Файл: Методические указания к практическим занятиям по дисциплине клиническая иммунология.pdf

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Уральский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра факультетской терапии, эндокринологии, аллергологии и иммунологии
Утверждаю
Заведующий кафедрой, профессор, д.м.н.
_____________ Смоленская О.Г.
« ___ » _______________ 2022 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ
ПО ДИСЦИПЛИНЕ
КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ
ТЕМА: «РЕСПИРАТОРНАЯ АЛЛЕРГИЯ
»
Специальность: 31.05.01 Лечебное дело
Уровень высшего образования: специалитет
Квалификация: врач-лечебник
г. Екатеринбург
2022 год

2
I. Продолжительность занятия: 4 академических часа
II. Цель занятия: формирование знаний и умений по диагностике, дифференциальной диагностике и лечению аллергического ринита, аллергического конъюнктивита, бронхиальной астме.
III. Оснащение занятия:
- таблицы, схемы по теме занятия (в электронном виде/в печатном виде)
- истории болезни пациентов по теме занятия
- результаты лабораторного и инструментального обследования пациентов по теме занятия
- тестовый контроль по теме
- ситуационные задачи
IV. Студент должен знать:
 Этиология респираторной аллергии.
 Аллергический ринит: определение, патогенез, эпидемиология, классификации.
 Принципы диагностики аллергического ринита: жалобы, сбор аллергологического анамнеза, физикальное обследование, дополнительное обследование.
 Принципы лечения аллергического ринита.
 Аллергический конъюнктивит: определение, этиология, классификации.
 Принципы диагностики аллергического конъюнктивита.
 Лечение аллергического конъюнктивита.
 Бронхиальная астма: определение, этиология, патогенез.
 Классификации бронхиальной астмы.
 Типичные жалобы и симптомы, сбор анамнеза при бронхиальной астме.
 Методы диагностики бронхиальной астмы.
 Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы.
 Лечение бронхиальной астмы: ступенчатая терапия, препараты базисной и неотложной терапии, программа самоведения бронхиальной астмы.
V. Студент должен уметь
- собрать аллергологический анамнез и провести физикальный осмотр пациента с аллергическим ринитом и/или бронхиальной астмой
- составить план обследования пациента с аллергическим ринитом и/или бронхиальной астмой
- сформулировать и обосновать предварительный и окончательный диагноз аллергического ринита и/или бронхиальной астмы
- составить план лечения пациента с аллергическим ринитом и/или бронхиальной астмой
VI. Материал для теоретической подготовки:
Респираторные аллергены – аллергены, попадающие в организм через слизистую оболочку дыхательных путей, реже глаз, вызывающие сенсибилизацию у предрасположенных лиц и реакции гиперчувствительности немедленного типа. Патогенез

3 этих реакций подробно описан в методических рекомендациях к занятию «Этиология и патогенез аллергических заболеваний и иммунодефицитных состояний».
К респираторным аллергенам относятся:
- бытовые аллергены: клещи домашней пыли, домашняя пыль, пух-перо, библиотечная пыль
- эпидермальные аллергены животных и птиц: перхоть и шерсть животных, аллергены слюны, мочи, выделений сальных и потовых желез
- пыльцевые аллергены: пыльца деревьев, луговых и сорных трав
- плесневые грибы: Penicillium, Alternaria, Cladosporium, Aspergillus
Также симптомы респираторной аллергии могут вызывать и пищевые аллергены при их употреблении и кулинарной обработке (парвальбумины рыбы при варке переходят в паровой дистиллят и могут вызвать удушье у пациентов с пищевой аллергией на рыбу).
В зависимости от постоянства концентрации аллергенов в воздухе вызываемые ими симптомы могут носить круглогодичный или сезонный характер.
- круглогодичные проявления характерны для аллергии на бытовые, эпидермальные аллергены, возможны на плесневые аллергены (при наличии плесени в помещении, в котором пациент проводит значительную часть времени). Обострения в этом случае могут быть связаны с изменением микроклимата в помещении (повышение влажности способствует размножению клещей домашней пыли, распространению плесневых грибков)
- сезонность проявлений наблюдается при поллинозе – острые аллергические реакции на пыльцу растений. Для Свердловской области характерно цветение деревьев в мае-начале июня, луговых трав – июнь-июль, сорных трав – конец июля-август-сентябрь. Весенние и осенние обострения характерны для аллергии на грибковые аллергены (в это время происходит активное спорообразование у грибковых микроорганизмов).
Проявления респираторной аллергии:
1. назальные – чихание, ринорея, зуд в носу, заложенность носа, аносмия
2. конъюнктивальные – слезотечение, зуд глаз, гиперемия конъюнктив, ощущение песка в глазах
3. бронхиальные – удушье, кашель, экспираторная одышка, дистанционные свистящие хрипы и сухие хрипы при аускультации
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ
1. Определение
Аллергический ринит (АР) – заболевание, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа (которое развивается под действием аллергенов) и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в полости носа.
АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, бронхиальная астма (БА).
АР рассматривается как фактор риска развития БА. Неконтролируемый АР
среднетяжелого течения приводит к снижению контроля над симптомами БА.

4
2. Основные этиологические факторы АР:
 пыльца растений
 аллергены клещей домашней пыли
 эпидермальные аллергены животных
 грибковые аллергены
3. Из патогенеза отметим, что проявлениями ранней фазы немедленной реакции (в течение первых минут после воздействия аллергена на сенсибилизированный организм) при АР будут зуд, чихание, ринорея. В позднюю фазу (через 6-8 часов) добавятся заложенность носа, аносмия, назальная гиперреактивность.
4. Эпидемиология. Распространенность АР в России составляет 10–24%. Обращает на себя внимание низкий уровень обращаемости больных АР на ранних стадиях заболевания и поздняя диагностика. Чаще всего заболевание дебютирует в первой половине жизни. АР часто ассоциирован с БА, которая выявляется у 15–38% больных АР. В то же время 55–
85% больных с БА отмечают симптомы АР.
5. Классификации АР
По форме:
 сезонный – сенсибилизация к пыльце растений, грибковым аллергенам;
 круглогодичный – сенсибилизация к клещам домашней пыли, эпидермальным аллергенам животных.
По характеру течения (на основе международных согласительных документов
EAACI/WAO, ARIA
1
):
 интермиттирующий АР – симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году;
 персистирующий АР – симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 недель в году.
По степени тяжести:
 легкая степень тяжести – у пациента имеются слабовыраженные симптомы ринита, которые не нарушают дневную активность и сон;
 средняя степень тяжести – симптомы ринита препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;
 тяжелая степень – симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом; значительно нарушается ночной сон.
Надо отметить, что как интермиттирующий ринит может быть по степени тяжести и легким, и тяжелым, так и персистирующий ринит также может быть и легким, и тяжелым.
1
EAACI – европейская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
WAO – всемирная организация аллергии
ARIA – международный согласительный документ «Аллергический ринит и его влияние на астму»

5
По стадии заболевания: обострение, ремиссия.
Формулировка диагноза включает указание спектра аллергенов, к которым выявлена повышенная чувствительность. Например,
Аллергический интермиттирующий ринит, средней степени тяжести, обострение.
Сенсибилизация к пыльце березы.
Персистирующий аллергический ринит, тяжелое течение. Сенсибилизация к клещам домашней пыли.
Коды по МКБ-10
J30 Вазомоторный и аллергический ринит
J30.1. Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.
J30.2. Другие сезонные аллергические риниты.
J30.3. Другие аллергические риниты.
J30.4. Аллергический ринит неуточненный.
6. Жалобы на
 приступообразное чихание
 ринорею (водянистые выделения из носа) как переднюю, так и заднюю. Задняя ринорея приводит к так называемому синдрому постназального затека.
 зуд в носу
 заложенность носа
 аносмию (отсутствие восприятия запахов) при длительном течении.
Часто присутствует назальная и бронхиальная гиперреактивность – усиленный ответ на неспецифические раздражители на резкие запахи, табачный дым, холодный воздух, бытовую химию, при смехе, плаче, физической нагрузке.
При поллинозе и сезонном аллергическом рините часто бывают перекрестные аллергические реакции в виде орального аллергического синдрома (ОАС) после употребления фруктов, овощей, орехов (Таблица 1). ОАС проявляется отечностью, покалыванием, зудом и жжением в области языка, десен, неба, губ, могут быть эритематозные высыпания в периоральной области и на шее.

6
Таблица 1. Перекрестная аллергия между пыльцевыми аллергенами и продуктами питания
Возможны чувство распирания и боли в придаточных пазухах носа, головные боли, боли в среднем ухе, снижение слуха, храп, нарушение сна, сопение, гнусавость голоса, частые фаринголарингиты, снижение внимания и работоспособности.
Для оценки жалоб и симптомов в динамике, а также влияния АР на качество жизни можно использовать стандартизированные опросники (SNOT 22), визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). Пациент заполняет опросник и шкалу на каждом визите, что помогает объективизировать жалобы и оценивать динамику состояния пациента от визита к визиту.

7
7. Сбор аллергологического анамнеза
Выявляем характер течения, круглогодичный или сезонный. При круглогодичном рините симптомы постоянные или возникают только при контакте с причинно-значимым аллергеном. Сезонный ринит проявляется в один и тот же период года. Если на момент обращения пациент не ведет дневник симптомов, то можно отследить записи в амбулаторной карте (это могут быть записи об ОРВИ в один и тот же месяц года на протяжении нескольких лет).
Есть ли связь между возникновением симптомов и воздействием конкретных аллергенов (контакт с животным, старыми книгами, уборка помещений).
Возникают или ухудшаются симптомы в помещении или на улице. Характерный признак пыльцевой сенсибилизации – ухудшение состояния при выходе на улицу из помещения, в сухую ветреную погоду, во время пребывания в загородной зоне и других местах, где цветение более активное. При грибковой сенсибилизации обострения наблюдаются весной и осенью, при контакте с прелых сеном, в сырых, плохо проветриваемых помещениях, при употреблении продуктов, подвергшихся ферментации
(пиво, квас, дрожжевое тесто, сыры). При бытовой сенсибилизации или сенсибилизации к животному, проживающему с пациентом, ухудшения состояния наблюдается в домашней обстановке.
Есть ли эффект элиминации – улучшение состояния при прекращении контакта с аллергеном. Для поллиноза – отсутствие симптомов при отъезде в другой регион, где нет цветения причинно-значимого растения. Для бытовой сенсибилизации - во время отпуска, когда пациент уезжает от «своих» домашних аллергенов. Также во время отпусков может проявиться эффект элиминации профессиональных аллергенов.

8
Есть ли эффект от противоаллергической терапии, если пациент уже пробовал ее принимать.
Выяснение личного и семейного аллергоанамнеза. Были или есть у кровных родственников аллергические заболевания (АР, БА, атопический дерматит), у самого пациента другие аллергические заболевания (БА, атопический дерматит, экзема).
8.
Физикальное обследование. Характерны внешние признаки ринита: затрудненное носовое дыхание, отечность лица, у больных приоткрыт рот, приступообразное чихание, обильная ринорея, наличие дерматита над верхней губой и в области крыльев носа, темные круги под глазами, пациенты могут потирать ладонью кончик носа –
«аллергический салют», в случае присоединения вторичной инфекции назальный секрет может носить слизисто-гнойный характер.
9. Дополнительные методы обследования
Лабораторная диагностика
 клинический анализ крови - эозинофилия возможна, особенно в период обострения, но не обязательна. Отсутствие эозинофилии не исключает аллергическую реакцию.
 цитологическое исследование назального секрета - характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более. Отсутствие этого признака не исключает диагноз АР. Исследование также информативно для дифференциальной диагностики АР с эозинофильным неаллергическим ринитом (число эозинофилов в мазке больше 30%) и инфекционным ринитом (в мазке преобладают нейтрофилы).
Обязательные инструментальные исследования
 передняя риноскопия (отек носовых раковин, значительное количество водянистого секрета, ярко-красный цвет слизистой в период обострения сезонного АР, цианотичный или серый цвет слизистой при круглогодичном АР, пятнистость («мраморность») слизистой (симптом Воячека), могут выявляться полипы.
Дополнительные инструментальные исследования (в основном проводится с целью
дифференциальной диагностики)
 рентгенологическое исследование полости носа и околоносовых пазух
 компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух (диагностика осложненных форм АР, в первую очередь при полипозном риносинусите
 передняя риноманометрия
 эндоскопическое исследование полости носа. Аппликационная проба с раствором адреналина гидрохлорида 0,1% для демонстрации обратимости назальной обструкции.
10. Аллергологическое обследование
Обязательное – кожные пробы с ингаляционными аллергенами.
Дополнительное
 определение специфических IgE в сыворотке проводят при неубедительных результатах кожных проб или при невозможности их постановки.
Определение общего IgE нецелесообразно.
 назальный провокационный тест с аллергенамипроводят для уточнения диагноза при возникновении расхождений между данными анамнеза и результатов других методов диагностики, а также при множественной сенсибилизации к различным аллергенам и

9 необходимости выбора клинически значимого аллергена для проведения АСИТ. Все провокационные тесты может проводить только врач аллерголог-иммунолог, владеющий методикой выполнения данной процедуры в условиях специализированного аллергологического кабинета или стационара.
Интерпретация полученных результатов аллергообследования проводится в сопоставлении с данными анамнеза. Сенсибилизация (повышенная чувствительность к определенному аллергену / виду аллергенов), определяемая при кожном тестировании и/или повышенным уровнем специфических IgE, бывает:
 клинически значимой сенсибилизацией (аллергия) – наличие клинических проявлений, соответствующих выявленной сенсибилизации;
 латентной сенсибилизацией – наличие сенсибилизации в отсутствие клинических проявлений.
11. Дифференциальная диагностика АР

10
Характеристика ринита
Аллергический ринит
Вазомоторный ринит
Инфекционный ринит
Эозинофильный ринит
Дебют заболевания
Чаще в раннем детском возрасте
Чаще во взрослом возрасте
Чаще во взрослом возрасте
Чаще во взрослом возрасте
Наличие аллергических заболеваний в анамнезе
Характерно
Нехарактерно
Нехарактерно
Нехарактерно
Наличие аллергических заболеваний в семейном анамнезе
Характерно
Нехарактерно
Нехарактерно
Нехарактерно
Эффект элиминации
Положительный
Отрицательный
Отрицательный
Отрицательный
Сезонность
Может присутствовать
Не отмечают
Не отмечают
Не отмечают
Слизистая оболочка полости носа
Гиперемированная, отечная
Серая или цианотичная
Гиперемированная, отечная
Бледная, рыхлая, отечная, полипоз отмечают чаще, чем при других формах ринита
Характер отделяемого из полости носа
Обильное водянистое или вязкое слизистое
Водянистое или слизистое
Гнойное
Водянистое
Эозинофилия периферической крови
Чаще регистрируют в период обострения
Не регистрируют
Не регистрируют
Не регистрируют
Эозинофилия выделяемого из полости носа
Повышение числа эозинофилов более 10%
Не регистрируют
Не регистрируют
Значительное повышение числа эозинофилов более 30%
Результаты кожных и провокационного назального тестов
Положительные
Отрицательные
Отрицательные
Отрицательные
Наличие специфических IgE в сыворотке крови
Есть
Нет
Нет
Нет
Сочетание с конъюнктивитом и/или другими атопическими заболеваниями
Часто
Нехарактерно
Нехарактерно
Нехарактерно
Эффективность противоаллергических препаратов
Чаще от удовлетворительной до отличной
Незначительная или отсутствует
Незначительная или отсутствует
Незначительная или отсутствует