Файл: Методические указания к практическим занятиям по дисциплине клиническая иммунология.pdf

11
12. Лечение АР
Цель лечения – достижение полного контроля симптомов АР.
Лечение проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация показана при тяжелом и/или осложненном течении заболевания, а также при необходимости проведения ускоренного курса АСИТ.
Основные принципы лечения:
 Элиминационные мероприятия
 Медикаментозная терапия
 Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)
 Ступенчатая терапия
Ступенчатая терапия подразумевает пересмотр объема терапии в соответствии контролем симптомов заболевания. При недостаточном контроле можно увеличить объем терапии, при хорошем контроле в течение определенного времени – рассмотреть возможность уменьшения объема терапии.
Лечение легких форм АР обычно начинают с антигистаминных препаратов местных или пероральных. При среднетяжелых и тяжелых формах АР обязательно назначение интраназальных ГКС.
Из Клинических рекомендаций по аллергическому риниту от 2020 г. нсН1-АГ – антигистаминные средства системного действия без седативного эффекта
(последнего поколения); АЛР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов; ИНГКС – интраназальные глюкокортикостероиды – кортикостероиды для местного, назального применения.

12

13
 проникают через гемато-энцефалический барьер, вызывая седативный эффект,
 оказывают хинидиноподобный эффект на сердечную мышцу (кардиотоксичность),
 оказывают местноанестезирующее действие,
 вызывают повышение аппетита,
 быстрое начало действия, но короткий эффект (многократный прием в сутки),
 вызывают тахифилаксию.
В настоящее время для базисной терапии АР, начиная с первой ступени, рекомендуется применение неседативных (II поколения) гистаминоблокаторов.
Их преимущества над I поколением:
 селективное действие на Н1-рецепторы (нет влияния на другие виды рецепторов и, соответственно, нет побочных эффектов как у I поколения),
 отсутствие или снижение седативного эффекта
 эффективность в течение 24 часов (прием 1 раз в сутки),
 отсутствие тахифилаксии (привыкания),
 возможность длительного приема (месяцы)
 высокий уровень безопасности (отсутствие кардиотоксичности).
Интраназальные антигистаминные также используются как базисные препараты. Особенно эффективны при легком течении АР. Из побочных эффектов – сухость слизистой.
 левокабастин по 2 инсуффляции в каждый носовой ход 2-4 р/сут
 азеластин по 1 инсуффляции в каждый носовой ход 2 р/сут.
Интраназальные ГКС (ИнГКС) превосходят по силе действия остальные препараты базисной терапии. ИнГКС влияют как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического воспаления. Эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как заложенность носа, зуд, чихание, ринорея. Также отмечено положительное действие
ИнГКС на глазные симптомы у больных АР в сочетании с аллергическим конъюнктивитом за счет торможения назоокулярного рефлекса. Снижают назальную и бронхиальную гиперреактивность при сочетании АР с БА. Могут уменьшать размер полипов. К побочным эффектам можно отнести сухость слизистой, носовые кровотечения, кандидоз слизистых, редко – перфорация носовой перегородки. С целью профилактики местных побочных реакций необходимо обучение пациента технике применения ИнГКС. Риск воздействия на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему минимален благодаря низкой биодоступности.
 беклометазона дипропионат по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 2–4 раза в сутки
(общая доза до 400 мкг/сут)
 мометазона фуроат по 1-2 дозы (50-100 мкг) в каждый носовой ход 1-2 р/сут (общая доза до 400 мкг/сут)
 будесонид по 1-2 дозы (50-100 мкг) в каждый носовой ход 1-2 р/сут (общая доза до
400 мкг/сут)
 флутиказона пропионат по 1-2 дозы (50-100 мкг) в каждый носовой ход 1-2 р/сут
(общая доза до 400 мкг/сут)
 флутиказона фуроат по 1-2 дозы (27,5-55 мкг) в каждый носовой ход 1 р/сут (общая доза до 110 мкг/сут)

14
Длительность лечения топическими ГКС определяется индивидуально. Лечение требует динамического наблюдения.
Системные ГКС – проведение короткого курса предлагается на 4-ой ступени терапии для купирования тяжелого обострения. Длительное применение не рекомендовано из-за побочных эффектов.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов – препараты базисной терапии, блокируют высвобождение цистеиниловых лейкотриенов при хронической активации 5- липооксигеназной ферментной системы при аллергическом воспалении на слизистых оболочках полости носа и бронхов. Могут применяться как в качестве монотерапии АР с
1-й ступени, так и в комбинации с ИнГКС с 3-й ступени. По силе действия уступают
ИнГКС. В РФ в настоящее время доступен препарат монтелукаст в дозировке 4, 5 и 10 мг/сут (в зависимости от возраста), курсом от 2 недель до 3 месяцев и более. При лечении аллергического ринита доза может приниматься в любое время суток по желанию пациента. Из побочных эффектов стоит обратить внимание на явления (редкое) со стороны центральной нервной системы вплоть до суицидов у пациентов, принимающих монтелукаст. Поэтому перед назначением данного препарата необходимо тщательно отбирать пациентов (исключать пациентов с лабильной нервно-психической реакцией) и мониторировать также психическое состояние пациента на терапии монтелукастом.
В Свердловской области, за 15 лет назначений монтелукаста, не было зарегистрировано ни одного случая суицидальной попытки, связанной с приемом монтелукаста.
Интраназальные кромоны обладают стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток. Их эффективность ниже, чем у антигистаминных, антилейкотриеновых препаратов и ИНГКС, поэтому назначение динатрия кромогликата и недокромила натрия целесообразно для легких форм АР по 1 дозе в каждый носовой ход 3-4 р/сут.
Характеризуются высокой безопасностью. Относятся к базисной терапии.
Интраназальные антихолинергические средства эффективны при ринорее, практически не обладают системной активностью. В России из препаратов данной группы для интраназального применения зарегистрирован лишь комбинированный препарат ипратропия бромида с ксилометазолином. Используют для купирования обострений.
Деконгестанты, или сосудосуживающие средства (стимуляторы альфа-1- адренорецепторов), применяются для купирования обострений, оказывают влияние на симпатическую регуляцию тонуса кровеносных сосудов за счет действия на адренергические рецепторы. Кратковременное применение местных препаратов не приводит к функциональным или морфологическим изменениям. Длительное использование (более 10 дней) подобных препаратов может сопровождаться тахифилаксией, отечностью слизистой оболочки носа и «медикаментозным» ринитом.
Не рекомендуется использование длительных курсов деконгестантов для лечения АР (не более 7-10 дней).
 Ксилометазолин 0,1% раствор по 2-3 капли или 1 инстилляции в каждый носовой ход
3-4 р/сут 3-5 суток
 Оксиметазолин 0,05% по 1-2 капли в каждый носовой ход 2-3 р/сут 3-5 суток
Есть комбинированные местные препараты:
 диментиден + фенилэфрин

15
 ксилометазолин + ипратропия бромид
 мометазона фуроат + азеластин
 флутиказона пропионат + азеластин
Сравнение препаратов для лечения АР
Симптомы, показатели действия
АГП per os
Назальные
АГП
ИнГКС
Деконгес- танты
Антихоли- нергичес- кий препарат
Назальные кромоны
Ринорея
++
++
+++
0
++
+
Чихание
++
++
+++
0 0
0
Зуд
++
++
+++
0 0
+
Заложен- ность носа
+
+
+++
++++
0
+
Начало действия
Через 30-60 мин
Через 15 мин
Через 12 ч
Через 5-15 мин
Через 15-30 мин
Различно
Продолжи- тельность действия
12-24 ч
6-12 ч
12-48 ч
3-6 ч
4-12 ч
2-6 ч
«+» незначительное воздействие, «++++» сильно выраженное действие
Патогенетический метод лечения АР – аллерген-специфическая иммунотерапия.
АСИТ – единственный на данный момент времени метод лечения IgE-опосредованных заболеваний, способный вмешаться в ход течения болезни. АСИТ заключается во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного больного. Эффективность АСИТ при АР выражается в уменьшении или полном отсутствии клинических симптомов при естественной экспозиции аллергена. После проведения АСИТ отмечаются уменьшение продолжительности обострения, снижение потребности в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии. Проведение АСИТ позволяет предупредить трансформацию
АР в БА, предупредить расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность пациента. АСИТ действует как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического ответа, приводит к торможению не только аллерген- специфической реакции, но и к угнетению тканевой неспецифической гиперреактивности, сопровождающейся снижением чувствительности к неспецифическим триггерам. Под действием АСИТ происходит подавление миграции эффекторных клеток в зону аллергического воспаления, возникает генерация регулирующих Т-лимфоцитов, способствующих индукции иммунологической толерантности, которая характеризуется подавлением пролиферативного и цитокинового ответа в отношении виновных аллергенов.
Лечение осложнений АР (гайморит, этмоидит, отит). В случае присоединения вторичной инфекции противоаллергическую терапию необходимо сочетать с

16 соответствующей антибактериальной, противовоспалительной терапией, хирургическими методами, назначаемыми оториноларингологом.
Что нельзя делать
 Использовать продукты растительного происхождения, фитопрепараты, косметику с растительными компонентами при пыльцевой сенсибилизации.
 Длительно и бесконтрольно пользоваться деконгестантами.
 Проводить хирургическое лечение в сезон пыления причинно-значимых растений.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ
1. Определение
Аллергический конъюнктивит (АК) – заболевание, характеризующееся аллергическим воспалением конъюнктивы глаз, вызванное этиологически значимым аллергеном и проявляющееся зудом век, гиперемией, слезотечением.
АК часто сочетается с АР. Дебют заболевания приходится на детский и юношеский возраст.
2. Этиологические факторы такие же, как и при АР
3. Классификации АК
По форме:
 сезонный – сенсибилизация к пыльце растений, грибковым аллергенам;
 круглогодичный – сенсибилизация к клещам домашней пыли, эпидермальным аллергенам животных.
По механизмам развития:
 IgE-обусловленные АК: сезонный и круглогодичный;
 смешанные – IgE- и клеточно-обусловленные АК: гигантский сосочковый конъюнктивит, весенний кератоконъюнктивит, атопический кератоконъюнктивит
 не-IgE-обусловленные АК: дерматоконъюнктивит/контактный АК.
По степени тяжести:
 легкой степени;
 средней степени;
 тяжелой степени.
По стадии заболевания: обострение, ремиссия.
Коды по МКБ-10
Н10 Конъюнктивит
Н10.1 – Острый атопический конъюнктивит
Н10.2 – Другие острые конъюнктивиты
Н10.3 – Острый конъюнктивит неуточненный