Файл: KhOZL.docx

Новые рекомендации gold (2016 г.)

Пациентам с хронической вентиляционной недостаточностью рекомендована длительная кислородотерапия (>15 часов в сутки). Она повышает выживаемость пациентов с тяжелой гипоксемией в покое. Доказано, что длительный прием кислородотерапии (более 15 часов в сутки) у больных с хронической дыхательной недостаточностью улучшает выживаемость больных с тяжелой гипоксемией в покое. Длительная кислородотерапия показана больным при наличии:

• Ра0₂ </= 7,3 кРа (55 мм рт.ст.), или Sa0₂ </= 88%, при или без гиперкапнии, подтвержденной дважды на протяжении 3-х недель, или

• Ра0₂ 7,3 кРа (55 мм рт.ст.) - 8,0 кРа (60 мм рт.ст.), или Sa0₂ до 88%, при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, что свидетельствует о сердечной недостаточности, или полицитемии (гематокрит > 55%).

Решение о назначении длительной кислородотерапии основано на величине Ра0₂ в состоянии покоя, или Sa0₂, измерения которых повторены дважды на протяжении 3-х недель у больных в стабильном состоянии. Полученные на сегодняшний день данные не поддерживают применение кислорода в амбулаторных условиях при отсутствии этих критериев. Применяться кислородотерапия должна с осторожностью, поскольку у некоторых больных респираторный драйв зависит от степени гипоксии в большей степени, чем от гиперкапнии, и у таких пациентов неконтролированная кислородотерапия может привести к подавлению респираторного драйва, наркозу С0₂ и остановке дыхания (респираторному аресту).

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) все чаще применяется у пациентов со стабильным, очень тяжелым ХОЗЛ. Комбинация НИВЛ и длительной кислородотерапии может быть полезна особенно тем больным, у кого есть выраженная гиперкапния в дневное время. Она может улучшить выживаемость, но не улучшает качество жизни. Однако у больных с сочетанной патологией - ХОЗЛ и синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна (СОАГС) отмечена польза от применения положительного давления в дыхательных путях (СРАР) как в плане выживаемости, так и снижении риска госпитализаций. Неинвазивная вспомогательная вентиляция - самый эффективный способ лечения СОАГС. Согласно заключению экспертов Американской академии сна, положительное давление в дыхательных путях - терапия выбора при всех формах СОАГС, и должна быть предложена каждому больному СОАГС. Неинвазивная вентиляция - метод вентиляционной поддержки, который не предполагает применения эндотрахеаньной трубки, обычно проводится через маску, прикрывающую нос и рот. Может также применяться при острой дыхательной недостаточности при обострении ХОЗЛ.

---

У пациентов с преимущественно верхнедолевой эмфиземой и сниженной переносимостью физической нагрузки хирургическое лечение (операции по уменьшению объема легких и буллэктомия) существенно улучшает эффект медикаментозной терапии. Указанные вмешательства могут быть выполнены как трансторакально, так и эндоскопическим путем.

ВОПРОС

При какой степени тяжести ХОЗЛ применяются бронхорасширяющие препараты короткого действия?

а) легкой;

б) средней;

в) тяжелой;

г) при всех степенях тяжести

ВОПРОС

Какие препараты для длительного применения рекомендованы пациентам с ХОЗЛ с тяжелым течением?

а) антибиотики;

б) антиоксиданты;

в) антилейкотриеновые препараты;

г) комбинация бронхорасширяющих препаратов длительного действия и ИКС

 ХОЗЛ и сопутствующая патология

Распространенность сопутствующей патологии у больных ХОЗЛ

Сопутствующая патология	Распространенность при ХОЗЛ	Ссылки
Остеопороз	50-70%	Fergusson et al, 2009
Гипертензия	49-59%	Manning et al, 2008
Рефлюкс-эзофагит	39-60%	Barr et al, 2009
Дисф-ция скелетных мышц	32%	Seymour et al, 2010
Депрессия	29%	Hananis et al, 2011
Ишемическая болезнь сердца	19-23%	Barr et al, 2009
Предыдущий инфаркт миокарда	4-23%	Barr et al, 2009
Анемия	17%	Cote et al, 2007
Диабет	12-13%	Manning et al, 2008
Перенесенный инсульт	10-14%	Feary et al, 2010
Аритмия	6-14%	Donaldson et al, 2002
Хр. Почечная недостаточность	6-11%	Antonelli Incalzi et al, 1997
Застойная сердечная недост- ть	5-7%	Soriano et al, 2005

---

ХОЗЛ часто сосуществует с другими заболеваниями, что значительно ухудшает прогноз. Некоторые из них развиваются независимо от ХОЗЛ, другие - вследствие ХОЗЛ, имеют общие причины и факторы риска, одно заболевание может само по себе увеличивать риск развития другого. Признаки ХОЗЛ, такие как системное воспаление, участвуют в развитии других заболеваний, что подтверждает связь ХОЗЛ и сопутствующей патологии. Последствия ХОЗЛ (например, уменьшение физической активности) также могут увеличивать риск развития сопутствующей патологий. Независимо от того, связаны ли ХОЗЛ и сопутствующие заболевания между собой, ведение больных ХОЗЛ предполагает также идентификацию и лечение этих сопутствующих заболеваний. Нужно помнить, что мы зачастую недооцениваем заболевания, имеющие симптомы, которые ассоциируются с ХОЗЛ, к примеру: одышка может быть проявлением сердечной недостаточности или рака легких, утомляемость и снижение физической активности - депрессии.

На современном этапе развития медицины и фармакологии эти цели вполне достижимы.

Одним из условий эффективности лечения ХОЗЛ является регулярный мониторинг состояния пациента. Он включает ежегодное проведение спирометрии, а также оценку на каждом визите следующих параметров: выраженность симптомов ХОЗЛ, частоты обострений и госпитализаций, статуса курения, применяемой схемы лечения, техники ингаляции, приверженности к терапии, течения сопутствующих заболеваний.

Другое фармакологическое лечение

• Противовоспалительные средства нестероидного действия (фенспирид) назначаются при нетяжелых обострениях и в составе базисной терапии на протяжении 2-5 месяцев после обострения ХОЗЛ /-// степени.

• Противогриппозная вакцинация может уменьшить тяжесть обострения и смертность больных ХОЗЛ. Вакцинация проводится ежегодно 1 или 2 раза на год.

• Альфа1-антитрипсин - замещающая терапия показана у пациентов молодого возраста при тяжелой наследственной недостаточности альфа1-антитрипсина и верифицированной эмфиземе легких. Не рекомендуется для лечения больных ХОЗЛ без дефицита альфа1-антитрипсина.

• Антиоксиданты: N-ацетилцистеин уменьшает частоту обострений. Рекомендуется пациентам с частыми обострениями.

• Антибиотики показаны в случае доказанного инфекционного обострения ХОЗЛ.

Реабилитационные программы при ХОЗЛ направлены на уменьшение симптомов, уменьшение потери веса тела, мышечной слабости, депрессии и социальной изоляции тяжелых больных, улучшение физических и эмоциональных возможностей в повседневной жизни и, как следствие, улучшение качества жизни больных. Важное место занимает индивидуально подобранная дыхательная гимнастика, поддержание нормальной массы тела, диета с достаточным количеством витаминов и микроэлементов, что важно для сократительной способности и уменьшения утомляемости дыхательной и скелетной мускулатуры.

---

Реабилитационные программы должны быть длительными, включать физический тренинг, консультации диетолога, обучение и психологическую поддержку больных.

Вопрос о необходимости оксигенотерапии у больных ХОЗЛ решается с учетом степени тяжести заболевания, выраженности клинических симптомов, полноценности и эффективности базисной терапии, степени дыхательной недостаточности и кислородного баланса крови.

Больным ХОЗЛ IV стадии (очень тяжелое течение) назначается:

• длительная плановая оксигенотерапия (> 15 часов в сутки);

• оксигенотерапия в случае физической нагрузки;

• оксигенотерапия для снятия острой одышки (например, в случае тяжелого обострения).

Оксигенотерапия назначается для повышения базального уровня Ра0₂, как минимум, до 60 мм. рт. ст. в покое и/или Sa0₂, как минимум, до 90%.

Применение длительной оксигенотерапии у тяжелых больных ХОЗЛ с хронической легочной недостаточностью предупреждает развитие легочной гипертензии, повышает физическую выносливость, улучшает психоэмоциональное состояние, повышает выживаемость.

Абсолютными показаниями для назначения длительной малопоточной оксигенотерапии являются Ра0₂ < 55 мм рт. ст. или Sa0₂ < 88% с/без гиперкапнии, или Ра0₂ 55-60 мм рт.ст., ипи Sa0₂ 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков вследствие сердечно -сосудистой недостаточности, или полицитемии (Ht > 55%).

Хирургическое лечение (буллэктомия) при наличии эмфизематозных булл приводит к уменьшению одышки и улучшению ФВД. Перед хирургическим вмешательством необходимо исследовать ФВД, показатели газообмена и определиться относительно его показаности и безопасности.

Обострение ХОЗЛ

Обострение ХОЗЛ - острое событие, которое проявляется ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки ежедневной вариабельности и приводит к изменениям в терапии.

Обострения - важные эпизоды в течении ХОЗЛ, т.к.:

• ухудшают качество жизни больных,

• усугубляют симптомы и нарушения функции легких, выздоровление занимает несколько недель,

• ускоряют скорость падения функции легких,

• ассоциируются со значительной смертностью, особенно среди больных, требующих госпитализации,

• чрезвычайно затратны для общества.

Причины обострений - бактерии, вирусы (особенно в зимний период), неинфекционные агенты (загрязнение воздуха, бытовые поллютанты, механизмы развития обострений) могут перекрещиваться. Мимикрировать и/или отягощать обострения могут пневмония, эмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, аритмия, пневмоторакс, плевральный выпот, с ними нужно проводить дифференциальную диагностику, выявлять, лечить. Доказано, что прерывание терапии также приводит к обострению.

---

У одних больных обострения возникают часто, у других - редко. Больные, у которых обострения развиваются >/= 2 раз в год, относятся к больным с частыми обострениями; фенотип стабильный с течением времени.

Основные жалобы: усиление или возникновение одышки, усиление кашля, увеличение количества мокроты, пирулентности и вязкости мокроты.

Неспецифические симптомы:

• лихорадка;

• уменьшение физической выносливости;

• усталость, депрессия, нарушение сна.

Физикальные признаки:

• возникновение или усиление хрипов в легких, ослабление дыхательных шумов;

• возникновение или усиление участия вспомогательных мышц в акте дыхания;

• нарастание или возникновение центрального цианоза;

• появление периферических отеков;

• признаки нестабильности гемодинамики;

• признаки правожелудочковой недостаточности;

• нарушение сознания.

Лабораторные данные:

• увеличение объема и пирулентности мокроты на фоне возникновения или ухудшения одышки - является показанием для назначения эмпирической антибиотикотерапии;

• выявление этиопатогенов инфекционного обострения (микробиологическое исследование мокроты и антибиотикограмма помогает идентифицировать инфекционный возбудитель в случае отсутствия ответа на начальную эмпирическую антибиотикотерапию);

• определение воспаления в дыхательных путях (определение количества нейтрофилов и эозинофилов в мокроте, биоптатах бронхов);

• определение электролитных нарушений, нарушения питания (биохимическое исследование крови);

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки (с целью дифференциальной диагностики, для исключения альтернативного диагноза, выявление осложнений и сопутствующей патологии легких);

• функциональные легочные тесты (спирография, бодиплетизмография, исследование диффузионной способности легких);

• измерения газов артериальной крови (при клинико-функциональных признаках тяжелого обострения);

• ЭКГ помогает выявить гипертрофию правого желудочка, аритмии, ишемию миокарда.

Признаки тяжелого обострения:

• участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры,

• парадоксальные движения грудной клетки,

• усугубление или появление центрального цианоза,

• развитие периферических отеков,

• гематологическая нестабильность,

• нарушения сознания.

---