозы для жизни у больного при данной патологии, какой именно и меры её предотвращения или устранения.
Составьте и запишите алгоритм этапной помощи для Вашего больного.
Anamnesis vitae
Форма этого раздела обычная, но более сокращенная. Для больного с патологией опорно-двигательного аппарата вряд ли имеет значение, каким он по счёту родился. Необходимо выяснить наличие врождённой патологии ОДА, страдает ли пациент частыми воспалительными заболеваниями, перенёс или страдает патологией лёгких, сердечно-сосудистой и прочих систем. Указать перенесенные травмы, операции, болезнь Боткина. Не забыть задать вопрос о туберкулёзе, кожно-венерических и онкологических заболеваниях. Выяснить аллергологический анамнез и проф. вредности.
Status praesens
Первой фразой этого раздела должна быть оценка состояния больного по схеме И.С.Колесникова. Этого не нужно писать при плановом поступлении больного.
Далее форма этого раздела обычная. Его можно не расписывать по системно и так подробно, как это требуют на кафедрах терапевтического профиля, но, при наличии какой-либо патологии, её необходимо описать подробнейшим образом. Не забудьте вынести диагноз сопутствующего заболевания и назначить лечение, сделав записи в соответствующих местах истории болезни.
Status localis
Студенты часто ограничиваются только разговором с больным, придумывая всё остальное. Нужно помнить, что обследование курируемых больных, это не только приобретение навыков, но и познание нормы и патологии. Это тренировка, без которой в последующем будет трудно понять, есть ли патология или её нет. Тренировка в стенах вуза позволит сократить период становления врача.
