Добавлен: 18.10.2024
Просмотров: 17
Скачиваний: 0
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
- Острый сальпингит. После однократного воспаления внематочная беременность диагностируется в 6% случаев, после трех эпизодов аднексита трубное прикрепление яйца наблюдается у 22% женщин. При воспалении изменяется структура тканей, они становятся рыхлыми, нарушается перистальтика, формируются спайки [13].
- Операции на придатках. Разрыв маточной трубы может возникнуть после хирургического лечения непроходимости, сальпингостомии. Вероятность патологии увеличивается у пациенток, перенесших стерилизацию путем электрокоагуляции. Реже состояние наблюдается через 2-3 года после перевязки маточной трубы.
- Спаечный процесс в тазу. При эндометриозе, хроническом воспалении, перенесенных операциях образуются спайки, которые нарушают проходимость маточных труб, изменяют их конфигурацию и анатомическое положение.
- Аномалии развития. При дивертикулах или гипоплазии маточных труб стенки органов изначально неполноценны, нарушено строение слизистой оболочки. Продвижение яйцеклетки затруднено, после аномальной имплантации возможен разрыв.
В норме оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярном отделе яйцевода. Затем она направляется к полости матки при помощи перистальтики мышечного слоя тканей и движения ресничек эпителия. Если на пути возникает препятствие, продвижение зародыша затрудняется или останавливается. При нахождении в трубе до 7 суток возникает инвазия в слизистую оболочку яйцевода.
Ворсины хориона прорастают под эпителий, а плодное яйцо погружается в него, образуя плодовместилище. Внутренней капсулой становится слизистая оболочка, наружной – стенка трубы. Хорион формирует слой фибринозного некроза. Постепенное увеличение эмбриона растягивает ткани, они истончаются. При достижении критического размера происходит разрыв маточной трубы, который сопровождается гибелью плодного яйца с последующим интенсивным кровотечением в полость живота.
При повреждении крупного сосуда наблюдается массивная кровопотеря, геморрагический шок. При разрыве стенки трубы, обращенной в сторону широкой вязки матки, кровь скапливается между ее листками. Небольшое количество может вытекать в малый таз, поэтому отмечается усугубление шока при минимальных симптомах раздражения брюшины.
Состояние развивается внезапно. Появлению признаков разрыва трубы предшествует задержка месячных. Патология возникает через 5-6 недель после начала последней менструации. Выраженность симптомов зависит от интенсивности
кровотечения в брюшную полость, не связано с размером дефекта.
Приступообразная боль внизу живота развивается на фоне нормального самочувствия. Она не имеет четкой локализации, смещена в левую или правую подвздошную область, отдает в промежность, поясницу или верхнюю часть бедер. У женщин с низким порогом чувствительности боль сопровождается головокружением, кратковременной потерей сознания. Иногда беспокоит рефлекторная тошнота, рвота и икота. Мочеиспускание задерживается, реже учащается [16].
Раздражение кишечника вызывает диарею, ложные позывы. Появляются симптомы шока. Беременная бледнеет, становится вялой, у нее расширяются зрачки. Губы приобретают синюшный оттенок, на лице выступает холодный пот. Сердцебиение учащается, пульс постепенно ослабевает. Артериальное давление низкое и продолжает стремительно падать. Беспокоит одышка.
Типичным признаком разрыва маточной трубы является вздутие живота. Во время дыхания или изменения положения тела боль усиливается, поэтому пациентка почти неподвижна, дыхание поверхностное. В отличие от инфекционного перитонита напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Иногда после первого приступа боль почти полностью стихает, а позже возобновляется с большей силой.
1.3. Принципы диагностики, лечения и возможные осложнения разрыва маточной трубы
Обследование пациентки с клиникой острого живота проводит акушер-гинеколог. Помощь хирурга необходима для дифференциальной диагностики гинекологической патологии с острым аппендицитом, дивертикулитом, перитонитом и другими состояниями. Гинеколог дифференцирует разрыв маточной трубы с трубным абортом, перекрутом ножки кисты, апоплексией яичника и перитонитом. Используются следующие методы обследования:
- Гинекологический осмотр. Вызывает усиление боли в животе, проводится осторожно, чтобы не усилить кровотечение. Отмечается цианоз входа во влагалище, кровянистые выделения могут появиться на вторые сутки. Смещение шейки матки болезненно. Через один из боковых сводов пальпируется образование тестоватой консистенции. Задний свод выпирает, крайне болезненный [4].
- Лабораторная диагностика. Для определения тяжести состояния и выраженности анемии необходим общий анализ крови. Исследование ХГЧ производится только при стертой клинической картине.
- Кульдоцентез. Пункция заднего свода влагалища выполняется при невыраженной клинической картине разрыва яйцевода. Получают темную алую кровь с мелкими свернувшимися крупинками. Ярко-красная кровь без признаков свертывания говорит о ранении сосуда. При тяжелом шоковом состоянии метод не применяется.
- УЗИ малого таза. Определяется матка нормальных размеров. Напрямую разрыв яйцевода при помощи ультразвука диагностировать нельзя, косвенным признаком патологии является скопление жидкости в малом тазу [6].
- Диагностическая лапароскопия. В полости живота большое количество темной крови. Матка не увеличена, при осмотре придатков обнаруживают разрыв маточной трубы, кровоточащий сосуд. Обычно сразу после выявления патологии проводят лечебные мероприятия.
При симптомах острого живота и подозрении на нарушение целостности трубы женщина экстренно госпитализируется в отделение гинекологии. Лечение направлено на поддержание жизненных функций, остановку внутреннего кровотечения и устранение последствий шока. Операцию проводят в первые часы после поступления. Медикаментозную терапию осуществляют после хирургического вмешательства или одновременно с ним [17].
Целью консервативного лечения при разрыве фаллопиевой трубы является поддержание объема крови и концентрации гемоглобина, предотвращение геморрагического шока. Внутривенно назначают коллоидные и кристаллоидные растворы, плазму и кровезаменители. Необходима симптоматическая терапия, направленная на поддержание дыхания и артериального давления. При высоком риске присоединения инфекции вводят антибиотики широкого спектра.
Для остановки абдоминального кровотечения используют лапаротомический или лапароскопический доступ. Восстановление целостности маточной трубы невозможно, орган удаляют, культю перевязывают. Трубный угол матки не иссекают. Если плодное яйцо локализовалось в интерстициальной части, при непрекращающемся кровотечении может потребоваться экстирпация матки. Из брюшной полости извлекают сгустки крови, производят промывание физраствором [14].
При проведении хирургического лечения разрыва маточной трубы до развития геморрагического шока прогноз благоприятный. В остальных случаях выжидательная тактика и отсроченное вмешательство утяжеляют состояние женщины и увеличивают риск летального исхода. При диагностированной трубной беременности без признаков прерывания для предупреждения разрыва может использоваться лечение метотрексатом.
Возможен геморрагический шок. На фоне несвоевременно начатого лечения в 15-30% случаев наблюдается летальный исход. При потере 15% ОЦК развивается 1 стадия геморрагического шока, артериальное давление около 100 мм рт. ст. Для 2 стадии типична кровопотеря до 30%, гипотензия до 80-90 миллиметров рт. ст., тахикардия 110-120 уд/мин. 3 стадия характеризуется потерей 30-40% крови, появляется спутанность сознания, бледность кожи, цианоз [5].
При излитии более 40% объема циркулирующей крови развивается 4 стадия шока. Жизненные функции угнетены, сознание отсутствует, артериальное и центральное венозное давление не определяется, пульс не прощупывается. Во внутренних органах появляются тяжелые необратимые изменения, которые ведут к смерти.
Предотвратить трубную беременность с разрывом яйцевода можно путем профилактики и своевременного лечения воспалительных патологий малого таза. При гидросальпинксе или гематосальпинксе рекомендуется удаление фаллопиевой трубы. Профилактика внематочной беременности и разрыва трубы при спаечной болезни путем гидротубаций, использования стекловидного тела, алоэ и лидазы неэффективна, приравнивается к плацебо [10].
ГЛАВА II. ИЗУЧЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ И МЕР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
2.1. Анализ информированности женщин о причинах и факторах риска развития внематочной беременности
Нами было проведено анкетирование 50 женщин детородного возраста. Проанализируем ответы пациенток на каждый вопрос анкеты.
Первый вопрос анкеты звучит следующим образом: "Как вы считаете, предшествующие воспалительные заболевания придатков матки могут в дальнейшем привести к внематочной беременности?" 40% пациенток ответили утвердительно, 20% - отрицательно, еще 40% - не смогли ответить на вопрос. Данные результаты свидетельствуют о том, что большинство женщин не знает о влиянии воспалительных заболеваний придатков на возникновение внематочной беременности (Рис. 1.)
Рис. 1. Показатель, характеризующий знания женщин о влиянии воспалительных заболеваний придатков на развитие внематочной беременности
Второй вопрос звучит так: "Как вы считаете, внутриматочная или внутритрубная спираль может способствовать развитию внематочной беременности?" Данный вопрос мы считает актуальным, поскольку более 70 млн. женщин во всем мире используют именно этот метод контрацепции. Получились следующие результаты: 30% женщин ответили утвердительно, ровно столько же ответили отрицательно, 40% - не смогли ответить на вопрос. (Рис. 2).
Рис 2. Показатель, характеризующий знания женщин о влиянии внутриматочной спирали на частоту возникновения внематочной беременности
Третий вопрос: "Как вы считаете, гормональные контрацептивы способны привести к внематочной беременности?" Данный вопрос актуален, поскольку многие женщины детородного возраста используют данный метод контрацепции. 10% женщин ответили утвердительно, 70% - отрицательно, 20% - не ответили на вопрос. (Рис. 3) Следует отметить, что ответ на данный вопрос остается спорным до настоящего времени. Мнения исследователей противоречивы.
Рис 3. Показатель, характеризующий знания женщин о влиянии гормональных контрацептивов на развитие внематочной беременности
Четвертый вопрос: "Как вы считаете, выполнение таких простых правил, как личная гигиена женщины, один половой партнер, использование барьерных методов контрацепции, обследование и лечение полового партнера может профилактировать внематочную беременность?" 60% женщин ответили утвердительно, 6% - отрицательно, 34% - не смогли ответить на вопрос (Рис. 4).
Рис 4. Показатель, характеризующий знания женщин о возникновения внематочной беременности
Пятый вопрос анкеты звучит следующим образом "Выражение "заболевание легче предотвратить, чем лечить" применимо ли к внематочной беременности?" 80% женщин ответили положительно, 4% - отрицательно, 16% - не ответили на вопрос (Рис. 5).
Рис 5. Показатель, характеризующий знания женщин о том, что внематочную беременность можно профилактировать
Исходя из вышеизложенного можно сделать следующие выводы:
1.Проведенное нами исследование показало, что более половины женщин не знает о том, что воспалительные заболевания женской репродуктивной системы способны в дальнейшем привести к внематочной беременности. В данном случае медицинская сестра должна провести беседу с женщинами, рассказать, что своевременно вылеченные воспалительные заболевания снижают риск возникновения эктопической беременности.
2. До настоящего времени внутриматочная спираль остается довольно популярным методом контрацепции. Однако не многие женщины знают, что спираль - это риск возникновения внематочной беременности.