Файл: Билет 1 Миокардиты. Этиология. Классификация. Диагностические критерии, принципы лечения. Хроническая болезнь почек. Клиника, диагностика, принципы лечения. Ситуационная задача.docx
Добавлен: 02.05.2024
Просмотров: 106
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Билет № 11
1. Алгоритм неотложной помощи при острой сердечно- сосудистой недостаточности
2. Гипотиреоз. Клиника, Классификация. Диагностические критерии. Лечение.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Больная В., 19 лет, студентка, доставлена бригадой «скорой помощи» с впервые возникшим приступом удушья. Дома внутривенно введено 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, однако приступ не купирован.
До настоящего времени пациентка считала себя здоровой. Однако, в детстве, после контакта с собаками, кошками появлялись кожные высыпания. Отмечалась реакция на пыль в виде чихания, вазомоторного ринита, наблюдалась у аллерголога. О проводимой ранее терапии не знает. С возрастом интенсивность аллергических реакций уменьшилась. Три месяца назад начала работать администратором в косметический салон. Через 1 месяц после начала работы у больной появился приступообразный сухой кашель, интенсивность которого постепенно усилилась. Ухудшение состояния наступило вечером, после возвращения из гостей, где была собака, усилился кашель, появилось затрудненное дыхание, одышка. В течение ночи интенсивность симптомов увеличилась, появилось чувство нехватки воздуха, затруднения выдоха, удушья, свистов в груди.
Семейный анамнез – отец больной страдает бронхиальной астмой.
При осмотре: состояние пациентки средней степени тяжести. Температура тела 36,7 0С. Кожные покровы чистые, влажные. Дыхание с шумным выдохом, свистящие хрипы слышны на расстоянии. Грудная клетка нормостеническая, в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы. При пальпации грудная клетка безболезненная. ЧДД – 26 в минуту. При перкуссии – ясный легочный звук. При аускультации – выдох почти в 3 раза продолжительнее вдоха, дыхание везикулярное ослабленное, выслушивается большое количество рассеянных сухих свистящих хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс – 90 уд. в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм ртутного столба.
При пальпации мягкий, безболезненный.
Анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 7,8*109/л, эозинофилы – 11%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 63%, лимфоциты – 26%, моноциты – 14%, СОЭ – 7 мм/ч.
Рентгенография органов грудной клетки: патологии не выявлено.
Вопрпосы:
-
Назовите клинические синдромы, выделенные у больной: -
Какие еще обследования необходимо провести больной? -
Сформулируйте развернутый клинический диагноз. -
Ваша тактика лечения.
Эталон ответов
-
Бронхообструктивный синдром: участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, удлиненный выдох, сухие свистящие хрипы, дыхательная недостаточность: увеличение частоты дыхательных движений. -
Исследование ФВД для оценки степени бронхиальной обструкции, провести пробу с бронхолитиком для определения обратимости бронхиальной обструкции, ЭКГ, консультация аллерголога и проведение аллергологического обследования.
Бронхиальная астма атопическая (аллергическая), неконтролируемая, впервые выявленная. Вазомоторный ринит. Осложнение: дыхательная недостаточность I степени.
Бронхиальная астма – выявлен бронхообструктивный синдром, есть приступы удушья. Атопическая - отмечалась реакция на пыль в виде чихания, вазомоторного ринита, наблюдалась у аллерголога. Неконтролируемая – поступила с жалобами на приступ удушья. Впервые выявленная – приступ удушья развился впервые, ранее БА не диагностирована. Указано осложнение - дыхательная недостаточность I степени.
4.
В период обострения назначить системные глюкокортикостероиды с последующим постепенным снижением дозы, муколитические препараты, бронхолитическую терапию. После купирования симптомов обострения отменить системные глюкокортикостероиды, назначить высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов, длительно действующие β2-агонисты, β2-агонисты короткого действия «по потребности», смену места работы, физиотерапию, санаторно-курортное лечение, дыхательную гимнастику, спелеотерапию. Через 3 месяца оценить эффективность проводимой терапии, скорректировать дозы препаратов для контроля БА.
Ответ «b» неверен, так как предложен избыточный объем терапии (системные ГКС в качестве базисной терапии в данном случае не показаны).
Ответ «c» неверен, так как предложен недостаточный объем терапии.
Зав.кафедрой
госпитальной терапии
и эндокринологии,
д.м.н., профессор Т.М. Черных
Билет № 12
1. Тиреотоксикоз. Диагностические критерии. Тактика лечения.
2. Алгоритм неотложной помощи при острой сердечно- сосудистой недостаточности
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Больная А., 58 лет, обратилась с жалобами на головные боли
в затылочной области, ухудшение зрения и памяти, плохой сон.
Впервые подобные жалобы возникли 4 года назад после психоэмоционального перенапряжения, беспокоили редко, к врачу не обращалась, по совету соседки принимала анальгетики, пирацетам с переменным эффектом. Четыре месяца назад в связи с конфликтной ситуацией на работе была вынуждена уйти на пенсию, после чего состояние ухудшилось: усилились и участились головные боли, снизилась эффективность терапии анальгином, пирацетамом.
Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет безболезненные, необильные, по 4-5 дней через 28 дней. Во время беременности (в 26 лет) токсикоз второй половины, когда отмечались выраженные отеки, повышение АД, после родов считала себя здоровой. Менопауза в 51 год, беспокоили приливы, сердцебиение.
Семейный анамнез: мать больной (79 лет) с 50 лет страдает АГ, 5 лет назад перенесла инсульт.
При осмотре: больная эмоционально лабильна, плаксива. Окружность талии 92 см. Пятнистая гиперемия кожи лица, верхней половины грудной клетки. Отеков нет. ЧД — 16 в минуту, при аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая — по правому краю грудины в четвертом межреберье, левая — левая срединноключичная линия в пятом межреберье, верхняя — верхний край III ребра. ЧСС — 84 в минуту, I и II тон над верхушкой ясные, шумов нет, акцент II тона над аортой. Пульс напряженный, ритм сердца правильный. АД 180/100 мм рт.ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный.
Результаты обследования.
Общий анализ крови: гемоглобин — 133 г/л, лейкоциты — 4,6х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ — 9 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий холестерин — 4,8 ммоль/л, глюкоза — 5,1 ммоль/л, креатинин — 98 мкмоль/л.
Анализ мочи: удельный вес — 1012, белка, глюкозы нет, лейкоциты — 2-4 в поле зрения, эритроцитов нет. Экскреция альбумина с мочой 250 мг/сут.
ЭКГ больной представлена на рисунке.
Вопросы:
1.. Определите степень артериальной гипертензии:
2. Какой стадии гипертонической болезни соответствуют ЭКГ-изменения у данной больной:
3. О наличии гипертрофии миокарда левого желудочка свидетельствуют изменения ЭКГ:
4. Риск сердечно-сосудистых осложнений у данной больной:
5. Лечение данной больной должно начинаться с:
Эталон ответов:
1 . Уровень АД у больной (180/100 мм рт.ст. соответствует 3-й степени АГ (уровень систолического АД 180 мм рт.ст. и более).
2. Учитывая наличие поражения органов-мишеней (гипертрофия миокарда ЛЖ по данным ЭКГ) и отсутствие ассоциированных клинических состояний (инфаркт миокарда, инсульт и т.д.), у больной определяется II стадия гипертонической болезни.
3. Количественным критерием гипертрофии миокарда левого желудочка является сумма амплитуды зубцов S в отведении V2 и R в V5 более 35 мм (признак Соколова-Лайона). Кроме того, при гипертрофии ЛЖ положение ЭОС часто бывает горизонтальным.
4. Степень риска сердечно-сосудистых осложнений у данной больной высокая и определяется: а) степенью артериальной гипертензии (3-я); б) наличием факторов риска (отягощенный семейный анамнез, абдоминальное ожирение).
5. Учитывая высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, только немедикаментозных методов ведения больной будет недостаточно. Лечение больной должно начинаться не с монотерапии, а с комбинированной антигипертензивной терапии (например, диуретик+ингибитор АПФ). При отсутствии осложнений нет необходимости в использовании внутривенной инфузии вазодилататоров (нитропруссида натрия).
Зав.кафедрой
госпитальной терапии
и эндокринологии,
д.м.н., профессор Т.М. Черных
Билет № 13
1. Нарушения ритма. Классификация. Диагностические критерии
2. Неотложные состояния при сахарном диабете. Диагностические критерии. Тактика лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА
Больной Р., 37 лет, менеджер крупной фирмы, обратился к врачу с жалобами на головные боли в затылочной области, сердцебиение, снижение работоспособности, концентрации внимания, ухудшение сна. Впервые головная боль и сердцебиение возникли после командировки
, сопряжённой с большими эмоциональными нагрузками. По совету знакомого принимал новопассит (комплекс экстрактов боярышника, хмеля, валерианы, пассифлоры) с эффектом, однако после очередной командировки две недели назад возобновились головные боли и сердцебиение, по поводу чего больной обратился за медицинской помощью.Вредные привычки: курит по 10-15 сигарет в день с 21 года.Семейный анамнез: мать больного (58 лет) страдает артериальной гипертензией.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. ИМТ 29 кг/м2, окружность талии 98 см. Повышенная потливость ладоней, бледность кожных покровов, белый дермографизм, тремор пальцев.Отёков нет. ЧСД – 16 в мин, при аускультации лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, левая – 1 см кнутри от левой ср. – ключичной линии, верхняя – верхний край III ребра. Тоны сердца ритмичны, I и II тоны над верхушкой ясные, шумов нет, акцент II тона над аортой. Пульс 84 в мин, ритмичный, напряжён. АД 150/90 мм рт.ст. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10х9х8 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Почки не пальпируются, Поколачивание по поясничной области безболезненное. Щитовидная железа не увеличена.
Результаты обследования.
Общий анализ крови: гемоглобин – 143 г/л, лейкоциты – 5,8х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ – 5 мм/ч. Биохимический анализ крови в норме. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1015, белок – отр., глюкоза - отр., лейкоциты 0-1 в п/зр., эритроциты отсутствуют. Уровень тиреотропного гормона в норме.
ЭхоКГ: толщина задней стенки и межжелудочковой перегородки 1,3 см, фракция выброса 70%.
УЗИ почек: почки расположены в типичном месте, нормальных размеров, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена, конкрементов нет.
Осмотр окулиста: очаговое сужение артерий сетчатки.
Вопросы:
1. Какие синдромы можно выделить у больного?
2. Выберите соответствующий данному случаю вариант клинического диагноза.
3. Какие исследования показаны для выявления поражения почек при артериальной гипертензии.
4. В пользу какой стадии заболевания свидетельствует установленная при ЭхоКГ толщина миокарда левого желудочка – 1,3 см?
5. Выберите правильный вариант ведения данного больного.
Эталон ответов:
1 . Повышение АД до 150/90 мм рт.ст. свидетельствует о наличии синдрома артериальной гипертензии. Такие жалобы, как сердцебиение, снижение работоспособности, концентрации внимания, ухудшение сна, а также результаты осмотра (повышенная потливость ладоней, бледность кожных покровов, белый дермографизм, тремор пальцев) свидетельствуют в пользу астено-невротического синдрома. Отсутствие увеличения щитовидной железы, избыточная масса тела, нормальный уровень ТТГ позволяют исключить диффузный токсический зоб. Уровень АД свыше 140/90 мм рт.ст., признаки гипертрофии ЛЖ и ангиопатии сетчатки свойственны синдрому артериальной гипертензии, а не вегетативной дистонии. Отсутствие изменений общего анализа мочи и креатинина крови не подтверждают наличия хронической почечной недостаточности.
