Файл: Руководство для врачей и медицинских психологов.doc

Б. В. Зейгарник показала, что посттравматическая ис-тощаемость не является однородным понятием. В ее структуре автор выделяет 5 вариантов.
1. Истощаемость носит характер астении и проявляется в снижении работоспособности к концу выполняемого больным задания. Темп интеллектуальной работоспособности, определяемый с помощью таблиц Крепелина или поиска чисел в таблицах Шульте, становится все более медленным, на первый план выступает количественно определяемое ухудшение работоспособности.

2. В некоторых случаях истощаемость носит не диф-347
фузный характер, а принимает форму очерченного симптома, проявляется в виде нарушений какой-либо определенной функции, например в виде истощаемости мнести-ческой функции. Кривая запоминания 10 слов в этих случаях носит зигзагообразный характер, известный уровень достижений сменяется спадом мнестической продуктивности.
3. Истощаемость может проявляться в виде нарушений мыслительной деятельности. У больных отмечаются поверхностность суждений, затруднения в выделении существенных признаков предметов и явлений. Такого рода поверхностные суждения носят преходящий характер и являются следствием истощаемости. Уже незначительное психическое напряжение оказывается для больного непосильным и приводит к выраженной истощаемости. Но такого рода истощэемость нельзя смешивать с обычной утомляемостью. При повышенной утомляемости речь идет о нарастании, по мере длительности исследования, количества ошибок и ухудшении временных показателей. При этом же виде истощаемости происходит временное снижение уровня интеллектуальной деятельности. Уровень обобщения у больных в целом не снижен, им доступны достаточно дифференцированные решения отдельных довольно сложных заданий. Характерная особенность этого нарушения заключается в неустойчивости способа выполнения задания. Адекватный характер суждений больных оказывается нестойким. Выполняя какое-либо более или менее длительное задание, больные не удерживают правильный модус деятельности, верные решения чередуются с ошибочными, легко корригируемыми в процессе исследования. Б. В. Зейгарник (1958, 1962) определила такой вид нарушений мышления как непоследовательность суждений. Она обнаруживается главным образом при таких эк-зогенно-органических заболеваниях, как церебральный атеросклероз, и последствиях черепно-мозговой травмы.

---

4. Истощаемость может приближаться к повышенной психической пресыщаемости. При длительной монотон-348
ной деятельности выполняемая обследуемым работа начинает тяготить его, изменяются скорость и ритм выполнения задания, появляются вариации в модусе деятельности: вместо предписанных инструкцией значков обследуемый начинает рисовать другие, отходя от заданного образца. Пресыщаемость характерна и для здоровых, но у перенесших черепно-мозговую травму она наступает раньше и носит более грубый характер. Особенно четко этот вид истощаемости обнаруживается с помощью специальной методики для исследования пресыщения (A. Karsten, 1928).
5. В ряде случаев истощаемость проявляется в виде невозможности образования самого психического процесса, в первичном снижении церебрального тонуса. В качестве примера Б. В. Зейгарник приводила периодически наступающие у больных, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, нарушения узнавания, когда показываемый обследуемому предмет или его изображение определяются по родовому признаку. Нарисованную грушу такой больной определяет словом <фрукты> и т. п.
Повышенная истощаемость характеризует психическую деятельность больных в отдаленный период черепно-мозговой травмы и является признаком, чрезвычайно важным при отграничении такого рода болезненных состояний от внешне сходных, например при необходимости дифференциальной диагностики между симптоматической посттравматической и истинной эпилепсией. Она обнаруживается при патопсихологическом исследовании памяти, внимания, интеллектуальной работоспособности и мыслительной деятельности. Исследующий не может ограничиться тем, что определяет наличие повышенной ис-тощаемости в одном из перечисленных видов деятельности больного в ситуации исследования; он должен дать достаточно полную характеристику истощаемости в соответствии с приведенной типологией. Истощаемость больше выражена в период, непосредственно следующий за начальной и острой стадиями, когда, по данным Б. В. Зей-349
гарник, еще четко не определился характер нарушений психических функций, - пойдут они по регрессивному или прогредиентному типу, что свидетельствует о динамичности самого нарушения. Истощаемость психических функций обнаруживается и в достаточно отдаленный период черепно-мозговой травмы, усиливаясь с присоединением патосинергических факторов, интеркуррентной соматической патологии.
Обнаружение истощаемости, ее качественная характеристика и определение степени выраженности могут иметь важное экспертное значение, способствовать уточнению нозологической диагностики и индивидуального прогноза. О. Г. Виленский (1971) отмечает, что патопсихологи-ческое исследование помогает уточнить не только характер клинической симптоматики, но и функциональный диагноз посттравматических состояний и даже имеет в ряде случаев решающее значение в определенной степени утраты трудоспособности. С этой целью исследование у лиц, перенесших черепно-мозговую травму, автор производил с помощью специального набора методик (заучивание 10 слов, таблицы Крепелина, метод совмещения по В. М. Ко-гану, таблицы Шульте). Все эти методики применялись для анализа колебаний уровня достижений при осуществлении длительной деятельности. Таким образом, в эксперименте создавалась ситуация, способствующая выявлению истощаемости и определению устойчивости модуса деятельности. В результате исследований О. Г. Виленским установлено, что общими особенностями динамики деятельности при посттравматических астенических состояниях являются кратковременные врабатываемость и уп-ражняемость, быстро сменяющиеся утомлением. По нашим наблюдениям, соотношения между врабатывае-мостью и упражняемостью, с одной стороны, и истощаемостью - с другой, зависят от степени выраженности травматического поражения, посттравматической энцефалопа-тии. Чем больше выражены энцефалопатические изменения, тем менее значительны проявления врабатываемос-350

---

ти. Такой же параллелизм можно установить и между степенью интеллектуального снижения и нивелированием врабатываемости.
Выраженное травматическое слабоумие встречается не так уж часто. По данным А. Л. Лещинского (1943), травматическое слабоумие определялось у 3 из 100 лиц, перенесших черепно-мозговую травму, по Л. И. Ушаковой (1960), - у 9 из 176. H. Г. Шумский (1983) указывает, что травматическое слабоумие среди расстройств отдаленного периода составляет 3--5 %.
Если не считать случаев развития травматического слабоумия по патосинергическим механизмам, оно чаще является следствием тяжелых контузий мозга с переломом основания черепа и открытых черепно-мозговых травм. Р. С. Повицкая (1948) установила, что при закрытой травме головы преимущественно страдают лобные и лобно-височные отделы коры большого мозга. В результате этого нарушается деятельность наиболее дифференцированных и позже сформированных в генетическом отношении систем головного мозга. По мнению Ю. Д. Арбатского (1971), патология этих же отделов головного мозга имеет большое значение в формировании посттравматической деменции.
Клинические проявления посттравматической демен-ции достаточно разнообразны: можно выделить варианты, оформляющиеся по типу простого слабоумия, псевдо-паралича, параноидного слабоумия, характеризующиеся преимущественно аффективно-личностными нарушениями. В. Л. Пивоварова выделяет 2 основных варианта синдромов посттравматического слабоумия: простое травматическое слабоумие с упорядоченностью поведения при наличии некоторой аффективной неустойчивости; психо-патоподобный синдром (сложный вариант слабоумия), при котором наблюдаются расторможенность влечений, истерические проявления, иногда - эйфория, дурашливость, повышенная самооценка. В связи с этим в психологической диагностике постграв-351
матического органического синдрома важное значение приобретают исследования личности. Отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы чаще всего отмечается выраженными характерологическими изменениями при незначительном или умеренном снижении интеллектуаль-но-мнестической деятельности (характеропатический вариант органического психосиндрома по Т. Bilikiewicz, 1960).
В ситуации исследования эти больные чаще всего обнаруживают выраженную аффективную лабильность (с ней в известной мере Б. В. Зейгарник связывала и истощае-мость психических процессов).
Личностные проявления у больных, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму, отличаются большим разнообразием не только по клинической картине, но и по данным патопсихологического исследования. Повышенный нейротизм сочетается с интроверсией, но чаще с эк-страверсией. При исследовании по методике Дембо - Ру-бинштейн чаще всего отмечается полюсная самооценка - максимально низкая по шкалам здоровья и счастья, максимально высокая по шкале характера. На самооценку больного накладывает отпечаток выраженная аффективная лабильность, крайне легко возникает самооценка си-туационно-депрессивного типа, особенно по шкале настроения. При псевдопаралитическом варианте слабоумия самооценка носит эйфорически-анозогнозический характер. В известной мере клиническим проявлениям соответствует характерный для больного уровень притязаний. Так, при неврозо-и психопатоподобных проявлениях в клинической картине чаще всего наблюдается большая хрупкость уровня притязаний, при псевдопаралитических явлениях - ригидный тип уровня притязаний, не корригируемого уровнем истинных достижений.

---

Исследование особенностей личности по ММР1 мы производили при относительной интеллектуальной сохранности больных. Это исследование выявляло повышение ис-тощаемости и быстрое наступление пресыщаемости. Ка-352
кой-либо специфики, обусловленной черепно-мозговой травмой, при этом мы не обнаруживали. Главным образом устанавливались особенности отношения больного к самому факту исследования и синдромологически определялись присущие ему личностные изменения в виде ипохондрических, гипотимических, психопатоподобных состояний и т. п. Сходные данные получены нами и с помощью опросника Шмишека - часто отмечался сочетан-ный тип акцентуации. На фоне высокого среднего показателя акцентуации выделялись особенно высокие показатели по шкалам дистимии, возбудимости, аффективной лабильности, демонстративности.
Алкогол-зм
Алкоголизм является экзогенным психическим заболеванием (токсикоманией), которое при постоянном или рецидивирующем течении приводит к формированию прогредиентного органического психосиндрома и алкогольной деградации личности. Разделение органического пси-хосиндрома и личностного ущерба при алкоголизме носит условный характер, эти два психопатологических синдрома тесно переплетены, их проявления опосредованно отражают роль как биологических, так и социальных факторов. Разделение этих признаков носит в основном прагматический характер, а в некоторых случаях отражает некоторую диссоциацию в степени их выраженности.

---

Из этого должен исходить патопсихолог, сопоставляя получаемые им данные с клинической характеристикой стадии заболевания. Различают три стадии алкоголизма. 1 - начальная стадия характеризуется психической зависимостью от алкоголя, нарастанием толерантности к спиртному, появлением палимпсестов, проявляющихся в час-353
тичном запамятовании отдельных событий и своего поведения в состоянии опьянения. В этой стадии совершается переход от эпизодического пьянства к систематическому.
n - развернутая стадия характеризуется неудержимым, компульсивным влечением к алкоголю. Толерантность к алкоголю достигает максимума. Формируется абстинентный синдром. Появляется и физическая зависимость от алкоголя. Отмечаются выраженные нарушения сна. Возможны алкогольные психозы.
III - конечная стадия характеризуется снижением толерантности к алкоголю и преобладанием физической зависимости от него по сравнению с психической. Наибольшей выраженности достигают психические проявления абстинентного синдрома. Алкогольные психозы часты и обнаруживают тенденцию к протрагированному течению.
Понятие алкогольной деградации относится не только к заключительной стадии алкоголизма. Ее первые проявления наблюдаются в начале заболевания, а с течением алкоголизма они приобретают все более прогредиентный и необратимый характер.
В 1 стадии у больных алкоголизмом обнаруживаются изменения в протекании познавательных процессов. Это главным образом относится к ослаблению памяти. Вначале более явным оказывается снижение удержания в памяти, а затем запоминания. Ассоциативная память страдает обычно при наличии алкогольного слабоумия. Недостаточность механического запоминания (несмысловые звукосочетания) опережает ослабление логически-смысловой памяти.
Нарушения памяти во многом зависят от недостаточности внимания, его сосредоточения и особенно устойчивости. Во многом их характер определяется преобладанием в клинике функциональных или органически-деструктивных компонентов. Это находит отражение в характере кривой запоминания 10 слов: в 1 и II стадиях алкоголизма она зигзагообразная, на фоне удовлетворительных достижений мнестической функции отмечаются ее спады; в III стадии кривая запоминания носит торпидный, инертный
354


J ' ' Рис. 30. Кривые запоминания
10 слов при алкоголизме: / - больного К. (1 стадия), 2 - больного Ш. (II стадия), 3 - больного Д. (III стадия); о - при поступлении на стационарное лечение; 6 - через 45 дней


лам m в> м ммм
Рис* 31* Кривые работоспособности, по Крепелину:
1 - здорового обследуемого, 2 - больного К. (алкоголизм 1 стадии), 3 - больного Ш. (алкоголизм II стадии), 4 - больного Д. (алкоголизм III стадии). По оси ординат - количество сложений, по оси абсцисс - время в секундах
характер и отличается крайне невысоким уровнем достижений. Такая динамика расстройств памяти отражает формирование органического психосиндрома.
Представляет интерес изучение явлений обратимости мнестической недостаточности на разных стадиях болезни, предпринятое В. А. Худиком (1980, 1983). Снижение интеллектуально-мнестической деятельности у больных алкоголизмом автор изучал в момент поступления больного в стационар, после проведенного противоалкоголь-ного лечения (через 45 дней), в условиях терапевтических ремиссий и рецидивов алкоголизма на протяжении 3 лет. В процессе лечения некоторое улучшение показателей мнестической деятельности наступало главным образом у больных в начальной стадии алкоголизма, при выраженной алкогольной деградации в процессе лечения показатели памяти улучшались мало и не достигали нормальных величин (рис. 30). Такая же динамика отмечалась и при исследовании ин-355
теллектуальной работоспособности по методике Крепели-на: с прогрессированием заболевания снижалась продуктивность выполнения больными задания, кривая уровня достижений носила все более торпидный характер (рис. 31), что отражает смену гиперстенической алкогольной церебрастении гипостенической формой.
Повышение показателей памяти, внимания, работоспособности, происходящее в связи с проведенным курсом лечения, отражает общее улучшение психической деятельности, что во многом зависит от уменьшения выраженности функциональных компонентов, участвующих в создании картины недостаточности познавательной деятельности в начальной стадии заболевания. В значительной мере улучшение этих показателей связано и с изменением в результате проведенного лечения отношения больного к ситуации исследования, повышением его активности и стремлением показать лучшие результаты.
Для характеристики психического дефекта при алкоголизме важную роль играет определение степени выраженности и типа личностных изменений. Информативный материал дают экспериментальные методики: личностный опросник Айзенка, исследование самооценки по Дембо - Рубинштейн, а также наблюдение за больными в ситуации исследования, изучение присущего им уровня притязаний. В методику Дембо - Рубинштейн для исследования больных алкоголизмом мы добавили шкалы <настроение>, <семейное благополучие>, <служебная карьера>, <контактность (синтонность)>, <отношение к алкоголю>.
С помощью полученных результатов по патопсихоло-гическим показателям можно выделить 4 основных типа личности больных алкоголизмом.
l - интровертированно-нейротический (неврозоподоб-ный) тип. Этим больным присуще значительное увеличение показателя по шкале нейротизма, выраженная интро-вертированность, ситуационно-депрессивная самооценка со склонностью к самообвинению, нестойкость, хрупкость уровня притязаний. Возникновение неврозоподобных про-356
явлений связано как с интоксикацией и ее астенизирую-щим влиянием, так и с реакцией больного на изменение его социального статуса и присущей ему системы отношений при известной сохранности критичности к своему состоянию и пессимистическими прогностическими установками, присущими ему вне состояний опьянения. Здесь существенную роль играет и усиление преморбидных личностных свойств больного.
II - экстравертированно-нейротический (психопатопо-добный) тип характеризуется выраженной экстравертиро-ванностью, высоким показателем нейротизма. Здесь также часты неадекватные ситуации, личностные реакции. Личностные изменения более стабильны и носят характер стойких аномальных поведенческих реакций. Хрупкость уровня притязаний в эксперименте сочетается с повышенной раздражительностью. При исследовании самооценки по Дембо - Рубинштейн отсутствуют мотивы самообвинения, интерпретации самооценки сводятся к отысканию и порицанию фрустрирующих факторов вне больного и его жизнедеятельности. При этом типе личностных изменений в процессе исследования самооценки обнаруживаются своеобразные проявления механизма психологической защиты, сводящиеся к клише <все пьют> и <я не такой уж пьяница>.
Клинически типы психопатоподобного поведения чаще всего оформляются как астенический, истерический, эк-сплозивный и апатический синдромы (А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая, 1971). Однако апатический синдром скорее следует рассматривать как проявление стадии более глубокого поражения личности.
Экстравертированность таких больных выступает при клиническом наблюдении и легко выявляется при специально построенном патопсихологическом исследовании (Т. К. Чернаенко, 1970). Достаточно четко экстравертиро-ванность обнаруживается при исследовании по методике Айзенка. При этом она сочетается с высоким нейротиз-мом и повышенной коммуникативностью (по данным са-357
мооценки по Дембо - Рубинштейн). В то же время следует отметить, что экстравертированность больного алкоголизмом необычна, она не только чрезмерна, как об этом пишет Т. К. Чернаенко, но и изменена качественно, носит патологический характер в связи с присущими этим больным изменениями системы потребностей и мотивов.
/ i! 4ff7f з о Описанные выше два типа личностных изменений при
м -------------- алкоголизме выделяют боль-^"___"_-^----" шинство исследователей, ис-л

--"^\^--^\^^ пользовавших с этой целью ^I^SII^,>-111-- метод ММР1 (К. В. Борисо-^:11::::::::11: >а. 1971- Л. Н. Собчик, 20-------------- В. С. Гребенников, 1971;
^11111111111111 E. С. Меньшикова, 1980, 1981;
Рис. 32. Профиль личности ^ M. Donovan, E. F. Cha-rioMMPI больной А. пеу, M. К. O'Leary, 1978). (алкоголизм II стадии, При неврозоподобном вари-психопатоподобныйтип анте в профиле личности
изменении личности) преобладает подъем по шкалам невротическим и тревоги, при психопатоподоб-ном - по шкалам психопатии и депрессии (рис. 32).
III - экстравертированно-анозогнозический тип. Здесь экстраверсия становится малосодержательной, побудительным стимулом для экстравертированно оформленных личностных реакций оказываются совершенно несущественные факторы окружающей действительности. На первый план выступают алкогольная анозогнозия, беспечное отношение к своему настоящему состоянию и к будущему. Самооценка становится грубо неадекватной. Особенно выражены механизмы психологической защиты, приобретающие явно патологический характер и заключающиеся в безоговорочной тенденции самооправдания. Сама попытка окружающих усомниться в здоровье больного представляется ему неправомерной: <Непьющих я не встречал>, <Были ссоры дома, у кого не бывает, но вообще и на работе, и дома все нормально> (больной Ш., нанесший в со-358
стоянии опьянения жене ножевые ранения), <Я совсем рядом с самыми благополучными>, <Когда выпью, спать ложусь, ни с кем не ругаюсь> и т. д. Самооценка этих больных нередко очень противоречива, все они характеризуют себя как людей с выраженной синтонностью, но в то же время при исследовании опросником Шмишека отмечают у себя эксплозивность, возбудимость, аффективную лабильность.
В механизмах психологической защиты больных алкоголизмом Ю. Е. Рахальский (1977) выделяет две стороны: <внутренняя> объясняется первичными изменениями критичности, эмоциональности, воли; <внешняя> связана с влиянием группы компании алкоголиков, с принятой в ней аргументацией, оценочными стереотипами.

---