Файл: ДЕ_4-5 ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯ БОЛЬНЫХ С ИБС.pdf

провокационных внутрикоронарных фармакологических проб для выявления спазма КА.

Провокационные диагностические пробы небезопасны, поэтому их проводят в условиях палаты

(отделения) интенсивного наблюдения или смежной ангиографической лаборатории через центральный венозный, либо интракоронарный катетер. Учитывая, что длительный спазм поврежденных коронарных артерий может вызвать ИМ, провокационные пробы проводят,

только при интактных или малоизмененных КА, выявленных в ходе КАГ. Главные пробы для выявления вазоспастической стенокардии — холодовая проба, внутрикоронарное введение ацетилхолина, метахолина, гистамина, дофамина.

Показания для госпитализации пациента при стенокардии

Прогрессирование (быстрое) стенокардии.

Впервые возникшая стенокардия.

Длительный, затяжной ангинозный приступ (> 15 минут).

Острый коронарный синдром.

Критерии прогрессирования стенокардии

1.Изменение характера приступов (удлинение, учащение, усиление).

2.Выраженное снижение эффективности нитроглицерина, увеличение его суточной потребности.

3.Резкое снижение толерантности к физической нагрузке.

4.Появление отрицательной динамики на ЭКГ.

5.Присоединение или усугубление уже имеющихся нарушений ритма и проводимости.

6.Появление или прогрессирование признаков недостаточности кровообращения.

ЭКГ-признаки нестабильной ИБС:

-депрессия сегмента ST, превышающая 1 мм в двух или более смежных отведениях,

-инверсия зубца Т >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (последний признак менее специфичен),

-глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии.

-отсутствие изменений на ЭКГ, характерных для ОКС, не исключает его наличие у больных с симптомами, характерными для этого синдрома.

-подъем сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии.

Таблица 4. Классификация нестабильной стенокардии (C.W.Hamm, E.Braunwald)

Основные принципы лечения стабильной ИБС на амбулаторном этапе

Первостепенными целями лечения больных являются минимизация вероятности смерти при сохранении хорошего здоровья и функции сердца. Наиболее специфическими целями являются: снижение преждевременной сердечной смерти; предупреждение осложнений стабильной ИБС, которые прямо или косвенно ведут к ухудшению функциональной способности, включая нефатальный инфаркт миокарда и сердечную недостаточность;

поддержание или восстановление уровня активности, функциональной способности и качества жизни, которые удовлетворяют пациента; полное или почти полное устранение симптомов ишемии; минимизация расходов на сохранение здоровья, снижение частоты госпитализаций и проведения повторных (часто необоснованных) функциональных методов исследования и лечения, уменьшение побочных эффектов излишних назначений лекарственных препаратов и методов обследования.

Основным принципом лечения стенокардии является решение вопроса о неотложности и адекватности его проведения в момент обращения. Вышеперечисленные критерии обострения являются показанием к госпитализации, поэтому в амбулаторных условиях зачастую речь идет о терапии стабильной стенокардии. Информирование и обучение — необходимый компонент лечения, поскольку правильно информированный и обученный больной тщательно выполняет врачебные рекомендации и может самостоятельно принимать важные решения в зависимости от симптомов заболевания. Рекомендуется обсудить с пациентом перспективы как медикаментозного, так и хирургического лечения выявленной у него формы ИБС, а также

оговорить необходимость и периодичность дальнейших инструментальных и лабораторных исследований. Необходимо рассказать о самых типичных симптомах нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда и подчеркнуть важность быстроты обращения за помощью при их появлении. Рекомендуется дать больному четкие рекомендации по здоровому образу жизни и важности правильного лечения сопутствующих заболеваний.

Всем пациентам с ИБС вне зависимости от выбранной тактики ведения должны быть даны рекомендации по немедикаментозным мероприятиям, снижающим риск прогрессирования заболевания. Эти мероприятия в основном направлены на изменение стиля жизни пациента:

•Прекращение курения. Важным для пациентов со стабильной стенокардией является прекращение курения, а также всемерное уменьшение воздействия дыма из окружающего воздуха (пассивное курение). При этом на каждом визите у пациента следует уточнять и фиксировать медицинских документах статус курения. Необходимо дать рекомендации по прекращению и лечебным программам по прекращению курения.

•Физическая нагрузка. Следует рекомендовать пациентам умеренные аэробные физические нагрузки не менее 30 минут 7 дней (минимум 5 дней) в неделю. Чаще всего речь должна идти о ходьбе или плавании. Важно предупреждать больных о том, что физические нагрузки не должны провоцировать болевые приступы и о том, что больные должны избегать нагрузок, связанных с натуживанием и задержкой дыхания, которые могут провоцировать ишемию миокарда.

•Правильное питание. Рекомендуется диета, содержащая много фруктов, овощей, продуктов с низким содержанием животных жиров, увеличение употребления омега-3-ненасыщенных жирных кислот за счет повышения употребления рыбы или в капсулах до 1 г в день, у

пациентов с артериальной гипертонией – уменьшение употребления соли, снижение употребления гастрономических продуктов (колбасы, сосиски, изделия в панировке и т.д.).

Строгой диетой можно добиться снижения уровня ОХС плазмы на 10—15%.

1)энергетическая ценность до 2000 ккал/сут;

2)содержание ОХС до 300 мг/сут;

3)обеспечение за счет жиров не более 30% энергетической ценности пищи.

•Сексуальная активность ассоциируется с нагрузкой на уровне до 6 МЕТ в зависимости от типа активности. Таким образом, при интимной близости у больных ИБС из-за симпатической активации вследствие повышения ЧСС и АД могут возникнуть условия для развития ангинозного приступа с необходимостью принимать нитроглицерин. Больные должны быть проинформированы об этом и уметь предупредить приступ стенокардии приемом антиангинальных препаратов.

поражением коронарных артерий и миокарда обязательно должны присутствовать препараты с доказанным положительным влиянием на прогноз при этом заболевании — если только у конкретного больного нет прямых противопоказаний к их приему.

Аспирин. Самым распространенным и доступным антитромбоцитарным средством остается ацетилсалициловая кислота. Механизм действия аспирина заключается в необратимом ингибировании циклооксигеназы – 1 тромбоцитов и нарушении синтеза тромбоксана. Полное подавление продукции тромбоксана достигается при постоянном длительном приеме аспирина в дозах ≥ 75 мг в сутки. Повреждающее действие аспирина на желудочно-кишечный тракт возрастает по мере увеличения дозы. Оптимальное соотношение пользы и риска достигается при применении аспирина в диапазоне доз от 75 до 150 мг в сутки.

Блокаторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов. Блокаторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов включают тиенипиридины и тикагрелор. Тиенопиридины необратимо ингибируют АДФ-

вызванную агрегацию тромбоцитов. Клопидогрел следует считать препаратом второй линии,

назначаемым в дозе 75 мг/сут. при непереносимости аспирина, или в качестве альтернативы аспирину у больных с распространённым атеросклеротическим поражением.

Тиенопиридин третьего поколения – прасугрел, а также препарат с обратимым механизмом блокады Р2У12 рецептора - тикагрелор вызывают более сильное ингибирование агрегации тромбоцитов по сравнению с клопидогрелом. Эти препараты эффективнее клопидогрела при лечении больных с острыми коронарными синдромами.

Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ). Комбинированная антитромбоцитарная терапия, включающая аспирин и тиенопиридин (клопидогрел), является стандартом лечения для больных, переживших ОКС, а также для пациентов стабильной ИБС, подвергаемых плановым чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ). У пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) ДАТТ по умолчанию должна составлять 12 месяцев, независимо от метода реваскуляризации (лекарственная терапия, чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование). 6-месячная ДАТТ должна быть рассмотрена у пациентов с высоким риском кровотечений (сумма баллов по шкале PRECISE-DAPT ≥25). Терапия продолжительностью более 12 месяцев может рассматриваться у больных с ОКС, которые хорошо переносят ДАТТ без геморрагических осложнений.

Вне зависимости от типа имплантируемого металлического стента продолжительность ДАТТ у больных со стабильной ИБС, которым проведено чрескожное коронарное вмешательство, должна составлять от 1 до 6 месяцев, в зависимости от риска кровотечений.

Более длительная ДАТТ может обсуждаться у пациентов, у которых ишемический риск выше,

чем риск кровотечений. Длительность ДАТТ должна определяться индивидуальным риском ишемических событий/кровотечений, а не типом стента.