ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.10.2024
Просмотров: 19
Скачиваний: 0
При тяжелом обострении ХОЗЛ уменьшаются параметры выдоха, возрастает гиперинфляция легких, ухудшается газообмен за счет нарушения вентиляционно-перфузионных взаимоотношений. Увеличивается работа дыхательной мускулатуры, потребление кислорода, нарушается паттерн дыхания, развивается слабость дыхательной мускулатуры, альвеолярная гиповентиляция, усугубляются нарушения газообмена (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз), т.е. развивается тяжелая дыхательная недостаточность с высоким риском смерти.
Гипоксемия и респираторный ацидоз усугубляют легочную вазоконстрикцию, увеличивают нагрузку на правый желудочек сердца, что значительно ухудшает прогноз.
Оценка тяжести обострения основывается на медицинском анамнезе обострения, симптомах, физикальных данных, функции легких и лабораторных тестах. Алгоритм ведения обострения как в домашних условиях, так при госпитализации предусматривает повышение доз и частоты назначения ингаляционных бронхолитиков, их комбинации с применением спейсера или небулайзера.
При недостаточной эффективности бронхолитиков, более тяжелом обострении необходимо назначить преднизолон перорапьно, парентерально или через небулайзер в дозе 30-40 мг 10-14 дней. Можно назначать ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах через небулайзер. При недостаточном ответе на бронхолитики короткого действия можно рассматривать вопрос о назначении метилксантинов, но это препараты второго выбора, применение их ограничено значительными побочными эффектами, во избежание которых необходимо мониторировать их содержание в сыворотке крови. Можно применять доксофиллин. Этот препарат из группы ксантинов обладает значительно менее выраженными побочными эффектами.
Противовоспалительные средства нестероидного действия (фенспирид) назчаются при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на --стяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ I (II степени).
Вентиляционная поддержка пациентов с тяжелым обострением очень тяжелого (IVстадии) ХОЗЛ включает неинвазивную интермиттирующую с положительным давлением вентиляцию и инвазивную вентиляцию, к каждой из которых есть свои показания.
При гнойном обострении ХОЗЛ особенно важна корректная идентификация обострений, связанных с инфекционным процессом, и адекватная эмпирическая антибиотикотерапия. Алгоритм ведения обострения ХОЗЛ в амбулаторных условиях:
-
инициировать или усилить бронхолитическую терапию (большая доза и частота приема, комбинации разных бронхолитиков (b2-агонисты, холинолитики), применение небулайзера или спейсера);
-
при инфекционном обострении добавить антибиотики;
-
повторная оценка состояния;
-
если улучшение симптомов не наблюдается - добавить оральные кортикостероиды (30-40 мг преднизолона на 10 дней);
-
повторная оценка состояния;
-
при улучшении состояния по окончании обострения - пересмотреть базисную терапию;
-
при ухудшении признаков/симптомов обострения - госпитализировать больного.
Показание для госпитализации при обострениях ХОЗЛ:
-
значительное ухудшение интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое);
-
тяжелое течение заболевания вне обострения;
-
наличие новых физикальных признаков (цианоз, периферические отеки);
-
низкий ответ на начальную терапию обострения;
-
выраженные сопутствующие заболевания; появление приступов аритмии;
-
ухудшение сознания;
-
неуверенность в диагнозе, невозможность достоверно верифицировать диагноз;
-
старческий возраст;
-
неудовлетворительное содержание в домашних условиях.
Алгоритм ведения тяжелого (но не угрожающего жизни больного) обострения ХОЗЛ:
-
Оценка тяжести симптомов, газов крови, рентгенисследование легких.
-
Оксигенотерапия с контролем газов артериальной крови.
-
Бронхолитики:
-
повысить дозу и частоту приема;
-
комбинировать b2-агонисты и холинолитики;
-
использовать спейсер или небулайзер;
-
прибавить аминофиллин в/в при потребности.
-
Добавить орально или в/в глюкокортикостероиды.
-
При признаках бактериальной инфекции добавить антибиотики орально или в/в.
-
Рассмотреть вопрос применения неинвазивной механической вентиляции.
|
Большие критерии |
Малые критерии |
|
|
|
|
|
|
|
|
Признаки инфекционного обострения хозл
Во время обострения:
-
мониторировать баланс жидкости и пищи;
-
определить и лечить сопутствующие патологические состояния и осложнения (сердечная недостаточность, аритмии);
-
мониторировать состояние пациента.
Лечение обострения (угрожающего жизни больного) в отделении интенсивной терапии:
-
в первую очередь проведение контролируемой кислородотерапии с достижением адекватного уровня оксигенации (Ра02 > 60 мм рт. ст., или Sa02 > 90%);
-
бронхолитики (b2-агонисты, добавить холинолитики, добавить аминофиллин);
-
глюкокортикостероиды;
-
неинвазивная или инвазивная механическая вентиляция по показаниям.
|
Aнтибиотики должны назначаться пациентам с :
|
Для стартовой эмпирической терапии применяются аминопенициллины, в том числе защищенные, макролиды (азитромицин или кларитромицин), фторхинолоны, или цефалоспорины 2 поколения. При проведении эмпирической терапии антибиотиками врач должен учитывать перечень наиболее распространенных возбудителей, количество предыдущих обострений (за год), предыдущий прием антибиотиков, показатели ФВД, сопутствующие заболевания и их терапию. Рекомендованная продолжительность антибактериальной терапии - 5-10 дней.
Обострение хозл:
|
Груп-пы |
Определение |
Пероральная терапия |
Альтернативная пероральная терапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А |
Легкое течение без факторов риска* |
β-лактамы (пенициллин, ампициллин, амоксициллин), тетрациклин; ко-тримоксазол |
β-лактам/ ингибитор β-лактамаз (амоксициллин/клавуланат); макролиды; цефалоспорины 2 и 3 пок.; кетолиды |
|
В |
Течение средней тяжести с фактором (ами) риска |
β-лактам/ ингибитор β-лактамаз (амоксициллин/ клавуланат) |
Фторхинолоны |
|
С |
Тяжелое течение с риском Ps. aeruginosa |
Фторхинолоны |
|
Рекомендации gold по выбору aб терапии
Профилактика обострений: прекращение курения, проведение противогриппозной вакцинации, регулярное применение ингаляционных глюкокортикостероидов у пациентов с тяжелым ХОЗЛ и/или частыми обострениями заболевания, внедрение реабилитационных программ, обучение пациентов (природа заболевания, необходимость соблюдение режимов терапии, своевременного распознавания ранних признаков и симптомов обострения; концентрации усилий к сокращению частоты обострений, полноты их лечения).
|
Группа |
Препарат |
Торговое название и доза |
Доставочное устройство (ингалятор) |
Фирма производитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пролонг-ванные антихолин- Ергические препараты (АХПДД) |
Гликопирроний |
Сибрис 50 мкг |
Бризхалер |
Novartis |
|
Тиотропий бромид |
Спирива 2,5 мкг |
Респимат |
Boehringer Ingelheim |
|
|
Умеклидинум |
Инкруз 62,5 мкг |
Эллипта |
GlaxoSmithKline |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пролонгиро-ванные β2-агонисты (БАДД) |
Олодатерол |
Стриверун 2,5 мкг |
Респимат |
Boehringer Ingelheim |
|
Индакатерол |
Онбрез 150 мкг, 300 мкг |
Бризхалер |
Novartis |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комбиниро-ванные (АХПДД + БАДД) |
Тиотропий бромид + олодатерол |
Стиолто 2,5/2,5 мкг |
Респимат |
Boehringer Ingelheim |
|
Индакатерол + гликопирроний |
Ультибро 110/50 мкг |
Бризхалер |
Novartis |
|
|
Умеклидинум + вилантерол |
Аноро 22/55 мкг |
Эллипта |
GlaxoSmithKline |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комбиниро-ванные (БАДД + ИКС) |
Флутиказон фуроат + вилатерол |
Релвар 92/22 мкг |
Эллипта |
GlaxoSmithKline |
Несмотря на то, что ХОЗЛ является прогрессирующим заболеванием, правильно подобранная и своевременно назначенная терапия и реабилитация могут значительно замедлить прогрессирование бронхообструкции, уменьшить частоту и тяжесть обострений, предотвратить развитие осложнений и улучшить качество жизни больных.