Файл: ДЕ_35 Ведение беременных с экстрагенитальной патологией в амбулаторных условиях.pdf

хлорпромазин (аминазин) р-р 2,5% — 1,0–2,0 (25–50 мг) в/м, в/в 2– 3 р/сут (не более 3 раз), затем табл. 50 мг 3 р/сут (до 150 мг/сут);

ондансетрон (домеган, зофетрон, зофран, изотрон, осетрон, сетрон, эмесет, эметрон) р-р 0,2% — 2,0 (4 мг) или 0,2% — 4,0 (8 мг) в/в медленно капельно на 100 мл физраствора 1– 2 р/сут, затем табл. 4– 8 мг 2 р/сут (до 150 мг/сут);

препараты, используемые в США, — Prochlorperazine (Compazine), Trimethobenzamide (Tigan), Droperidol (Inapsine) — в

Украине не зарегистрированы.

2.4.Препараты других групп используют в рефрактерных случаях ЧРБ:

метилпреднизолон (метипред, медрол) — 16 мг внутрь или в/в 3 р/сут (через 8 ч) в течение 3 дней с дальнейшим титрованием до наиболее низкой эффективной дозы. Потенциально опасен. Относится к группе С (FDA, USA, 2007);

апрепитант (эменд) капс. 80 мг 2 р/сут. Тератогенный эффект не определен, лучше использовать в сочетании с глюкокортикоидами.

Беременным с ЧРБ назначают минимально эффективную дозу и периодически предпринимают попытки к отмене препарата и/или переходу к использованию более безопасных препаратов.

3. Восполнение потери жидкости, коррекция нарушений электролитного обмена и КЩР.

При невозможности осуществления естественного питания (per os) пища и изотонические растворы даются через назоэнтеральный зонд. По мере улучшения состояния возобновляется пероральное питание, причем зондовое кормление должно быть прекращено за 1 час до пробного завтрака. Потребление белка должно составлять 1,3 г/кг/сут. Парентеральное введение питательных смесей должно проводиться по строгим показаниям и имеет много побочных эффектов.

Уровень гликемии должен строго контролироваться и поддерживаться на уровне 5,0–7,0 ммоль/л, несмотря на хорошую переносимость беременными больших уровней гликемии.

Парентеральное питание осуществляется через центральный венозный катетер. Беременные на парентеральном питании должны быть обследованы 2 раза в неделю с определением электролитов и кислотно-щелочного равновесия и 1 раз в неделю для исследования коагуляционного статуса, функциональных проб печени, креатинина, гликемии и трансаминаз. При парентеральном питании необходимо помнить об эссенциальных жирных кислотах, минералах и витаминах. В частности, важно получение беременными фолиевой кислоты не менее 400 мг/сут. Обязательно

добавляется К+ 40 мгЭкв/л (но не более 80 мгЭкв/л). Рекомендуется 10 мгЭкв/л в час при адекватном выделении мочи.

При явлениях энцефалопатии назначают глюкозу и тиамин.

При неэффективности всех видов лечения и персистировании выраженных водно-электролитных расстройств показано прерывание беременности.

Прогноз при купировании ЧРБ для матери и плода благоприятный.

Язвенная болезнь и беременность

Беременность имеет благоприятное влияние на течение язвенной болезни в 80-85% случаях, что объясняется снижением секреторной и моторноэвакуаторной функции пищеварительного тракта и повышенным содержанием эстрогенов. Несмотря на это, возможно ее обострение в I и III триместрах. Обострение заболевания подтверждается клиническим и эндоскопическим методом. Эзофагогастродуоденоскопия не оказывает отрицательного влияния на течение беременности и может использоваться. Влияние на плод антагонистов Н2-рецепторов и ингибиторов протонного насоса не изучено, возможно применение антацидов, репарантов, спазмоили М-холинолитиков.

Заболевания печени и беременность

Хронический вирусный гепатит (ХВГ). Течение ХВГ у беременных характеризуется, как правило, низкой активностью и редкостью обострений, которые наблюдаются чаще в первой половине беременности или после ее разрешения. Факторами риска развития обострения или осложнений являются наличие до наступления беременности признаков активности печеночного процесса и/или холестаза, наличие стадии цирроза печени с признаками портальной гипертензии.

Наличие вирусной инфекции у матери не влияет на течение беременности и ее исходы, не увеличивает риска самопроизвольных абортов, не ведет к учащению врожденных уродств. Основной проблемой, связанной с наличием активной вирусной инфекции у матери, является риск инфицирования ребенка вирусами гепатита. При наличии HBsAg и HBeAg риск перинатального инфицирования составляет 80-90%. В связи с более низкой инфекциозностью HCV роль перинатального инфицирования в распространении этой инфекции невелика.

Особенности ведения беременных, страдающих ХВГ: согласно рекомендациям, разработанным Европейской ассоциацией по изучению печени, и рекомендациям ВОЗ беременность не противопоказана женщинам, инфицированным вирусами гепатита. Все беременные женщины подлежат обязательному обследованию на наличие HBsAg и анти-HCV в сыворотке крови. Проведение противовирусной терапии во время беременности противопоказано. Но в случае наступления беременности на фоне

продолжающейся терапии интерфероном-альфа не имеется абсолютных показаний к ее прерыванию. Рибавирин обладает тератогенными эффектами, противопоказан во время беременности; беременность возможна не ранее, чем через полгода после курса лечения этим препаратом. Данных о тератогенном влиянии ламивудина нет, но его применение должно быть ограничено в рамках соотношения «риск-польза».

Все новорожденные от матерей-носительниц HBsAg подлежат обязательной иммунопрофилактике HBVинфекции – введение введение противовирусной вакцины и иммуноглобулина.. Наличие HBVили HCVинфекции у матери не рассматривается в качестве противопоказания к грудному вскармливанию новорожденного.

Аутоиммунный гепатит. Во время беременности отмечена редкость развития обострений заболевания, которые имеют место, как правило, в первой половине беременности, либо после родоразрешения. Во время обострения аутоиммунного гепатита беременность противопоказана. Беременность на фоне ремиссии, поддерживаемой глюкокортикостероидными препаратами, в том числе на стадии компенсированного цирроза печени без признаков портальной гипертензии, не представляет большого риска для женщины при условии тщательного наблюдения, коррекции терапии, но при их применении в I триместре в 3-4 раза повышается риск рождения детей с незаращением твердого неба. Применение азатиоприна возможно лишь в тех случаях, когда заболевание матери не контролируется глюкокортикостероидами.

Первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит

При холестатических формах поражения печени нарастание проявлений холестаза, обусловленное влиянием эстрогенов, наблюдается во II-III триместрах. В качестве основного патогенетического средства, по крайней мере во II-III триместрах, применяется урсодезоксихолевая кислота.

Цирроз печени: при декомпенсации патологического процесса в печени или развития портальной гипертензии следует воздерживаться от беременности или, при её наступлении, рекомендовать прерывание в ранние сроки. Наиболее сложную проблему представляет наличие варикозно расширенных вен пищевода с возможностью кровотечения, создающих высокий риск для жизни матери. Кровотечения возникают чаще во втором или начале третьего триместра беременности, что связывают с происходящим именно в этот период беременности (28-32 недели) максимальным нарастанием объема циркулирующей крови.

Кратность наблюдения при болезнях печени:

консультация врача-терапевта (2),

консультация врача-хирурга - по показаниям (1,),

клинический анализ мочи и крови (2),

желчные пигменты и их производные в моче (2),

биохимическое исследование крови: общий белок крови, белковые фракции крови, билирубин и его фракции, глюкоза, холестерин, АЛТ, АСТ

(1-2),

определение антител против антигенов ВИЧ, маркеров гепатитов В, С методом иммуноферментного анализа (1),

гемостазиограмма (1),

УЗИ печени и желчного пузыря (1).

Тактика ведения беременных женщин с железодефицитной анемией (ЖДА)

Объем плазмы у беременных женщин возрастает больше, чем объем эритроцитов, в связи с чем нормальным содержанием гемоглобина у беременных женщин считается 110-160 г/л. Чаще всего (в 90% случаев) у беременных диагностируется ЖДА.

Во время беременности потребность в железе повышается до 15 - 18 мг/сут в связи с усилением эритропоэза у беременной и ростом плода. В целом за весь период беременности расходуется около 1220 мг железа:

-500 мг на усиление эритропоэза

-300 мг на развитие фетоплацентарной системы

-190 мг текущий расход железа

-230 мг теряется во время родов

Поступление железа составляет 760 мг в основном с пищей. Недостающие 460 мг восполняются за счет запасов железа в организме или при приеме препаратов железа. Однако это восполнение возможно, если у беременной достаточно депо железа.

У беременных ЖДА в различных странах встречается от 21 до 80% (при постановке диагноза по уровню гемоглобина), железодефицитное состояние (при постановке диагноза по сывороточному железу и железосвязывающей способности сыворотки) – от 49–99%. Анемия обычно диагностируется во второй половине беременности. Плод мало чувствителен к анемическому состоянию матери. Рандомизированные исследования доказали, что ни добавки железа, ни добавки фолатов после первого триместра беременности не оказывают никакого значительного влияния на:

•последующее течение беременности и родов;

•состояние плода;

•гипертензию с протеинурией;

•дородовые и послеродовые кровотечения;

•инфекции у матери;

•преждевременные роды;

•снижение массы тела новорожденного;

•мертворождение или раннюю неонатальную заболеваемость.

В отношении профилактического приема препаратов железа при беременности на сегодняшний день существуют две точки зрения. С одной стороны, данные двух клинических испытаний показывают, что пищевые добавки железа сопровождаются учащением преждевременных родов и низкой массой тела новорожденных. Кроме этого, повышение концентрации сывороточного железа и ферритина на фоне избыточного приема железа увеличивает риск преэклампсии. Установлено, что высокие уровни ферритина в крови пуповины во время беременности имеют отдаленные неблагоприятные последствия и связаны с задержкой умственного и психомоторного развития детей в 5 летнем возрасте.

С другой стороны, согласно рекомендациям ВОЗ все женщины на протяжении 2 и 3 триместра беременности (в первом триместре не рекомендуется из-за возможного тератогенного воздействия на плод) и в первые 6 месяцев лактации должны принимать препараты железа с профилактической целью. Суточная доза для профилактики анемии составляет 50–60 мг двухвалентного железа.

Вероятно, что рациональным подходом будет проведение профилактики ЖДА беременным, входящим в группу риска:

женщины, прежде болевшие анемией;

женщины, имеющие хронические инфекционные болезни или хронические заболевания внутренних органов;

многорожавшие женщины;

беременные с уровнем гемоглобина в I триместре меньше 120 г/л;

беременные с многоплодием (60-100 мг/сут);

беременные с явлениями токсикоза;

при длительной лактации;

женщины, у которых в течение многих лет менструации продолжались более 5 дней.

Дифференциальная диагностика ЖДА проводится в первую очередь с физиологическим разведением крови, связанным с увеличением ОЦК. Поскольку объем плазмы увеличивается примерно на 1000 мл, а объем эритроцитов только на 300 мл, возникает относительная “анемия”, которая

достигает максимума в III триместре. При многоплодной беременности повышение объема крови носит более выраженный характер - 2000-3000 мл. Это приводит к падению содержания гемоглобина примерно до 110 г/л и гематокрита до 0,30.

Характерные признаки гемодилюции:

•параллельное уменьшение гемоглобина и эритроцитов, вследствие чего цветовой показатель сохраняется в пределах 1,0 или, по крайней мере, не снижается ниже 0,85.

•отсутствуют изменения эритроцитов, обусловленные железодефицитным состоянием (анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз, гипохромия).

•периферическая кровь характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом, лимфопенией, отсутствием эозинофилов, умеренным снижением тромбоцитов (до 150 000).

•клинически это состояние протекает бессимптомно.

Предлагается считать беременную анемичной при следующих показателях гемоглобина и гематокрита:

Основные принципы лечения ЖДА у беременных женщин:

1.Лечение железодефицитной анемии только при помощи диеты неэффективно.

2.Рекомендуется использовать пероральные препараты Fe2+. Лекарства, содержащие железо, беременным не противопоказаны.

3.Для лечения в зависимости от выраженности ЖДА используются дозы 100–300 мг двухвалентного железа.

4.Лечение препаратами железа должно быть длительным. Уровень гемоглобина повышается, как правило, к концу 3-й недели приема препаратов, нормализация этого показателя происходит через 9-10 недель. В дальнейшем рекомендуется поддерживающая терапия препаратами железа в профилактической дозе до родов и в течение 6 месяцев в послеродовом периоде.

5.ЖДА лечат преимущественно амбулаторно. Лечение среднетяжелой и тяжелой форм проводят в стационаре (возможно в условиях дневного стационара).

6.Эта форма анемии не является противопоказанием для беременности.