Файл: Гепатиты и циррозы.docx

Больным ХГ рекомендуется диетотерапия, которая обеспечивает полноценное питание, необходимо исключить алкоголь, токсичные лекарственные средства, избегать влияния профессиональных вредностей (пары бензина, лаков, красок и др.).

Неактивный вирусный ХГ в фазе интеграции не подлежит лечению, показано обязательное динамическое наблюдение. В период активации процесса (стадия репликации) лечение противовирусными препаратами: интерфероном и аналогами нуклеозидов. Цель — снижение количества вируса в крови до уровня, который не определяется ПЦР.

Цель противовирусной терапии ХГ С — получение стойкого ответа с нормализацией уровня АЛТ, АСТ и отсутствием сывороточных маркеров репликации вируса в течение не менее 6 месяцев после прекращения лечения.

Показание для проведения противовирусной терапии:

- наличие маркеров репликации вируса (положительная ПЦР);

- наличие маркеров активности процесса (увеличение АЛТ не меньше чем в 3–5 раз).

Противопоказания для назначения противовирусной терапии:

- наличие аутоиммунного процесса;

- сопутствующие тяжелые заболевания;

- злоупотребление алкоголем, наркотиками;

- декомпенсованный цирроз печени (возможно назначение аналогов нуклеозидов);

- выраженная тромбоцитопения, лейкопения.

Лечение вирусного гепатита В:

При НВеAg-позитивном гепатите:

5 млн. МО α-интерферона ежедневно или 10 млн. МО α-интерферона 3 раза в неделю на протяжении 6 мес.

При отсутствии НBеAg-антигена (инфицирование «диким» штаммом):

10 млн. МО α-интерферона 3 раза в неделю на протяжении 12 мес.

При противопоказании интерферонотерапии, при декомпенсированном циррозе:

Ламивудин 100 мг/сут. 12 мес.
Телбивудин 600 мг/сут.

При неэффективности или резистентности к ламивудину.

Адефовир 10 мг.
Энтекавир 0,5 мг.

Длительность лечения — 12–24 месяца.

Другие средства:

Урсодезоксихолевая кислота 10–15 мг/кг в сут.

Эссенциальные фосфолипиды по 2 капсулы 3 раза в день.

Препараты силимарина по 3–6 таблеток в день.

Критерии эффективности лечения: отрицательная ПЦР — HBV-ДНК, нормализация АЛТ, улучшение самочувствия.

Лечение вирусного гепатита С:

Пегинтерферон альфа-2b 180 мкг 1 раз в неделю подкожно.

Пегинтерферон альфа-2a 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю подкожно.

Рибавирин 1000–1200 мг в сутки ежедневно.

Урсодезоксихолевая кислота 10–15 мг/кг в сутки.

Критерии эффективности лечения: улучшение самочувствия пациентов, нормализация печеночных проб и исчезновение сывороточных маркеров репликации вируса (отрицательная ПЦР-РНК).

Лечение АИГ:

Схема 1

Преднизолон 40–80 мг в день (две трети дозы утром, треть — вечером) 1–2 недели, потом уменьшение дозы на 5 мг в неделю до 10–20 мг внутримышечно.

Схема 2

Преднизолон 20–40 мг 1 раз в день 7 дней внутримышечно, потом уменьшить дозу на 5 мг в неделю до 10–15 мг 1 раз в день внутрь.

Азатиоприн (со второй недели) по 50 мг в день за 2–3 приема внутрь.

Схема 3

Преднизолон (поддерживающая доза) 10–15 мг 1 раз в день внутрь.

Урсодезоксихолевая кислота 10 мг/кг в 2–3 приема.

В случаях угрозы развития остеопороза (пожилой возраст, длительное употребление глюкокортикоидов) можно использовать препараты кальция по 1 г ежедневно, витамина D (1000 ЕД) в день (на протяжении месяца).

Хирургическое лечение: больные АИГ — кандидаты для проведения трансплантации печени в случаях, когда консервативная терапия не дает результат или же развивается цирроз печени и его осложнения.

Критерии эффективности лечения: исчезновение жалоб, нормализация температуры, уменьшение боли в суставах, улучшение лабораторных показателей.

Лечение хронических токсических гепатитов.

Немедленная отмена лекарственного средства, которое, вероятно, вызвало поражение печени. При развитии признаков прогрессирующего поражения печени — экстренное использование специальных антидотов (например, N-ацетилцистеина при отравлении парацетамолом).

Аргинина глутамат 2,0 г 2 раза в день внутривенно капельно.

Силимарин 0,035–0,07 г 3 раза в день внутрь.

Пентоксифиллин 400мг 3р/д.

Анти-TNF-терапия: инфликсимаб 5мг/кг однократно внутривенно капельно на протяжении 2-х часов.

Возможная схема:

Преднизолон 60–70- мг/сут. внутримышечно или внутрь.

Урсодезоксихолевая кислота 10–12 мг на 1 кг массы тела/сут. внутрь.

Глюкоза 100–200 мл 1 раз в день внутривенно капельно, до 1000 мл в сут.

Лактулоза 20–40 г ежедневно 7 дней, потом 9–18 г — 14 дней внутрь.

Орнитин 3–6 3 раза в день, 5–10 дней внутрь.

Аргинина глутамат 2,0 мл 2 раза в день внутривенно капельно.

Возможно использование разных гепатопротекторов растительного происхождения в соответствующих дозах.

Критерии эффективности: нормализация общего состояния больного, биохимических показателей функционального состояния печени. Длительность лечения составляет от 2–3 недель до нескольких месяцев.

Профилактика.

На сегодняшний день разработана профилактика вирусного гепатита В. Вакцин против вирусов гепатитов С и D еще не создано. Предупреждение лекарственного и токсического гепатитов заключается в соблюдении общих правил хранения гепатотропных ядов, а также назначении лекарственных средств, учитывая их фармакокинетику. Профилактика АИГ еще не разработана.

Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности.

Прогноз очень вариабелен. В одних случаях заболевание имеет доброкачественное течение со спонтанным улучшением в течение 1–3 лет, в других наблюдается прогрессирование с трансформацией в цирроз печени, а затем в гепатоцеллюлярную карциному.

В целом, несмотря на биохимические и гистологические признаки заболевания печени, оно протекает бессимптомно, и печеночная недостаточность развивается в поздние сроки.

К неблагоприятным прогностическим факторам относятся очень высокая активность сывороточных трансаминаз, наличие активного цирроза по данным биопсии печени, «вирусная нагрузка» (высокий уровень HCV-PHK), генотип 1b и некоторые сопутствующие заболевания, например алкогольная болезнь печени или HBV-инфекция. Положительный тест на HCV-PHK по окончании терапии интерфероном свидетельствует о высокой вероятности рецидива.

Циррозы печени

Цирроз печени является конечным этапом прогресса хронических диффузных заболеваний печени, которые включают в себя большое количество заболеваний с разной этиологией, патогенезом и клиническим течением. Смертность в результате цирроза печени составляет 7-45 на 100000 (в зависимости от уровня употребления алкоголя в стране). Среди всех умерших цирроз печени выявляется в 1-3%.

Определение.

Цирроз печени (ЦП) -- хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся диффузным разрастанием соединительной ткани с образованием фиброзных септ, узлов гиперрегенерации печеночной ткани, состоящих из функционально неполноценных гепатоцитов, изменением архитектоники печени с развитием псевдодолек, портальной гипертензии, значительным уменьшением массы гепатоцитов и различной степенью гепатоцеллюлярной недостаточности.

Классификация.

МКБ-10:

K74.0 -- фиброз печени

K70.3 -- алкогольный цирроз печени

K71.7 -- токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени

K74.3 -- первичный билиарный цирроз

K74.4 -- вторичный билиарный цирроз

K74.5 -- билиарный цирроз неуточненный

K74.6 -- другой и неуточненный цирроз печени

K76.1 -- хроническое пассивное полнокровие печени (кардиальный цирроз печени)

K76.6 -- портальная гипертензия

K72.1 -- хроническая печеночная недостаточность

Клиническая классификация

По этиологии:

вирусный (вирусы гепатита В, С, D, G)
алкогольный
цирроз печени, индуцированный медикаментами
токсический
связанный с врожденными нарушениями метаболизма (цирроз при болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматозе)
связанный с поражениями желчевыводящих путей (первичный и вторичный билиарный цирроз)
застойный цирроз печени
криптогенный цирроз