Файл: Учебнометодическое пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов Красноярск 2021 г.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 28.04.2024
Просмотров: 18
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Методика обследования и последовательность описания обычная:
-
внешний осмотр общий, -
внешний осмотр повреждённого сегмента (локальный), -
поверхностная пальпация, -
глубокая пальпация, -
изучение объёма движений в суставах повреждённого сегмента, -
сравнительное измерение объёма и длинны конечности.
Выделять подразделы при написании Status localis нет необходимости.
Общий осмотр. Если больной ходит, то следует начинать словами: ходит с помощью костылей, без опоры на правую ногу и т.д. и прочие варианты. Если он вынужден оставаться в постели, следует описать положение тела. Например: лежит на кровати со щитом, в положении на спине, с валиком под грудопоясничным отделом позвоночника.
Локальный осмотр. Описывается положение конечности (например: правая нога лежит на шине Белера и т.д.). Отмечается её цвет; наличие и локализация и размеры кровоподтеков, ран, ссадин или рубцов. При наличии асептической повязки, описывается место её расположения, состояние повязки и так далее. Отмечают увеличение или уменьшение объёма конечности или отдельных её сегментов (отделов) и их степень (резкое, значительное, умеренное, незначительное); сохранение или изменение оси сегментов (в чём оно заключается); наличие деформаций, их локализация и характер; выстояние костных отломков и т.д. Нельзя ограничиваться словами: «отмечается деформация голени». Описание должно быть настолько подробными, чтобы читающий мог зримо представить себе эту деформацию. Сказанное относится ко всему, что Вы описываете, а не только к деформации.
Поверхностная пальпация. Отмечаются: изменение температуры, тургор кожи; наличие уплотнений или размягчений, их характер и размеры; флюктуация; плотность, болезненность и смещаемость рубцов; наличие пальпируемых деформаций, их характер и плотность; наличие гиперестезии и болевых зон, их локализация и распространённость и т.д.
Глубокая пальпация. Описывается локализация болевых точек при их наличии; распространенность болевой зоны, её границы и место расположения основного фокуса, интенсивность болевых ощущений (в этом Вам позволяют ориентироваться как слова больного, так и его реакция) и всё прочее, что описано в предыдущем разделе, но удалось выявить более досконально.
При описании нельзя ограничиваться констатацией наличия субъективного или объективного признака. Всегда следует давать качественную или количественную характеристику. Так болевые ощущения по интенсивности можно разделять на резкие, выраженные, значительные и незначительные.
Скиаграмма
Рентгенограмма помещается на негатоскоп (оконное стекло). На неё накладывается лист достаточно прозрачной не линованной бумаги и, не смещая её, перерисовываете основные элементы зоны повреждения с прилегающими отделами. Частая ошибка студента – делают рисунок, допуская при этом большие погрешности. Скиаграммы выполняются с обеих проекций первичных и контрольных рентгенограмм.
Описание рентгенограммы
При обследовании больного с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата выполняется и может выполняться:
-
обзорная рентгенография в двух типичных проекциях, -
прицельная рентгенография, -
сравнительная рентгенография, -
функциональные рентгенограммы, -
фистулограммы, -
компьютерная томография, -
магнитно-резонансная томография
и другие специальные рентгенологические исследования.
При написании учебной истории болезни Ваша задача облегчается тем, что от Вас не требуется описывать все имеющиеся рентгенограммы. Вы должны описать рентгенограммы, сделанные при поступлении больного. Если необходимо, описываете рентген-контроль, выполненный после наложения скелетного вытяжения или операции.
Порядок чтения рентгенограмм обычный: форма, контуры, структура.
Описание должно быть подробным и чётким. Нельзя ограничиваться словами: «имеется изменение (деформация и т.д.)». Необходимо описать в чём оно заключается и если речь идет о смещениях, то обязательно указать, на сколько сантиметров в какую сторону и т.д. Там где необходимо – измерьте углы смещения и укажите в какую сторону открыт угол или смещён отломок. Недопустимо ограничиваться выводами или предположениями.
Помните, что единственным выводом (заключением) в истории болезни является диагноз. Все остальное - это то, что Вы видите, чувствуете, слышите, определяете и измеряете. Именно это и надо переносить на бумагу!
В качестве примера приводим описание одной проекции рентгенограммы при переломе.
Рентгенограммы правого бедра от 2 декабря 2004 года удовлетворительного качества. На рентгенограмме в прямой проекции отмечается нарушение целостности бедренной кости в средней 1/3. Видна линия просветления в виде щели шириной от 2 до 5 мм. Она начинается от наружной кортикальной пластинки, полого с изгибом идёт вниз, до внутренней кортикальной пластинки на протяжении 7,5 см. Концы отломков острые. Проксимальный конец дистального отломка смещен кверху на 2 см и кнаружи на 0,8 см. Соосность отломков практически не нарушена. (Далее должно следовать описание рентгенограммы в боковой проекции). Заключение: винтообразный перелом правого бедра со смешением по длине.
Обоснование диагноза и Дифференциальный диагноз
не выделять и не писать, поскольку эти разделы Вы изучали на кафедрах терапии и хирургии. Учитывая краткость цикла травматологии-ортопедии, мы считаем нецелесообразным повторят изученное, тем более, что при написании «Обоснования диагноза» на больного с патологией опорно-двигательного аппарата мы используем форму «На основании…» и далее перечисляем практически все только что нами написанное. В процессе клинической деятельности в случае необходимости Вы сумеете написать и то и другое, сумеете из всей суммы полученных сведений выбрать самые основные, обосновывающие и подтверждающие «Клинический диагноз».
Клинический диагноз
Диагноз больного формируется в Вашем сознании по мере изучения жалоб больного, истории возникновения и развития заболевания и т.д. и является естественным выводом из всего изученного.
При изучении жалоб больного, в ряде случаев, можно сразу придти к выводу к какой именно группе патологий относится данное заболевание (см. таблицу «Этиологическая классификация травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата). Например, больной жалуется на резкое усиление локальной боли в среднем отделе голени при попытке движения и возникновение хруста при этом. В вашем сознании откладывается, что наиболее вероятной причиной этого является перелом. Изучение anamnesis morbi переведёт Ваше предположение в уверенность. Локальные изменения позволят уточнить локализацию, а данные рентгенографии – характер перелома и смещение отломков. Остаётся лишь сформулировать и написать диагноз.
Там, где описание больным своих жалоб не позволяет выявить характерную симптоматику, внимательное изучение и дополнительные вопросы позволят исключить часть из групп патологий. Изучение анамнеза ограничит Ваши предположения об этиологии заболевания до одной или двух групп. Локальные данные и результаты дополнительных исследований позволяют придти к все более точным выводам.
В клиническом диагнозе должны найти отражение:
- этиология процесса (напр.– патологический перелом, термический ожог и т.д.);
- нозология процесса (напр. – ушиб, перелом и т.д.);
- при необходимости давность процесса (напр. – застарелый перелом);
- локализация (напр. – средняя 1/3 бедра);
- характер взаимоотношения отломков (напр. – со смещением отломков по длине).
Элементами клинического диагноза являются осложнения и сопутствующие заболевания.
Что сделано при поступлении
(заполняется, если день поступления и начала курации практически совпадает)
После первичной записи укажите, какие манипуляции необходимо выполнить при поступлении (перевязки, пункции, операции и т.д.). Сделайте соответствующую запись.
.
Назначения
Назначения включают: стол, режим, медикаментозные препараты, элементы обследования (по показаниям). Обязательна нумерация пунктов: 1, 2, 3 и т.д.
Подпись врача
Дневники
Сделать одну-две дневниковых записей в зависимости от продолжительности курации, включая день, предшествующий подаче истории болезни на проверку. Первая дневниковая запись должна быть сделана на следующий день после поступления. При отсутствии изменений в спокойном течении заболевания последующие дневниковые записи разрешается делать не реже, чем один раз в три дня.
Разделами дневника являются жалобы, общее состояние, сон, аппетит, состояние основных систем организма, локальный статус. Если больному делали перевязку, то опишите её (необходимо присутствовать при перевязке с ведома преподавателя, предварительно выяснив время перевязки). Указать другие манипуляции (например – наложение гипсовой повязки). В конце дневника обязательно отмечается состояние физиологических отправлений.
Дневниковые записи следует делать в динамике. Только такие записи отражают действительное течение болезни. Например: «Продолжают беспокоить боли ноющего характера… Ночь спал спокойнее… Болезненность при пальпации несколько уменьшилась …» и т.д.
Справа от записи на обычном месте полностью напишите назначения, а в следующей записи достаточно указать номера назначений. Вновь назначаемые препараты или отменяемые записываются полностью. Если Вы перевернули лист и начинаете дневник с новой страницы, назначения вновь переписываются полностью
Подпись врача.
План дальнейшего лечения
Речь идет о том, как лечить больного в отделении, что сделать к выписке, срок выписки; где, как и сколько времени его лечить дальше; срок возврата к труду, допустимый режим труда и в каких условиях.
Прогноз
Прогноз в отношении полноты и сроков восстановления трудоспособности. Решение вопроса о переводе на инвалидность и её продолжительность
Подпись врача.
