Файл: Билет 1 Миокардиты. Этиология. Классификация. Диагностические критерии, принципы лечения. Хроническая болезнь почек. Клиника, диагностика, принципы лечения. Ситуационная задача.docx
Добавлен: 02.05.2024
Просмотров: 102
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
не было. Из анамнеза выяснено, что пациент курит с 10 лет по 1 пачке сигарет в день, питается преимущественно мясной и жирной пищей. Оба родителя болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями: отец - гипертонической болезнью, мать - ишемической болезни сердца. Физическое исследование: состояние удовлетворительное. Рост - 185см, вес- 85кг, ИМТ - 27,7 кг/м2. Правильного телосложения. Кожа нормальной окраски и влажности, гиперкератоз стоп. Видимые слизистые цианотичные. Кожа левой стопы и голени бледная, холодная на ощупь, волосы на ней отсутствуют. Ногти ломкие, легко крошатся. Мышцы левой голени гипотрофичны. Диаметр левой голени на середине на 1,5 см меньше правой. Костно-суставная система без особенностей. Отеков нет. Система дыхания: периодически беспокоит сухой кашель с выделением небольшого количества бесцветной мокроты. Грудная клетка эмфизематозна. ЧД - 16 в минуту. При перкуссии звук с коробочным оттенком. В легких дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы. Нижние границы легких опущены на I ребро. Сердечно-сосудистая система: область сердца при осмотре не изменена. Верхушечный толчок в пятом межреберье на 1 см кнаружи от l.medioclavicularissinistra, разлитой. Границы относительной тупости сердца: верхняя — на уровне III ребра, правая — четвертое межреберье по правому краю грудины, левая — на 1 см кнаружи от l.medioclavicularissinistra. Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины с обеих сторон, поперечник его 5 см. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. Во втором межреберье справа тоны усилены. Пульс 82 уд/ мин, полный, быстрый, одинаковый на обеих руках. АД колеблется в пределах 140-150/70 мм рт.ст. на обеих руках. Пульсация общих сонных, подключичных, плечевых, локтевых, височных артерий сохранена, стенки их несколько уплотнены. В околопупочной области слева от срединной линии определяется слабая пульсация брюшной аорты. Пульсация подвздошных артерий не определяется. В левой паховой области пульсация бедренной и подколенной артерий резко ослаблена, а пульсация на а. dorsalispedis и а. tibialis posterior не определяется. Справа пульсация на указанных сосудах сохранена. АД на правой подколенной артерии 150/70 мм рт.ст., на левой определить не удается.
Со стороны органов пищеварения, мочеполовой системы патологических изменений не определяется. Нервно-психический статус: фон настроения и память несколько снижены, временами нарушен сон.
Анализ крови и мочи в пределах нормы
Биохимический анализ крови: общий белок – 76 г/л, холестерин – 7,2 ммоль/л, триглицериды – 2,2 ммоль/л холестерин ЛПНП- 6,84 ммоль/л, холестерин ЛПВП – 1,0 ммоль/л. Гомоцистеин – 31 ммоль/л, мочевина- 7,2 ммоль/л, креатинин – 89 ммоль/л, глюкоза- 5,6 ммоль/л, мочевая кислота— 382 мкмоль/л, АЛТ - 36 ЕД, АСТ — 28 ЕД, щелочная фосфатаза (ЩФ) — 181 ммоль/л.
Рентгеноскопия грудной клетки; очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Корни легких уплотнены тяжисты. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце с увеличением размеров влево. Пульсация ритмичная. Тень аорты расширена, развернута, уплотнена, в боковых отделах отложение кальция.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС — 68 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда левого желудочка.
ЭхоКГ: корень аорты не расширен. Стенки аорты уплотнены. Полости сердца: левое предсердие— 4,5см, конечный диастолический размер левого желудочка— 5,5см, конечный систолический размер левого желудочка — 3,8 см, фракция выброса — 58 %. Толщина межжелудочковой перегородки— 1,2см, толщина задней стенки левого желудочка— 1,2см. Гипокинез задней стенки, акинез переднебоковой стенки. Легочная гипертензия. Створки митрального и аортального клапанов уплотнены. Трикуспидальный и клапан легочной артерии без особенностей. Заключение: гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушения локальной сократимости задней и переднебоковой области левого желудочка.
УЗИ органов брюшной полости; печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, воротная вена без выраженных изменений. Брюшная аорта размерами 2,2-1,8-1,7 см, уплотнена, искривлена, внутренняя поверхность ее неравномерная.
Ультразвуковое сканирование сосудов нижних конечностей: правая бедренная артерия проходима, левая в нижней трети сужена, комплекс интима-медиа ее утолщен, уплотнен и составляет 1,2 мм. Выявляется асимметрия кровотока на правой и левой подколенных артериях.
Вопросы: 1. Выделите клинические и лабораторные синдромы у данного пациента.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования следует провести у данного больного?
4. Какое хирургическое лечение следует проводить больному по поводу атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей?
Зав.кафедрой
госпитальной терапии
и эндокринологии,
д.м.н., профессор Т.М. Черных
Билет № 23
1. Реактивный артрит. Этиология, диагностика. Принципы лечения.
2. Гипопластические анемии. Диагностические критерии. Тактика лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Больной К., 60 лет, поступил в приемное отделение по скорой помощи с жалобами на интенсивную боль за грудиной, без иррадиации, сопровождавшуюся выраженной слабостью, тошнотой, чувством нехватки воздуха. Со слов больного болевой приступ возник впервые в жизни, к моменту приезда бригады скорой помощи продолжался около 1 часа. Самостоятельно принял 2 таблетки валидола без эффекта. На догоспитальном этапе приступ был частично купирован наркотическими анальгетиками. Общая продолжительность времени с момента начала приступа до поступления в ПИТ инфарктного отделения составила 2 ч. Из анамнеза жизни известно, что пациент курит по 15 сигарет в день в течение 30 лет. В течение последних 7 лет отмечает эпизоды повышения АД до 200/110 мм рт.ст., регулярно антигипертензивные препараты не принимает, при ощущаемых субъективно подъемах АД принимает адельфан. Отец пациента умер от инфаркта миокарда.
При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 36,5ºС, кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Пациент повышенного питания, ИМТ – 31,9 кг/м2. ЧДД – 26 в мин. В легких с обеих сторон ниже середины лопаток выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 94 в мин., АД – 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.
В анализах крови: гемоглобин – 152 г/л; эритроциты – 5,1 х 1012 в л.; гематокрит – 35%; лейкоциты – 8,9 х 109 в л.; п/я – 2%; с/я – 72%; лимфоциты – 18%; эозинофилы – 2%; моноциты – 6%; СОЭ – 12 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 5,3 ммоль/л; креатинин – 0,089 ммоль/л; АЛАТ – 170 нмоль/сл; АСАТ – 137 нмоль/сл. Тропонин (+), КФК МВ – 35 ЕД. ЭКГ прилагается.
ВОПРОСЫ:
2. Сформулируйте диагноз.
3. Чем обусловлена тяжесть состояния у данного пациента?
4. Назначьте план обследования больного.
5. Определите тактику лечения данного больного.
Ответ
1.Ритм синусовый. .Признаки некроза миокарда передней и нижней стенок левого желудочка, т.к. имеет место элевация сегмента ST в отведения III, avF, V1-V4.2- ИБС. Острый трансмуральный циркулярный инфаркт миокарда, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью, дигноз поставлен на основании жалоб (на интенсивную боль за грудиной, некупирующиеся нитроглицерином, чувство нехватки воздуха), анамнеза (острое начало – в течение нескольких часов), данных объективного осмотра (застойные хрипы в легких), лабораторных исследований (тропонин +, КФК МВ выше нормы), ЭКГ (элевация сегмента ST в отведения III, avF, V1-V4).
3- Наличием признаков левожелудочковой недостаточности, т.к. есть признаки острой левожелудочковой недостаточности (чувство нехватки воздуха, застойные хрипы в легких).
4- КФК MB, тропонин в динамике, АЧТВ, ЭхоКГ, требуется оценка динамики маркеров некроза миокарда, показателей коагулограммы при назначении прямых антикоагулянтов, УЗИ сердца – наличие зоны гипо- и акинезии миокарда.
5- Оксигенотерапия, обезболивающие, при отсутствии противопоказаний -тромболизис, дезагреганты, диуретики, оксигенотерапия способствует устранению и профилактики гипоксии тканей, в т.ч. миокарда; анальгетики – для купирования болевого синдрома; тромболизис показан, т.к. с момента начала развития инфаркта миокарда прошло не более 6 часов, на ЭКГ определяется элевация сегмента ST в 2-х и более смежных отведениях; дезагреганты – для предотвращения тромбообразования, диуретики – т.к. имеют место признаки острой левожелудочковой недостаточности
Зав.кафедрой
госпитальной терапии
и эндокринологии,
д.м.н., профессор Т.М. Черных
Билет № 24
1. В12 дефицитная анемия. Диагностические критерии. Тактика лечения.
2. Системные васкулиты. Классификация. Диагностика. Принципы лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Больная А., 64 лет, обратилась в приемное отделение с жалобами на дискомфорт в левой половине грудной клетки, перебои в работе сердца, сердцебиение. Указанные симптомы появились около 3 часов назад, приняла 2 таблетки нитроглицерина – без выраженного эффекта. Из анамнеза известно, что в течение последних 5 лет страдает стенокардией напряжения, соответствующей II ФК (по классификации CCS). Постоянно принимает эналаприл 20 мг/сут., аспирин 100 мг/сут., при возникновении приступа стенокардии использует нитроглицерин в виде спрея. Накануне вечером после психо-эмоционального стресса развился затяжной приступ стенокардии, для купирования которого пациентка дополнительно применила 4 ингаляции нитроспрея. Перебои в работе сердца раньше не отмечала. В течение 10 лет артериальная гипертония, максимальные цифры АД – 200/120 мм рт. ст. Семейный анамнез не отягощен. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 36,8ºС, кожные покровы бледные, влажные, пациентка тревожна. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Рост – 166 см, масса тела – 69 кг. Частота дыхания – 20 в мин., в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Пульс – 112-120 уд/мин, неритмичный. Тоны сердца приглушены, неритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, шумов нет, ЧСС – 150-170 в мин., АД – 170/100 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет. В анализах крови: гемоглобин – 123 г/л; эритроциты – 4,1 х 1012 в л.; лейкоциты – 8,9 х 109 в л.; п/я – 3%; с/я – 71%; лимфоциты – 19%; эозинофилы – 1%; моноциты – 6%; СОЭ – 10 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 5,2 ммоль/л; креатинин – 0,09 ммоль/л; АЛАТ – 165 нмоль/сл; АСАТ – 125 нмоль/сл. Тропонин (+). ЭКГ представлена ниже:
Со стороны органов пищеварения, мочеполовой системы патологических изменений не определяется. Нервно-психический статус: фон настроения и память несколько снижены, временами нарушен сон.
Анализ крови и мочи в пределах нормы
Биохимический анализ крови: общий белок – 76 г/л, холестерин – 7,2 ммоль/л, триглицериды – 2,2 ммоль/л холестерин ЛПНП- 6,84 ммоль/л, холестерин ЛПВП – 1,0 ммоль/л. Гомоцистеин – 31 ммоль/л, мочевина- 7,2 ммоль/л, креатинин – 89 ммоль/л, глюкоза- 5,6 ммоль/л, мочевая кислота— 382 мкмоль/л, АЛТ - 36 ЕД, АСТ — 28 ЕД, щелочная фосфатаза (ЩФ) — 181 ммоль/л.
Рентгеноскопия грудной клетки; очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется. Корни легких уплотнены тяжисты. Диафрагма подвижна, синусы свободны. Сердце с увеличением размеров влево. Пульсация ритмичная. Тень аорты расширена, развернута, уплотнена, в боковых отделах отложение кальция.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС — 68 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда левого желудочка.
ЭхоКГ: корень аорты не расширен. Стенки аорты уплотнены. Полости сердца: левое предсердие— 4,5см, конечный диастолический размер левого желудочка— 5,5см, конечный систолический размер левого желудочка — 3,8 см, фракция выброса — 58 %. Толщина межжелудочковой перегородки— 1,2см, толщина задней стенки левого желудочка— 1,2см. Гипокинез задней стенки, акинез переднебоковой стенки. Легочная гипертензия. Створки митрального и аортального клапанов уплотнены. Трикуспидальный и клапан легочной артерии без особенностей. Заключение: гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушения локальной сократимости задней и переднебоковой области левого желудочка.
УЗИ органов брюшной полости; печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, воротная вена без выраженных изменений. Брюшная аорта размерами 2,2-1,8-1,7 см, уплотнена, искривлена, внутренняя поверхность ее неравномерная.
Ультразвуковое сканирование сосудов нижних конечностей: правая бедренная артерия проходима, левая в нижней трети сужена, комплекс интима-медиа ее утолщен, уплотнен и составляет 1,2 мм. Выявляется асимметрия кровотока на правой и левой подколенных артериях.
Вопросы: 1. Выделите клинические и лабораторные синдромы у данного пациента.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Какие дополнительные методы исследования следует провести у данного больного?
4. Какое хирургическое лечение следует проводить больному по поводу атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей?
Зав.кафедрой
госпитальной терапии
и эндокринологии,
д.м.н., профессор Т.М. Черных
Билет № 23
1. Реактивный артрит. Этиология, диагностика. Принципы лечения.
2. Гипопластические анемии. Диагностические критерии. Тактика лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Больной К., 60 лет, поступил в приемное отделение по скорой помощи с жалобами на интенсивную боль за грудиной, без иррадиации, сопровождавшуюся выраженной слабостью, тошнотой, чувством нехватки воздуха. Со слов больного болевой приступ возник впервые в жизни, к моменту приезда бригады скорой помощи продолжался около 1 часа. Самостоятельно принял 2 таблетки валидола без эффекта. На догоспитальном этапе приступ был частично купирован наркотическими анальгетиками. Общая продолжительность времени с момента начала приступа до поступления в ПИТ инфарктного отделения составила 2 ч. Из анамнеза жизни известно, что пациент курит по 15 сигарет в день в течение 30 лет. В течение последних 7 лет отмечает эпизоды повышения АД до 200/110 мм рт.ст., регулярно антигипертензивные препараты не принимает, при ощущаемых субъективно подъемах АД принимает адельфан. Отец пациента умер от инфаркта миокарда.
При осмотре: состояние тяжелое, температура тела 36,5ºС, кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Пациент повышенного питания, ИМТ – 31,9 кг/м2. ЧДД – 26 в мин. В легких с обеих сторон ниже середины лопаток выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 94 в мин., АД – 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах, печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет.
В анализах крови: гемоглобин – 152 г/л; эритроциты – 5,1 х 1012 в л.; гематокрит – 35%; лейкоциты – 8,9 х 109 в л.; п/я – 2%; с/я – 72%; лимфоциты – 18%; эозинофилы – 2%; моноциты – 6%; СОЭ – 12 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 5,3 ммоль/л; креатинин – 0,089 ммоль/л; АЛАТ – 170 нмоль/сл; АСАТ – 137 нмоль/сл. Тропонин (+), КФК МВ – 35 ЕД. ЭКГ прилагается.
ВОПРОСЫ:
-
Как интерпретировать ЭКГ-проявления заболевания у данного пациента?
2. Сформулируйте диагноз.
3. Чем обусловлена тяжесть состояния у данного пациента?
4. Назначьте план обследования больного.
5. Определите тактику лечения данного больного.
Ответ
1.Ритм синусовый. .Признаки некроза миокарда передней и нижней стенок левого желудочка, т.к. имеет место элевация сегмента ST в отведения III, avF, V1-V4.2- ИБС. Острый трансмуральный циркулярный инфаркт миокарда, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью, дигноз поставлен на основании жалоб (на интенсивную боль за грудиной, некупирующиеся нитроглицерином, чувство нехватки воздуха), анамнеза (острое начало – в течение нескольких часов), данных объективного осмотра (застойные хрипы в легких), лабораторных исследований (тропонин +, КФК МВ выше нормы), ЭКГ (элевация сегмента ST в отведения III, avF, V1-V4).
3- Наличием признаков левожелудочковой недостаточности, т.к. есть признаки острой левожелудочковой недостаточности (чувство нехватки воздуха, застойные хрипы в легких).
4- КФК MB, тропонин в динамике, АЧТВ, ЭхоКГ, требуется оценка динамики маркеров некроза миокарда, показателей коагулограммы при назначении прямых антикоагулянтов, УЗИ сердца – наличие зоны гипо- и акинезии миокарда.
5- Оксигенотерапия, обезболивающие, при отсутствии противопоказаний -тромболизис, дезагреганты, диуретики, оксигенотерапия способствует устранению и профилактики гипоксии тканей, в т.ч. миокарда; анальгетики – для купирования болевого синдрома; тромболизис показан, т.к. с момента начала развития инфаркта миокарда прошло не более 6 часов, на ЭКГ определяется элевация сегмента ST в 2-х и более смежных отведениях; дезагреганты – для предотвращения тромбообразования, диуретики – т.к. имеют место признаки острой левожелудочковой недостаточности
Зав.кафедрой
госпитальной терапии
и эндокринологии,
д.м.н., профессор Т.М. Черных
Билет № 24
1. В12 дефицитная анемия. Диагностические критерии. Тактика лечения.
2. Системные васкулиты. Классификация. Диагностика. Принципы лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Больная А., 64 лет, обратилась в приемное отделение с жалобами на дискомфорт в левой половине грудной клетки, перебои в работе сердца, сердцебиение. Указанные симптомы появились около 3 часов назад, приняла 2 таблетки нитроглицерина – без выраженного эффекта. Из анамнеза известно, что в течение последних 5 лет страдает стенокардией напряжения, соответствующей II ФК (по классификации CCS). Постоянно принимает эналаприл 20 мг/сут., аспирин 100 мг/сут., при возникновении приступа стенокардии использует нитроглицерин в виде спрея. Накануне вечером после психо-эмоционального стресса развился затяжной приступ стенокардии, для купирования которого пациентка дополнительно применила 4 ингаляции нитроспрея. Перебои в работе сердца раньше не отмечала. В течение 10 лет артериальная гипертония, максимальные цифры АД – 200/120 мм рт. ст. Семейный анамнез не отягощен. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 36,8ºС, кожные покровы бледные, влажные, пациентка тревожна. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Рост – 166 см, масса тела – 69 кг. Частота дыхания – 20 в мин., в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Пульс – 112-120 уд/мин, неритмичный. Тоны сердца приглушены, неритмичные, акцент II тона над проекцией аорты, шумов нет, ЧСС – 150-170 в мин., АД – 170/100 мм рт.ст. Живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Перистальтика выслушивается. Дизурических расстройств нет. В анализах крови: гемоглобин – 123 г/л; эритроциты – 4,1 х 1012 в л.; лейкоциты – 8,9 х 109 в л.; п/я – 3%; с/я – 71%; лимфоциты – 19%; эозинофилы – 1%; моноциты – 6%; СОЭ – 10 мм/ч. В биохимическом анализе крови: глюкоза – 5,2 ммоль/л; креатинин – 0,09 ммоль/л; АЛАТ – 165 нмоль/сл; АСАТ – 125 нмоль/сл. Тропонин (+). ЭКГ представлена ниже:
