ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 18.10.2024

Просмотров: 12

Скачиваний: 0

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

При тяжелом обострении ХОЗЛ уменьшаются параметры выдоха, возрастает гиперинфляция легких, ухудшается газообмен за счет нарушения вентиляционно-перфузионных взаимоотношений. Увеличивается работа дыхательной мускулатуры, потребление кислорода, нарушается паттерн дыхания, развивается слабость дыхательной мускулатуры, альвеолярная гиповентиляция, усугубляются нарушения газообмена (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз), т.е. развивается тяжелая дыхательная недостаточность с высоким риском смерти.

Гипоксемия и респираторный ацидоз усугубляют легочную вазоконстрикцию, увеличивают нагрузку на правый желудочек сердца, что значительно ухудшает прогноз.

Оценка тяжести обострения основывается на медицинском анамнезе обострения, симптомах, физикальных данных, функции легких и лабораторных тестах. Алгоритм ведения обострения как в домашних условиях, так при госпитализации предусматривает повышение доз и частоты назначения ингаляционных бронхолитиков, их комбинации с применением спейсера или небулайзера.

При недостаточной эффективности бронхолитиков, более тяжелом обострении необходимо назначить преднизолон перорапьно, парентерально или через небулайзер в дозе 30-40 мг 10-14 дней. Можно назначать ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах через небулайзер. При недостаточном ответе на бронхолитики короткого действия можно рассматривать вопрос о назначении метилксантинов, но это препараты второго выбора, применение их ограничено значительными побочными эффектами, во избежание которых необходимо мониторировать их содержание в сыворотке крови. Можно применять доксофиллин. Этот препарат из группы ксантинов обладает значительно менее выраженными побочными эффектами.

Противовоспалительные средства нестероидного действия (фенспирид) назчаются при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на --стяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ I (II степени).

Вентиляционная поддержка пациентов с тяжелым обострением очень тяжелого (IVстадии) ХОЗЛ включает неинвазивную интермиттирующую с положительным давлением вентиляцию и инвазивную вентиляцию, к каждой из которых есть свои показания.

При гнойном обострении ХОЗЛ особенно важна корректная идентификация обострений, связанных с инфекционным процессом, и адекватная эмпирическая антибиотикотерапия. Алгоритм ведения обострения ХОЗЛ в амбулаторных условиях:

  • инициировать или усилить бронхолитическую терапию (большая доза и частота приема, комбинации разных бронхолитиков (b2-агонисты, холинолитики), применение небулайзера или спейсера);

  • при инфекционном обострении добавить антибиотики;

  • повторная оценка состояния;

  • если улучшение симптомов не наблюдается - добавить оральные кортикостероиды (30-40 мг преднизолона на 10 дней);

  • повторная оценка состояния;

  • при улучшении состояния по окончании обострения - пересмотреть базисную терапию;

  • при ухудшении признаков/симптомов обострения - госпитализировать больного.


Показание для госпитализации при обострениях ХОЗЛ:

  • значительное ухудшение интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое);

  • тяжелое течение заболевания вне обострения;

  • наличие новых физикальных признаков (цианоз, периферические отеки);

  • низкий ответ на начальную терапию обострения;

  • выраженные сопутствующие заболевания; появление приступов аритмии;

  • ухудшение сознания;

  • неуверенность в диагнозе, невозможность достоверно верифицировать диагноз;

  • старческий возраст;

  • неудовлетворительное содержание в домашних условиях.

Алгоритм ведения тяжелого (но не угрожающего жизни больного) обострения ХОЗЛ:

  • Оценка тяжести симптомов, газов крови, рентгенисследование легких.

  • Оксигенотерапия с контролем газов артериальной крови.

  • Бронхолитики:

  • повысить дозу и частоту приема;

  • комбинировать b2-агонисты и холинолитики;

  • использовать спейсер или небулайзер;

  • прибавить аминофиллин в/в при потребности.

  • Добавить орально или в/в глюкокортикостероиды.

  • При признаках бактериальной инфекции добавить антибиотики орально или в/в.

  • Рассмотреть вопрос применения неинвазивной механической вентиляции.

Большие критерии

Малые критерии

  • Усиление одышки

  • Увеличение объема мокроты

  • Усиление гнойности мокроты

  • Инфекции дыхательных путей

  • Лихорадка

  • Усиление кашля

  • Повышение ЧД или ЧСС на 20% в сравнении со стабильным состоянием


Признаки инфекционного обострения хозл

Во время обострения:

  • мониторировать баланс жидкости и пищи;

  • определить и лечить сопутствующие патологические состояния и осложнения (сердечная недостаточность, аритмии);

  • мониторировать состояние пациента.

Лечение обострения (угрожающего жизни больного) в отделении интенсивной терапии:

  • в первую очередь проведение контролируемой кислородотерапии с достижением адекватного уровня оксигенации (Ра02 > 60 мм рт. ст., или Sa02 > 90%);

  • бронхолитики (b2-агонисты, добавить холинолитики, добавить аминофиллин);

  • глюкокортикостероиды;

  • неинвазивная или инвазивная механическая вентиляция по показаниям.

Aнтибиотики должны назначаться пациентам с :

  • Тремя кардинальными симптомами: нарастающей одышкой, повышенным объемом выделяемой мокроты и повышенной гнойностью мокроты.

  • Тем, кто требует механической вентиляции.

Для стартовой эмпирической терапии применяются аминопенициллины, в том числе защищенные, макролиды (азитромицин или кларитромицин), фторхинолоны, или цефалоспорины 2 поколения. При проведении эмпирической терапии антибиотиками врач должен учитывать перечень наиболее распространенных возбудителей, количество предыдущих обострений (за год), предыдущий прием антибиотиков, показатели ФВД, сопутствующие заболевания и их терапию. Рекомендованная продолжительность антибактериальной терапии - 5-10 дней.

Обострение хозл:

Груп-пы

Определение

Пероральная терапия

Альтернативная

пероральная терапия

А

Легкое течение без факторов риска*

β-лактамы (пенициллин, ампициллин, амоксициллин),

тетрациклин;

ко-тримоксазол

β-лактам/

ингибитор β-лактамаз

(амоксициллин/клавуланат);

макролиды;

цефалоспорины 2 и 3 пок.; кетолиды

В

Течение средней тяжести с фактором (ами) риска

β-лактам/

ингибитор β-лактамаз (амоксициллин/

клавуланат)

Фторхинолоны

С

Тяжелое течение с риском Psaeruginosa

Фторхинолоны


Рекомендации gold по выбору aб терапии

Профилактика обострений: прекращение курения, проведение противогриппозной вакцинации, регулярное применение ингаляционных глюкокортикостероидов у пациентов с тяжелым ХОЗЛ и/или частыми обострениями заболевания, внедрение реабилитационных программ, обучение пациентов (природа заболевания, необходимость соблюдение режимов терапии, своевременного распознавания ранних признаков и симптомов обострения; концентрации усилий к сокращению частоты обострений, полноты их лечения).

Группа

Препарат

Торговое название

и доза

Доставочное устройство (ингалятор)

Фирма производитель

Пролонг-ванные антихолин-

Ергические

препараты

(АХПДД)

Гликопирроний

Сибрис

50 мкг

Бризхалер

Novartis

Тиотропий бромид

Спирива

2,5 мкг

Респимат

Boehringer Ingelheim

Умеклидинум

Инкруз

62,5 мкг

Эллипта

GlaxoSmithKline

Пролонгиро-ванные

β2-агонисты

(БАДД)

Олодатерол

Стриверун 2,5 мкг

Респимат

Boehringer Ingelheim

Индакатерол

Онбрез 150 мкг, 

300 мкг

Бризхалер

Novartis

Комбиниро-ванные

(АХПДД + БАДД)

Тиотропий бромид + олодатерол

Стиолто

2,5/2,5 мкг

Респимат

Boehringer Ingelheim

Индакатерол + гликопирроний

Ультибро

110/50 мкг

Бризхалер

Novartis

Умеклидинум + вилантерол

Аноро

22/55 мкг

Эллипта

GlaxoSmithKline

Комбиниро-ванные

(БАДД + ИКС)

Флутиказон фуроат + вилатерол

Релвар

92/22 мкг

Эллипта

GlaxoSmithKline


Несмотря на то, что ХОЗЛ является прогрессирующим заболеванием, правильно подобранная и своевременно назначенная терапия и реабилитация могут значительно замедлить прогрессирование бронхообструкции, уменьшить частоту и тяжесть обострений, предотвратить развитие осложнений и улучшить качество жизни больных.