ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.04.2024
Просмотров: 611
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
новом институте, несмотря на то, что занимался хорошо, «заставлять себя учиться приходилось из-под палки». Состояния, «когда было все нормально с самочувствием», по словам пациента, были «очень редки», длились не более одной-двух недель. В остальное время фон настроения оставался сниженным. Попытки «занять себя работой, развлечениями» к успеху не приводили.
Анамнез. Пациент родился младшим ребенком в семье из двух детей. Родственников с психическими расстройствами как по линии отца, так и по линии матери не было. В детстве в поведении от сверстников не отличался. В старших классах стал меньше времени проводить в компаниях сверстников, родителям говорил, что «это ему не особо нравилось». Больной не курит, употребление алкоголя и наркотиков отрицает. Материальное положение в семье удовлетворительное. Каких-либо значимых психотравмирующих ситуаций у больного за последние годы не было.
Состояние при осмотре. Поначалу, несмотря на самостоятельное обращение к врачу, больной выглядит малоразговорчивым, односложно отвечающим на вопросы. В глаза врачу не смотрит, отводит взгляд в сторону. Часто вздыхает. В то же время обеспокоен своим состоянием, просит ему помочь, «так как постоянное дурное настроение сильно мешает нормальной жизни». По словам пациента, «он хотел обратится к врачам еще несколько лет назад, однако стеснялся». По той же причине “ничего не рассказывал родителям”. Причину обращения объясняет тем, что «хоть такое настроение вошло в привычку, хочется больше радоваться жизни».
В соматоневрологическом статусе каких-либо отклонений от нормы не выявлено. Лабораторные данные, результаты ЭЭГ и компьютерной томографии мозга в норме.
Обсуждение диагноза. Около четырех лет у больного наблюдается сниженный фон настроения, сопровождающийся усталостью, некоторым снижением социального функционирования. В то же время, нет четкого соответствия симптоматики критериям даже легкого депрессивного эпизода. Периоды нормального настроения редки и длятся не более двух недель, в анамнезе полностью отсутствуют гипоманиакальные эпизоды. Данное состояние не накладывается также на какое-либо хроническое психотическое расстройство. Нет данных и о наличии каких-либо органических
изменений головного мозга, употребления больным психоактивных веществ.
Дистимия (F34.1).
Психофармакотерапия дистимии включает использование
традиционных трициклических антидепрессантов (ТЦА): имипрамина (мелипрамин), амитриптилин, кломипрамина (анафранил). В последнее время при терапии дистимических состояний всё чаще применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Показана эффективность нового обратимого ингибитора МАО типа А (ОИМАО-А) — моклобемида (Аурорикса), обнаруживающего лечебный эффект, эквивалентный действию ТЦА.
Задание №23
Пациентка — 22-летняя медсестра, замужем, находится в декретном отпуске.
Проблема. Пациентка отправлена на консультацию гинекологом городской больницы в связи со сниженным настроением, возникающим за несколько дней до начала менструаций и исключающим с их окончанием. Симптоматика появилась у пациентки через несколько лет после начала менструаций – в 16-летнем возрасте. С этого времени практически при каждом цикле за три дня до менструаций снижалось настроение, появилась раздражительность, утомляемость, которые длились на протяжении еще четырех дней до окончания менструаций. В эти моменты не могла полноценно справляться со своими обязанностями, сосредоточится на выполнении каких-либо дел. По словам больной, в эти дни конфликтовала с окружающими, «легко выходила из себя». Кроме этого отмечались нарушения сна, ухудшение аппетита. После прекращения менструаций «симптоматика полностью исчезала». Последнее время особенно обеспокоена своим состоянием, так как в эти моменты «сильно ругается с мужем», тот «грозится бросить ее».
Анамнез. Уроженка большого города. Мать тоже медсестра, отец - шахтер. Месячные с двенадцати лет, менструальный цикл - 28 дней. Замуж вышла в 19 лет. В настоящее время живет с мужем в его квартире. Муж работает на шахте. От брака имеет двухлетнюю дочь. Себя описывает как «несколько впечатлительную, в обычные моменты внешне спокойную». Отношения со знакомыми характеризует как большей частью доброжелательные.
Состояние при осмотр. Пациентка охотно отвечает на вопросы по существу. Объяснила, «что сейчас она в норме, так как месячные закончились две недели назад». Просит « помочь ей, а то было бы не так обидно, если
бы был виноват характер».Свои жалобы излагает живо и спонтанно. Обеспокоена возникающими болезненными эпизодами.
Обсуждение диагноза. В течение последних нескольких лет у пациентки практически ежемесячно наблюдаются кратковременные депрессивные эпизоды, длящиеся около недели. По тяжести они отвечают критериям легкого депрессивного эпизода, однако более кратковременны. В отличии от дистимии (F34.1), пациентка большую часть времени бодра, находится в хорошем настроении. Возникновение депрессивных состояний непосредственно связано с менструальным циклом больной.
Другое уточненное (аффективное) расстройство настроения (F38.8). Сопуствующий диагноз: другое уточненное состояние, связанное с женскими генитальными органами и менструальным циклом (N94.8).
Задание № 24
Пациентка — домохозяйка, 21 год.
Проблема. Была доставлена на прием, в связи с тем, что на протяжении последних трех дней не может произнести ни слова во весь голос, стоять и ходить без посторонней помощи. Отмечает также отсутствие чувствительности кожи голеней и стоп, онемение губ и языка. Описанная симптоматика появилась непосредственно после крупной ссоры с мужем и свекровью.
Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Была второй дочерью в семье, «любимым ребенком», которому позволялось буквально все. В младших классах училась хорошо, активно участвовала в работе драматического кружка, танцевального ансамбля. В дальнейшем интерес к учебе снизился, после 8 классов поступила в профессиональное училище («за компанию с подругой» ); в дальнейшем по специальности не работала. Вышла замуж 3 года тому назад, детей нет, проживает вместе с родителями мужа, не работает. В семье часто возникают конфликты со свекровью, которая упрекает невестку в безхозяиственности, легкомысленности. В последнее время муж, дотого сохранявший нейтральную позицию, стал поддерживать в ссорах мать.
Состояние при осмотре. Доступна контакту, говорит надсадным шепотом. Мимика, жестикуляция с налетом театральности. Стремится вызвать сочувствие всячески демонстрируя свою беспомощность. При рассказе о семейных конфликтах на глазах появляются слезы, начинается размашистый тремор рук, дрожание головы, усиливается афония. Бреда и нарушений восприятия выявить не удается.
Соматических заболеваний не выявлено; ЛОР-врач патологии гортани не обнаружил.
Черепно-мозговая иннервация не нарушена. Обнаруживается выпадение кожной чувствительности вокруг рта, на обеих ногах по типу чулок. Имеет место размашистый тремор, грубые промахивания при координационных пробах, явления астазии-абазии.
Обсуждение диагноза. Описанное состояние не может быть объяснено каким-либо соматическим заболеванием; имеется четкая временная связь между расстройством и стрессогенным событием — это признаки общие для всех диссоциативных расстройств (F44). Наличие частичной утраты двигательной активности (в том числе и речи), частичной потери кожной чувствительности позволяет отнести данный случай к рубрике F44.7 (смешанное диссоциативное (конверсионное) расстройство).
Фармакотерапия расстройств включает все классы психофармакологических средств — нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы, тимолептики. Наиболее широкое применение находят транквилизаторы и антидепрессанты, которые делят первое-второе места по значимости среди классов психофармакологических средств в лечении диссоциативных расстройств.
Задание № 25
Пациентка — инженер-программист, 31 год.
Проблема. Обратилась за медицинской помощью самостоятельно в связи с тем, что на протяжении последних 15-ти месяцев отмечает нарастающее со временем ощущение усталости и слабость после незначительной нагрузки, субъективно крайне тягостное ощущение снижения умственной работоспособности. Сообщила, что описанные проблемы постепенно развились у нее после перехода на работу в частный банк (в качестве инженера программиста), что потребовало от нее работы в режиме ненормированного рабочего дня, выполнения прежде незнакомых ей прикладных задач. Отдых во время выходных не приводил к восстановлению самочувствия.
Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родилась в срок, росла и развивалась в обычном темпе. Хорошо училась в школе, окончила институт, по специальности инженер-программист и успешно справлялась с работой в государственном учреждении. Никакими соматическими заболеваниями, кроме банальных ОРЗ не страдала.
Состояние при осмотре. Охотно вступает в беседу, активно ищет медицинской помощи. Общий фон настроения несколько снижен, пациентка отмечает внутреннее напряжение
, в ходе беседы отмечает постепенное нарастание головной боли, имеющей поверхностный, стягивающий характер. Обнаруживает обеспокоенность возникающими проблемами со своим здоровьем, однако сколько-нибудь разработанной фабулы ипохондрических переживаний не высказывает. Критически оценивает свое состояние.
Обсуждение диагноза. Расстройство, имеющееся у пациентки, проявляется стойким и мучительным чувством снижения умственной продуктивности, ощущением усталости, а также мышечными головными болями, неспособностью расслабиться. Указанные симптомы существуют более 3-х месяцев и не устраняются обычным отдыхом. Учитывая, к тому же, отсутствие у больной признаков органического, аффективного и тревожного синдром - следует отнести этот случай к рубрике F48.0 (неврастения).
Лечение неврастении в начальной стадии направлено на упорядочение режима труда и отдыха, устранение причины эмоционального перенапряжения, общее укрепление организма (регулярное питание, витаминотерапия, общеукрепляющее лечение, психотерапия). При необходимости — перемена работы. В тяжёлых случаях (гипостенической неврастении) показано лечение в стационаре, применение наряду с общеукрепляющими средствами антидепрессантов и транквилизаторов. Прогноз благоприятен.
Задание № 26
Пациент — инженер-программист, 32 года.
Проблема. Обратился на прием по направлению кардиолога в связи с устойчивыми жалобами на наличие упорных болей в предсердечной области, наличие сердцебиения, общую слабость; указанные жалобы послужили поводом для многократных обращений к врачам интернистам на протяжении последних 7-ми месяцев. Больной выступил инициатором многочисленных консультаций, инструментальных обследований и различных анализов, так как оставался неудовлетворенным всякий раз, когда констатировалось отсутствие данных, свидетельствующих об отсутствии у него какой-либо органической патологии. Оставаясь при твердом убеждении в том, что у него есть какое-то заболевание сердца, не выявленное специалистами, пациент употребляет по собственной инициативе ежедневно до флакона валокардина и упаковки валидола. Исчерпав тарифный отпуск, полностью посвященный обследованию и “лечению”, взял отпуск за свои счет, чтобы продолжить свое пребывание под наблюдением врачей.
Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена
Анамнез. Пациент родился младшим ребенком в семье из двух детей. Родственников с психическими расстройствами как по линии отца, так и по линии матери не было. В детстве в поведении от сверстников не отличался. В старших классах стал меньше времени проводить в компаниях сверстников, родителям говорил, что «это ему не особо нравилось». Больной не курит, употребление алкоголя и наркотиков отрицает. Материальное положение в семье удовлетворительное. Каких-либо значимых психотравмирующих ситуаций у больного за последние годы не было.
Состояние при осмотре. Поначалу, несмотря на самостоятельное обращение к врачу, больной выглядит малоразговорчивым, односложно отвечающим на вопросы. В глаза врачу не смотрит, отводит взгляд в сторону. Часто вздыхает. В то же время обеспокоен своим состоянием, просит ему помочь, «так как постоянное дурное настроение сильно мешает нормальной жизни». По словам пациента, «он хотел обратится к врачам еще несколько лет назад, однако стеснялся». По той же причине “ничего не рассказывал родителям”. Причину обращения объясняет тем, что «хоть такое настроение вошло в привычку, хочется больше радоваться жизни».
В соматоневрологическом статусе каких-либо отклонений от нормы не выявлено. Лабораторные данные, результаты ЭЭГ и компьютерной томографии мозга в норме.
Обсуждение диагноза. Около четырех лет у больного наблюдается сниженный фон настроения, сопровождающийся усталостью, некоторым снижением социального функционирования. В то же время, нет четкого соответствия симптоматики критериям даже легкого депрессивного эпизода. Периоды нормального настроения редки и длятся не более двух недель, в анамнезе полностью отсутствуют гипоманиакальные эпизоды. Данное состояние не накладывается также на какое-либо хроническое психотическое расстройство. Нет данных и о наличии каких-либо органических
изменений головного мозга, употребления больным психоактивных веществ.
Дистимия (F34.1).
Психофармакотерапия дистимии включает использование
традиционных трициклических антидепрессантов (ТЦА): имипрамина (мелипрамин), амитриптилин, кломипрамина (анафранил). В последнее время при терапии дистимических состояний всё чаще применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Показана эффективность нового обратимого ингибитора МАО типа А (ОИМАО-А) — моклобемида (Аурорикса), обнаруживающего лечебный эффект, эквивалентный действию ТЦА.
Задание №23
Пациентка — 22-летняя медсестра, замужем, находится в декретном отпуске.
Проблема. Пациентка отправлена на консультацию гинекологом городской больницы в связи со сниженным настроением, возникающим за несколько дней до начала менструаций и исключающим с их окончанием. Симптоматика появилась у пациентки через несколько лет после начала менструаций – в 16-летнем возрасте. С этого времени практически при каждом цикле за три дня до менструаций снижалось настроение, появилась раздражительность, утомляемость, которые длились на протяжении еще четырех дней до окончания менструаций. В эти моменты не могла полноценно справляться со своими обязанностями, сосредоточится на выполнении каких-либо дел. По словам больной, в эти дни конфликтовала с окружающими, «легко выходила из себя». Кроме этого отмечались нарушения сна, ухудшение аппетита. После прекращения менструаций «симптоматика полностью исчезала». Последнее время особенно обеспокоена своим состоянием, так как в эти моменты «сильно ругается с мужем», тот «грозится бросить ее».
Анамнез. Уроженка большого города. Мать тоже медсестра, отец - шахтер. Месячные с двенадцати лет, менструальный цикл - 28 дней. Замуж вышла в 19 лет. В настоящее время живет с мужем в его квартире. Муж работает на шахте. От брака имеет двухлетнюю дочь. Себя описывает как «несколько впечатлительную, в обычные моменты внешне спокойную». Отношения со знакомыми характеризует как большей частью доброжелательные.
Состояние при осмотр. Пациентка охотно отвечает на вопросы по существу. Объяснила, «что сейчас она в норме, так как месячные закончились две недели назад». Просит « помочь ей, а то было бы не так обидно, если
бы был виноват характер».Свои жалобы излагает живо и спонтанно. Обеспокоена возникающими болезненными эпизодами.
Обсуждение диагноза. В течение последних нескольких лет у пациентки практически ежемесячно наблюдаются кратковременные депрессивные эпизоды, длящиеся около недели. По тяжести они отвечают критериям легкого депрессивного эпизода, однако более кратковременны. В отличии от дистимии (F34.1), пациентка большую часть времени бодра, находится в хорошем настроении. Возникновение депрессивных состояний непосредственно связано с менструальным циклом больной.
Другое уточненное (аффективное) расстройство настроения (F38.8). Сопуствующий диагноз: другое уточненное состояние, связанное с женскими генитальными органами и менструальным циклом (N94.8).
Задание № 24
Пациентка — домохозяйка, 21 год.
Проблема. Была доставлена на прием, в связи с тем, что на протяжении последних трех дней не может произнести ни слова во весь голос, стоять и ходить без посторонней помощи. Отмечает также отсутствие чувствительности кожи голеней и стоп, онемение губ и языка. Описанная симптоматика появилась непосредственно после крупной ссоры с мужем и свекровью.
Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Была второй дочерью в семье, «любимым ребенком», которому позволялось буквально все. В младших классах училась хорошо, активно участвовала в работе драматического кружка, танцевального ансамбля. В дальнейшем интерес к учебе снизился, после 8 классов поступила в профессиональное училище («за компанию с подругой» ); в дальнейшем по специальности не работала. Вышла замуж 3 года тому назад, детей нет, проживает вместе с родителями мужа, не работает. В семье часто возникают конфликты со свекровью, которая упрекает невестку в безхозяиственности, легкомысленности. В последнее время муж, дотого сохранявший нейтральную позицию, стал поддерживать в ссорах мать.
Состояние при осмотре. Доступна контакту, говорит надсадным шепотом. Мимика, жестикуляция с налетом театральности. Стремится вызвать сочувствие всячески демонстрируя свою беспомощность. При рассказе о семейных конфликтах на глазах появляются слезы, начинается размашистый тремор рук, дрожание головы, усиливается афония. Бреда и нарушений восприятия выявить не удается.
Соматических заболеваний не выявлено; ЛОР-врач патологии гортани не обнаружил.
Черепно-мозговая иннервация не нарушена. Обнаруживается выпадение кожной чувствительности вокруг рта, на обеих ногах по типу чулок. Имеет место размашистый тремор, грубые промахивания при координационных пробах, явления астазии-абазии.
Обсуждение диагноза. Описанное состояние не может быть объяснено каким-либо соматическим заболеванием; имеется четкая временная связь между расстройством и стрессогенным событием — это признаки общие для всех диссоциативных расстройств (F44). Наличие частичной утраты двигательной активности (в том числе и речи), частичной потери кожной чувствительности позволяет отнести данный случай к рубрике F44.7 (смешанное диссоциативное (конверсионное) расстройство).
Фармакотерапия расстройств включает все классы психофармакологических средств — нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы, тимолептики. Наиболее широкое применение находят транквилизаторы и антидепрессанты, которые делят первое-второе места по значимости среди классов психофармакологических средств в лечении диссоциативных расстройств.
Задание № 25
Пациентка — инженер-программист, 31 год.
Проблема. Обратилась за медицинской помощью самостоятельно в связи с тем, что на протяжении последних 15-ти месяцев отмечает нарастающее со временем ощущение усталости и слабость после незначительной нагрузки, субъективно крайне тягостное ощущение снижения умственной работоспособности. Сообщила, что описанные проблемы постепенно развились у нее после перехода на работу в частный банк (в качестве инженера программиста), что потребовало от нее работы в режиме ненормированного рабочего дня, выполнения прежде незнакомых ей прикладных задач. Отдых во время выходных не приводил к восстановлению самочувствия.
Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родилась в срок, росла и развивалась в обычном темпе. Хорошо училась в школе, окончила институт, по специальности инженер-программист и успешно справлялась с работой в государственном учреждении. Никакими соматическими заболеваниями, кроме банальных ОРЗ не страдала.
Состояние при осмотре. Охотно вступает в беседу, активно ищет медицинской помощи. Общий фон настроения несколько снижен, пациентка отмечает внутреннее напряжение
, в ходе беседы отмечает постепенное нарастание головной боли, имеющей поверхностный, стягивающий характер. Обнаруживает обеспокоенность возникающими проблемами со своим здоровьем, однако сколько-нибудь разработанной фабулы ипохондрических переживаний не высказывает. Критически оценивает свое состояние.
Обсуждение диагноза. Расстройство, имеющееся у пациентки, проявляется стойким и мучительным чувством снижения умственной продуктивности, ощущением усталости, а также мышечными головными болями, неспособностью расслабиться. Указанные симптомы существуют более 3-х месяцев и не устраняются обычным отдыхом. Учитывая, к тому же, отсутствие у больной признаков органического, аффективного и тревожного синдром - следует отнести этот случай к рубрике F48.0 (неврастения).
Лечение неврастении в начальной стадии направлено на упорядочение режима труда и отдыха, устранение причины эмоционального перенапряжения, общее укрепление организма (регулярное питание, витаминотерапия, общеукрепляющее лечение, психотерапия). При необходимости — перемена работы. В тяжёлых случаях (гипостенической неврастении) показано лечение в стационаре, применение наряду с общеукрепляющими средствами антидепрессантов и транквилизаторов. Прогноз благоприятен.
Задание № 26
Пациент — инженер-программист, 32 года.
Проблема. Обратился на прием по направлению кардиолога в связи с устойчивыми жалобами на наличие упорных болей в предсердечной области, наличие сердцебиения, общую слабость; указанные жалобы послужили поводом для многократных обращений к врачам интернистам на протяжении последних 7-ми месяцев. Больной выступил инициатором многочисленных консультаций, инструментальных обследований и различных анализов, так как оставался неудовлетворенным всякий раз, когда констатировалось отсутствие данных, свидетельствующих об отсутствии у него какой-либо органической патологии. Оставаясь при твердом убеждении в том, что у него есть какое-то заболевание сердца, не выявленное специалистами, пациент употребляет по собственной инициативе ежедневно до флакона валокардина и упаковки валидола. Исчерпав тарифный отпуск, полностью посвященный обследованию и “лечению”, взял отпуск за свои счет, чтобы продолжить свое пребывание под наблюдением врачей.
Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена
