Файл: Пациентка Я. В. В 1970 года рождения 31. 01. 19 поступила в терапевтическое отделение.docx

ВУЗ: Не указан

Категория: Решение задач

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 29.04.2024

Просмотров: 6

Скачиваний: 0

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА.
Пациентка Я.В.В 1970 года рождения 31.01.19 поступила в терапевтическое отделение.

Жалобы при поступлении:

  • на общую слабость в руках, ногах,

  • сердцебиение,

  • давящие боли за грудиной при ходьбе,

  • одышка смешанного характера при небольшой физической активности (ходьбе по комнате),

  • снижение АД до 83\67мм рт ст,

  • периодические эпизоды потери сознания (вчера после потери сознания непроизвольное мочеиспускание).

Анамнез заболевания

  • Считает себя больной с сентября 2018 года, когда появились выраженные боли в икроножных мышцах, из-за которых пациентка была ограничена в передвижениях (больно было ходить). Позднее присоединились боли в мышцах бедра, слабость в руках. Проходила лечение у невролога амбулаторно. В течение практически двух месяцев получала - НПВС, противосудорожные препараты. На этом фоне отмечала улучшение.

  • Около 1 месяца назад появились приступы потери сознания на фоне снижения АД. Затем отметила появление одышки при быстрой ходьбе - (2 недели назад). Одышка постепенно нарастала, стала возникать при незначительной физической активности, появилось сердцебиение, боли за грудиной, периодические потери сознания на фоне одышки. Обратилась по СМП в 3-городскую больницу, в госпитализации отказано. Пациентка выполнила КТ ОГК - картина интерстициального отека легких, двусторонний гидроторакс.

Анамнез жизни

  • В анамнезе хронический бронхит, хронический гастродуоденит. На постоянной основе прпаратов не принимает. Другие хронические заболевания, туберкулез, гепатиты, ВИЧ отрицает.

  • Операции: аппендэктомия в возрасте 20 лет. Травм не было.

  • Работает охранником.

  • Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

  • Курит (1пачка на 3-4 дня).  Употребление наркотиков отрицает. Злоупотребление алкоголем отрицает.

  • Имеет одного ребенка.

  • Наследственность не отягощена.

Объективный статус

  • СОСТОЯНИЕ: ближе к удовлетворительному. СОЗНАНИЕ: ясное.  КОНТАКТ: полный. ЗРАЧКИ: D=S, КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ: обычной окраски, В правой гипогастральной области после операционный рубец. ТУРГОР: не снижен. ПОДКОЖНАЯ ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА: удовлетворительно развита. СУСТАВЫ: деформации нет; признаков воспаления нет; ЛИМФОУЗЛЫ: поднижне-челюстные 0,7см, безболезненные, подвижные, другие лимфоузлы не пальпируются. Thyreoideum: не увеличена. СЛИЗИСТЫЕ: розовые. ЯЗЫК: чистый, ЗЕВ: спокоен. ГРУДНАЯ КЛЕТКА: цилиндрическая, безболезненная при пальпации. ПЕРКУТОРНЫЙ ЗВУК: умеренно притуплен над нижними отделами легких. ДЫХАНИЕ: жестковатое, умеренно ослаблено над нижними отделами легких.  ХРИПЫ: не выслушиваются.

  • СЕРДЦЕ: Тоны  ясные. Ритм  правильный. Ослабление 2тона над аортой. Диастолический шум на основании, короткий систолический - на верхушке. Границы относительной тупости сердца: правая: правый край грудины,  верхняя верхний край III ребра,  левая + 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии.  ЖИВОТ: обычной конфигурации. При пальпации мягкий; безболезненный; ПЕЧЕНЬ: по краю реберной дуги. Край мягкий; безболезненный. Точка проекции желчного пузыря: безболезненна. СЕЛЕЗЕНКА: не пальпируется. Симптом поколачивания: (-) с обеих сторон. ОТЕКИ: нет. СТУЛ: в норме. Диурез сохранен.
    АД 90\60мм рт ст на правой руке, АД 80\60мм рт ст на левой руке., пульс=ЧСС= 94 в минуту. Т 36,6С. SрО2 97%. ЧДД 19 в минуту.


Обследования в приемном покое

  • ОАК (31.01.19)  эритроциты  4,36*10\12, гемоглобин 103 г\л, лейкоциты 11,4*10/9.

  • ОАМ (31.01.19) с\ж, проз, 1025, эп пл ед. в п\зр, лейкоциты ед. в п\зр, эрит 0 в п\зр, белок -, глюкоза -.

  • БАК (31.01.19) глюкоза 6,1 ммоль\л, билирубин 9,0-1,7мкмоль\л, АЛТ 19, АСТ 14, мочевина 8,4 ммоль\л, креатинин 101 мкмоль\л, калий 4,7 ммоль\л, натрий  136 ммоль\л, КФК МВ 16,2 е\л, альфа-амилаза 24ммоль\л



  • 31.01.2019 Проведение электрокардиографических исследований
    Заключение: Синусовая тахикардия, ЧСС 103 уд/мин. Вертикальное положение эл. оси сердца. Переходная зона в V3-V4.

  • 31.01.2019 Ультразвуковое исследование плевральной полости
    Протокол: ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ПОЛОСТИ В плевральных полостях определяется свободная жидкость: СПРАВА: высотой 90 мм, глубиной 32 мм. Объем около 140 см3. СЛЕВА:  высотой 80 мм, глубиной 42 мм. Объем около 150 см3.
    Заключение: Гидроторакс справа.


1. Выделить все синдромы


2. Ваш предварительный диагноз?

3 . Составить план обследования.
1. Анемический синдром, гидроторакс, гиповолемический, стенокардитический


2. Левожелудочковая сердечная недостаточность, легочное сердце. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса?

3. Коагулограмма, Рентгенография ОГК, ЭхоКГ, УЗИ ОБП, КТ ОГК.