ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 19.10.2024
Просмотров: 69
Скачиваний: 0
|
Функциональная диспепсия (ФД) |
|
Этиология. В настоящее время ФД, как и синдром раздраженного кишечника, с которым она сочетается в 50-70% случаев, рассматривается как биопсихосоциальное заболевание. Психотравмирующие и стрессовые ситуации выявляются у подавляющего числа больных с ФД. ФД бывает первичной и вторичной, а по происхождению экзогенной и эндогенной. Экзогенная (чаще первичная) диспепсия встречается при алиментарных нарушениях: нерегулярный прием пищи, быстрая смена режима питания, быстрая еда и еда всухомятку, переедание, злоупотребление углеводами, жирами, грубой растительной клетчаткой, грибами, копченостями, специями. Также, причиной экзогенной диспепсии может быть недостаточное пережевывание пищи, употребление слишком горячей или холодной пищи, пищевая аллергия, чаще всего возникающая при употреблении яиц, молока, некоторых сортов рыбы, крабов, свинины, меда, шоколада, мандаринов, земляники, клубники. Эндогенные (чаще вторичные) функциональные расстройства желудка возникают при заболеваниях других органов и систем: нервной, эндокринной, пищеварительной, сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, кроветворной. Особенно часто причиной эндогенных функциональных расстройств желудка являются болезни органов пищеварения. Отмечено, что при заболеваниях кишечника (хронический энтероколит, дизентерия) желудочная секреция вначале усиливается, а затем резко снижается, сопровождаясь угнетением двигательной функции желудка. При хроническом холецистите снижаются как секреторная, так и двигательная функции желудка, вплоть до ахлоргидрии и гипотонии. Разнонаправленные изменения секреторной деятельности желудка наблюдаются при остром вирусном гепатите. Заболевания сердечно-сосудистой системы также нередко сопровождаются функциональными расстройствами желудка. Довольно часто нарушения функции желудка возникают при хроническом гломерулонефрите, даже без уремии, проявляющиеся желудочной диспепсией и болями в эпигастральной области, нарастающими при хронической почечной недостаточности. Снижение секреторной и двигательной функций желудка часто встречается при анемиях, дефиците железа. Болезни эндокринных органов также могут вызвать функциональные расстройства желудка. ФД не связана с инфекцией Helicobacterpylori (при ее наличии не всегда развивается данное заболевание, а ее отсутствие не исключает возможность появления характерной для данной патологии симптоматики). Патогенез обусловлен нарушениями периодической деятельности желудка вследствие раздражения баро- и хеморецепторов плохо измельченной пищей, экстрактивными и токсическими веществами. У части больных с функциональной диспепсией (преимущественно с язвенноподобным вариантом) важную роль в возникновении расстройства может играть повышенная секреция соляной кислоты. Ряд экзогенных факторов (ионизирующее излучение, ожоги), лекарственные препараты (ацетилсалициловая кислота, индометацин, кортикостероиды и др.) могут привести к возникновению функциональных расстройств желудка кратковременной гиперхлоргидрии с последующим развитием секреторной недостаточности. В этих случаях возникновение функциональных расстройств желудка связано с непосредственным воздействием повреждающих агентов на слизистую оболочку желудка либо с их влиянием на регуляторные системы (кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, вегетативные центры, эндокринные органы). Выделение избыточного количества гастрина приводит вначале к желудочной гиперсекреции и гиперхлоргидрии, а с течением времени, если этиологический фактор не устраняется, к истощению железистого аппарата желудка и возникновению гипо- и ахлоргидрии. Нарушается координированная деятельность сфинктеров желудка, способствующая перемешиванию пищи и контактному пищеварению. Также к ФД может приводить нарушение двигательной функции желудка, в основном это:
Патогенез ФД при заболеваниях других органов и систем связан с висцеро-висцеральными рефлексами, а также с нарушением нейрогуморальной регуляции гастродуоденальной системы, обусловленным, в частности, повышением или понижением продукции гастроинтестинальных гормонов (гастрин, секретин, энтерогастрон и др.), гормонов эндокринных желез (инсулин, соматостатин, кальцитонин и т.п.) и других биологически активных веществ (простагландины Е и А). Ощелачивание желудочного сока при заболеваниях гепатобилиарной системы и кишечника может быть связано с регургитацией в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки, содержащего желчь и панкреатический сок. Нередко нарушения секреторной и двигательной функций желудка наблюдаются при функциональных и органических заболеваниях ЦНС: энцефалит, менингит, опухоли мозга, травмы черепа, истерия, вегетоневрозы. Нервно-психическое перенапряжение может привести к возникновению диспептических расстройств и болей спастического характера в области живота. Патогенез ФД при заболеваниях ЦНС и других изменениях нервно-психической сферы связан как с непосредственным участием ЦНС в реализации интерорецептивных влияний на желудок и двенадцатиперстную кишку, так и с включением в патологический процесс вегетативной нервной системы, гипоталамуса, гипофиза, надпочечников и других эндокринных органов через их гормоны. У больных данной категории четко прослеживается связь возникновения «желудочных жалоб» с психической травмой, стрессовой ситуацией, хроническим переутомлением. Классификация. В зависимости от преобладания тех или иных расстройств выделяют следующие варианты ФД: эпигастральный болевой синдром, ранее его называли язвенноподобный вариант. При этом варианте отмечаются непостоянные боли или чувство жжения в эпигастральной области без иррадиации, не уменьшающиеся после дефекации; постпрандиальный дистресс-синдром, ранее его называли дискинетическийвариант. При этом варианте, по меньшей мере несколько раз в неделю, после еды при приеме обычного объёма пищи возникают чувство переполнения в эпигастральной области или раннее насыщение; неспецифический вариант(имеющиеся жалобы трудно однозначно отнести в первую или вторую группу). Эти синдромы могут сочетаться друг с другом и сопровождаться другими диспептическими симптомами (тошнотой, рвотой, вздутием живота, урчанием в животе, отрыжкой воздухом и/или съеденной пищей, изжогой, неприятным запахом изо рта, кислым или горьким привкусом во рту и т.д.), а также общими симптомами недомогания (общей слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, раздражительностью, нарушениями фаз сна). Существует взаимосвязь между симптомами и двигательными нарушениями желудка. Тошнота и рвота связаны с гастропарезом, чувство переполнения в эпигастрии с нарушением чувствительности рецепторного аппарата желудка к растяжению, чувство раннего насыщения с расстройством аккомодации желудка. ФД часто сочетается и с другими функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта функциональной изжогой, функциональным метеоризмом, функциональными запорами, функциональной диареей, синдромом функциональной абдоминальной боли. Клинические проявления. Наиболее характерным признаком ФД являетсяболь в подложечной области, в правом подреберье, около пупка (без четкой локализации). Кроме того, локализация боли может меняться в течение одного или нескольких дней и не быть связанной с приемом и характером пиши. Боль бывает постоянной, ноющей или давящей, а также острой, схваткообразной по типу колик. Боль в подложечной области может сопровождаться ощущением тяжести, распирания, давления, особенно при вторичных расстройствах висцеро-висцеральных рефлексов, при заболеваниях других органов (кишечник, желчный пузырь и т.п.). Антиперистальтические сокращения желудка, особенно при недостаточности кардии, приводят к регургитации кислого желудочного содержимого в пищевод, раздражению его нижнего отрезка, появлению изжоги, а при сильных сокращениях желудка отрыжки воздухом, кислым, горьким. Возможнааэрофагия, при которой возникает очень громкая отрыжка. Возможно появление«тухлой» отрыжки при нарушении эвакуации пищи из желудка (пилороспазм, атония желудка, гастроптоз), когда вследствие гниения продуктов неполного распада белка образуется сероводород, попадающий в полость рта. При двигательных и секреторных расстройствах желудка может появиться тошнотавследствие раздражения блуждающего нерва, которая нередко сопровождается тяжестью и болью в подложечной области, слюнотечением, неприятным вкусом во рту, головокружением, обшей слабостью. При приеме большого объема пищи (особенно непривычной, но вполне доброкачественной) спустя несколько часов появляется чувство тяжести в подложечной области или боли в животе. Возникает обильная рвота, приносящая облегчение, боль исчезает. При пищевой аллергии спустя несколько минут после контакта пищевого аллергена со слизистой оболочкой желудка (вследствие реакции гиперчувствительности немедленного типа) усиливается перистальтика желудка, появляются спастические сокращения его и спазмы привратника, возникают антиперистальтические волны, болезненность при пальпации эпигастральной или пилородуоденальной области. Все это сопровождается выраженной вегетативной симптоматикой тошнотой, обильной саливацией, сильными болями в животе, резкой слабостью, побледнением, холодным потом, тахикардией, иногда головокружением и заканчивается рвотой, приносящей, как правило, облегчение. Клиника ФД зависит от ее характера. Так, при гиперхлоргидрии и повышенной двигательной функции желудка чаще наблюдают отрыжку кислым, изжогу, рвоту, нередко обильным кислым содержимым, выраженную боль, не имеющую определенной локализации, в сочетании с вегетативными расстройствами. При гипо- и ахлоргидрии преобладают анорексия, срыгивание пищи, отрыжка воздухом, горечь во рту, тошнота, иногда рвота с примесью желчи и слизи, ощущение тяжести и давящие тупые боли в подложечной области, чаще сразу же после еды. Нередко присоединяются функциональные расстройства кишечника; появляется неустойчивый стул с преобладанием поносов. Язык обложен, отечен, с отпечатками зубов по краям, сглаженными сосочками, гиперемированным кончиком, в котором ощущаются жжение и пощипывание. |
Критерии диагностики. Нужно отметить, что общепринятые диагностические критерии ФД не являются строго специфичными для этой патологии и могут встречаться при многих других заболеваниях. Поэтому диагноз ФД это диагноз исключения, который может быть поставлен только после тщательного обследования больного.
Для начала необходимо исключить заболевания, входящие в группу органической патологии. Это:
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
заболевания желчевыводящих путей;
хронический панкреатит;
злокачественные опухоли органов брюшной полости;
другие инфильтративные поражения желудка;
синдром мальабсорбции;
сосудистые мальформации;
лекарственные поражения дуодено- и гастропатия на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков, теофиллина, препаратов наперстянки, железа;
дуодено- и гастропатия вследствие употребления алкоголя;
сахарный диабет;
гипер- или гипотиреоз;
гиперпаратиреоз;
электролитные нарушения;
заболевания соединительной ткани;
заболевания печени.
Методы исследования при постановке диагноза можно разделить на основные и дополнительные. К основным методамотносятся:
общий клинический и биохимический анализы крови;
копрограмма;
анализ кала на скрытую кровь;
фиброгастродуоденоскопия позволяет исключить заболевания желудочно-кишечного тракта органической природы и провести биопсию для установления морфологического варианта сопутствующего хронического гастрита и дуоденита;
ультразвуковое исследование позволяет уточнить состояние печени, желчного пузыря и поджелудочной железы;
диагностика инфекции H. pylori.
Дополнительные методы:
рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки;
рН-метрия (в том числе, суточное мониторирование рН в пищеводе);
исследование двигательной функции желудка (сцинтиграфия, электрогастрография, манометрия), компьютерная томография и т. д.
Эндоскопически или рентгенологически вне приступа выявить изменения не удается. При ФД секреторная функция желудка и кислотная активность желудочного сока умеренно повышены, протеолитическая обычно не изменена или слегка повышена. Показатель щелочного компонента нормальный. При рентгенографии иногда выявляется кардиоспазм или пилородуоденоспазм, ускоренная или замедленная эвакуация.
Результаты инструментального обследования также, как и клинические проявления, зависят от характера диспепсии. Так, при гиперхлоргидрии и повышенной двигательной функции желудка рентгенологическое исследование обнаруживает усиленную перистальтику желудка, спазм привратника, задержку эвакуации желудочного содержимого. При гастроскопии выявляют обильную секрецию, спастические сокращения желудка, повышение его тонуса, что приводит к частому срыгиванию вводимого воздуха. При гипо- и ахлоргидрии при рентгенологическом исследовании обнаруживают вялую перистальтику, гастроптоз, зияние привратника и быстрое опорожнение желудка, т.е. признаки снижения его тонуса. Иногда при значительном снижении тонуса желудка эвакуация замедляется. При гастроскопии слизистая оболочка без выраженных изменений, иногда бледновата, в желудке большое количество густой слизи; возможна примесь желчи.
Дифференциальная диагностика. Специфических маркеров функционального расстройства желудка, равно как и других органов, не установлено. Боль в эпигастральной области и желудочная диспепсия возникают не только при функциональных расстройствах желудка, но и при других заболеваниях. Поэтому необходимо тщательно собирать анамнез с учетом предшествующих нарушений режима, количества и качества питания, нервно-психических и физических перегрузок, сопутствующих заболеваний.
Отсутствие четкой связи болевых ощущений в эпигастральной области и явлений желудочной диспепсии с приемом пищи, зависимость их от стрессовых ситуаций, волнений или обострения каких-либо заболеваний других органов и систем свидетельствуют в пользу функциональных расстройств желудка. Сочетание указанных жалоб с изменениями вегетативной нервной системы (потливость, тремор пальцев, век, кончика языка, стойкий разлитой красный или белый дермографизм, быстрое истощение брюшных и повышение сухожильных рефлексов) подтверждает высказанное предположение. При пальпации живота определяется болезненность, не имеющая четкой локализации. Она может быть в эпигастральной области, правом и левом подреберьях, вокруг пупка, в области поперечной ободочной кишки, иногда мигрируя у одного и того же больного. Возможно перкуторное и аускультативное изменение границ желудка при его атонии.
Изменение желудочной секреции не может служить достоверным критерием функциональных расстройств желудка, так как показатели секреции варьируют в довольно широких пределах и у здоровых лиц в зависимости от характера питания, типа нервной деятельности, условий окружающей среды; при функциональных расстройствах желудка возможна гетерохилия у одного и того же больного, что может быть дополнительным диагностическим критерием только при динамическом наблюдении в совокупности с другими признаками.
Достаточно информативным в диагностике ФД является рентгенологический метод исследования, который позволяет выявить такие двигательные расстройства, как спастические сокращения или атония желудка, усиление или ослабление перистальтики, гастроптоз, заброс желудочного содержимого в пищевод и дуоденального в желудок, кардиоспазм и недостаточность кардиального сфинктера, пилороспазм и атонию привратника. При рентгенологическом исследовании размеры желудка (в случае тотальной гипертонии) небольшие, он имеет форму рога. Контрастная масса длительное время задерживается в верхних отделах желудка, принимая форму расширенного клина с вершиной, направленной дистально. При пилороспазме изменяется перистальтика желудка. Ритм перистальтических волн ускорен, усиление перистальтики выражается глубокими втяжениями стенки желудка, типично отсутствие «игры» привратника, продвижение контрастного вещества через привратник резко затруднено, а если совершается, то небольшими порциями.
Помогает диагностике и гастроскопия, при которой могут быть обнаружены утолщение складок неизмененной слизистой оболочки за счет спастических сокращений, быстрое срыгивание вводимого воздуха, боли в желудке и рвотные движения даже при введении небольшого его количества, гастроспазм вследствие раздражения блуждающего нерва, характеризующийся резкими схваткообразными болями в эпигастральной области, рвотой или срыгиванием содержимого желудка, вегетативными расстройствами (холодный липкий пот, бледность, брадикардия, гипотония). Фиброскопия дает возможность проведения интрагастральной тонометрии, регистрации гипотонии и дилатации желудка.
В случаях, когда диспепсия возникает после приема обильного количества пищи, его необходимо дифференцировать от пищевой токсикоинфекции, которая развивается бурно, значительно нарушается общее состояние, повышается температура тела, появляется жидкий стул. В тяжелых случаях развиваются обезвоживание и токсикоз, наступают потеря сознания, бред, судороги. При данной инфекции обычно заболевают одновременно несколько человек.
ФД, сопровождающуюся болями в животе и рвотой, следует дифференцировать от острых хирургических заболеваний: непроходимости кишечника, аппендицита, перитонита, крупозной пневмонии, глистной инвазии, мезаденита, менингита, дизентерии и др.
Лечение функциональной диспепсии должно быть комплексным и включающим устранение причин заболевания. Основное внимание должно быть направлено на нормализацию образа жизни и режима питания, своевременное лечение заболеваний других органов и систем, исключение аллергенов, токсических влияний (в т.ч. лекарственных), диетическое питание, психокоррекцию.
Учитывая, что к нарушению моторики желудочно-кишечного тракта, и таким образом, к провоцированию обострения заболевания может приводить курение, прием алкоголя, злоупотребление кофе, необходим отказ от вредных привычек.
Диетические мероприятия способствуют нормализации двигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки и могут уменьшить выраженность симптомов функциональной диспепсии. При повышении функциональной активности желудка назначают варианты диеты № 1 в зависимости от выраженности гиперсекреторных расстройств. При функциональных расстройствах желудка гипо- и астенического типа назначают диету № 2.
При язвенноподобном варианте ФД наибольший эффект отмечается при применении препаратов, подавляющих секрецию соляной кислоты. Эти препараты могут с успехом назначаться в режиме «по требованию» (то есть, только при наличии жалоб). При гиперхлоргидрии и повышенной моторике желудка предпочтительнее назначать М-холинолитики периферического и прицельно-клеточного действия (метацин, гастроцепин и др.), которые кроме ингибирования желудочной секреции, устраняют также и двигательные расстройства и, следовательно, болевые ощущения, а также другие антисекреторные средства блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин), не поддающиеся коррекции М-холинолитиками и антацидами в сочетании с психотропными средствами. Эффективны ингибиторы протонной помпы (особенно при сочетании ФД с ГЭРБ, хроническим гастритом, у больных с избыточной массой тела). При гиперсекреции и гиперхлоргидрии эффективны антациды (викалин, окись магния, алмагель, фосфалюгель, маалокс, гелюсил) через 1-1,5 ч после еды.
В лечении больных с дискинетическим вариантом основное место отводится назначению «прокинетиков» (метоклопрамид, домперидон, мотилиум, итоприд и т.д.) препаратов, нормализующих двигательную функцию желудочно-кишечного тракта (например, при «раздражённом» или «ленивом желудке») или спазмолитиков (дротаверин (но-шпа), дицетел, дуспаталин и т.д.) препаратов, уменьшающих спазм гладкой мускулатуры (например, при «дуоденальной гипертензии»). При понижении секреции и желудочной моторики целесообразно назначать кофеин, папаверин, эуфиллин, усиливающие образование цАМФ, при выраженной атонии небольшие дозы прозерина. В известной мере стимулируют секрецию и тонус желудка препараты калия и кальция (панангин, хлорид калия, глюконат кальция). Кроме того, показаны горечи (настойка полыни), отвары и настои лекарственных трав (тысячелистник, трифоль), заместительная терапия. К средствам этой группы относятся абомин, ацидин-пепсин, натуральный желудочный сок, препараты, содержащие панкреатические ферменты (креон, панкреатин, панзинорм, фестал, дигестал и др.), которые особенно показаны при явлениях кишечной диспепсии, панкреатической дисфункции. При сопутствующем хроническом холецистите целесообразно назначать желчегонные и противовоспалительные препараты (фламин, желчегонный чай, никодин и др.).