Файл: ДЕ_4-5 ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯ БОЛЬНЫХ С ИБС.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2024
Просмотров: 30
Скачиваний: 0
Применительно к больным, перенесшим КШ, этапы реабилитации выглядят
следующим образом:
-I этап (стационарный) проходит в кардиохирургическом отделении больницы;
-II этап (ранний стационарный реабилитационный) выполняется в стационарном отделении центра кардиореабилитации;
-III этап (амбулаторно-поликлинический) осуществляется в поликлиническом отделении.
Этот этап реабилитации – самый продолжительный (в идеале – всю оставшуюся жизнь).
Начальная часть поликлинического этапа кардиореабилитации – самая важная и ответственная.
Период активного врачебного наблюдения продолжается 3-4 месяца. В этот период времени больной под наблюдением специалистов выполняет программу систематических физически тренировок (36 тренировочных занятий 3 раза в неделю), образовательную программу
(желательно с родственниками), программу модификации ФР, по показаниям консультируется у клинического психолога, психотерапевта или психиатра.
После активной части поликлинической реабилитации больной в последующие 8-9 месяцев
(каждые 3 месяца) посещает поликлиническое реабилитационное отделение в плановом порядке для контроля клинического состояния и выполнения рекомендаций врача. В этот преиод времени больной продолжает выполнять ФТ под самоконтролем и соблюдать рекомендованные ему реабилитационные мероприятия. Больной может посетить ЦКР внепланово по необходимости в связи с изменением своего состояния.
Кардиологическая реабилитация осуществляется на любом сроке заболевания, при стабильном клиническом состоянии больного, наличии реабилитационного потенциала,
отсутствии противопоказаний к применению отдельных реабилитационных методов и на основании четко определенной реабилитационной цели.
Cанаторно-курортное лечение
Санаторно-курортному лечению при ИБС подлежат пациенты со стенокардией I-II
функционального класса при сопутствующей сердечной недостаточности (СН) не выше I
степени. Они направляются на бальнеологические курорты, в том числе на удаленные от места жительства. Больные с III функциональным классом при СН не выше I степени и без нарушения сердечного ритма и проводимости направляются в местные кардиологические санатории. При
IV функциональном классе стенокардии санаторно-курортное лечение противопоказано.
Экспертиза нетрудоспособности
Критерии прогрессирования стенокардии являются показанием к выдаче больничного листа.
Продолжительность пребывания на больничном листе:
Вслучае стенокардии I-II функционального класса при развитии нестабильности возможно амбулаторное лечение 10-15 дней с выдачей больничного листа.
Вслучае стенокардии III функционального класса при развитии нестабильности –
госпитализация на 18-20 дней.
Для больных со стабильной стенокардией I-II функционального класса противопоказаны все виды работ с тяжелым и среднетяжелым физическим трудом, длительной ходьбой,
стоянием, ночными сменами. Трудоспособность (в том числе профессиональная) чаще всего сохранена; в ряде случаев требуется рациональное трудоустройство через клинико-экспертную комиссию.
Больным со стенокардией III функционального класса дополнительно противопоказан интеллектуальный труд средней тяжести.
Показания для направления в бюро медико-социальной экспертизы
3 группа инвалидности. Умеренная степень нарушения функции сердечно-сосудистой системы (40-50%): все формы хронической ишемической болезни сердца со стенокардией II
ФК, умеренными постоянными и/или пароксизмальными нарушениями сердечного ритма;
бессимптомная (безболевая) ишемия миокарда при переносимости физических нагрузок,
соответствующая II-му ФК и суммарной продолжительностью эпизодов безболевой ишемии миокарда по данным ЭКГ-мониторирования в пределах от 11 до 39 минут в течение суток при сочетании с ХСН IIА стадии.
2 группа инвалидности. Выраженная степень нарушения функции сердечнососудистой системы (70-80%): все формы хронической ишемической болезни сердца со стенокардией III
ФК, сопровождающейся выраженными постоянными и/или пароксизмальными нарушениями сердечного ритма, постинфарктной аневризмой с внутрисердечным тромбозом; бессимптомная
(безболевая) ишемия миокарда при переносимости физических нагрузок, соответствующая III-
му ФК и суммарной продолжительностью эпизодов безболевой ишемии миокарда по данным ЭКГ-мониторирования в пределах от 40 до 59 минут в течение суток при сочетании с ХСН IIБ
стадии
1 группа инвалидности. Значительно выраженная степень нарушения функции сердечно-
сосудистой системы (90-100%): все формы хронической ишемической болезни сердца со стенокардией IV ФК, сопровождающейся значительно выраженными постоянными и/или пароксизмальными нарушениями сердечного ритма, постинфарктной аневризмой сердца с внутрисердечным тромбозом; бессимптомная (безболевая) ишемия миокарда при противопоказанности проб с физической нагрузкой (непереносимости минимальной физической нагрузки - эквивалентно IV-му ФК), суммарной продолжительностью эпизодов
безболевой ишемии миокарда по данным ЭКГ-мониторирования в пределах 60 минут и более в течение суток при сочетании с ХСН III стадии
Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение больных с неосложненными хроническими формами ИБС может проводиться врачами-терапевтами. Наблюдение осложненных форм ИБС, коррекция лечения при изменении состояния, появлении новых или обострении старых симптомов, решение вопроса о КАГ и других методах визуализирующих исследований — требуют консультации специалиста-кардиолога. Частота посещений ЛПУ должна быть не реже 4—6 раз в 12 мес в течение первого года с момента установки диагноза. Если в дальнейшем состояние остается стабильным, амбулаторный осмотр можно проводить каждые полгода. В других случаях
(сопутствующий сахарный диабет, АГ, другие заболевания) посещение врача должно быть чаще. При ухудшении течения стенокардии или появлении побочных эффектов терапии обращение к врачу должно быть внеочередным.
Во время визита проводят целенаправленный сбор анамнеза, физикальный осмотр,
регистрируют 12-канальную ЭКГ покоя. Выполняется общеклинический и биохимический анализ крови с липидограммой. Целью является контроль за правильным выполнением врачебных предписаний и своевременное выявление признаков изменения (обострении)
течения заболевания, и требующих медикаментозной или иной коррекции. Особое внимание следует уделить выполнению больным рекомендаций по модификации образа жизни и устранению факторов риска, особенно при наличии сопутствующих заболеваний и состояний,
таких как АГ, сахарный диабет, почечная недостаточность, дислипидемия, сердечная недостаточность, депрессия. Всем больным рекомендуется проведение стандартного ЭКГ исследования в 12 отведениях в покое не реже 1 раза в год или чаще при необходимости (при ухудшении самочувствия, снижении переносимости нагрузок, появлении симптомов аритмии и сердечной недостаточности). При появлении или усугублении симптомов сердечной недостаточности больных направляют на ЭхоКГ. Снижение левожелудочковой фракции выброса <50% является основанием для переоценки прогноза и пересмотра тактики дальнейшего ведения таких больных. Нагрузочные ЭКГ тесты (ВЭМ, тредмил, ЧПЭС) проводят амбулаторно при появлении новых или рецидивировании прежних симптомов (исключая нестабильную стенокардию), причем предпочтение отдают визуализирующим стресс-тестам
(нагрузочная сцинтиграфия, стресс-ЭхоКГ). Появление симптомов нестабильной стенокардии служит основанием для решения вопроса об экстренной госпитализации в стационар отделением интенсивной терапии и ангиографической лабораторией.
В особую диспансерную группу должны быть включены больные после процедуры реваскуляризации миокарда (операции АКШ или пластики коронарных артерий). Период после
реваскуляризации миокарда должен сопровождаться кардиореабилитацией и адекватными мерами вторичной профилактики: оптимальной медикаментозной терапией, модификацией факторов риска и изменением образа жизни. При исчезновении после вмешательства симптомов стенокардии диспансерное наблюдение и ведение таких больных должно проводиться в обычном для больных стабильной стенокардией режиме. Проведение регулярных КАГ в раннем, и в позднем периодах после БКА без клинических показаний не рекомендуется. После БКА и стентирования коронарных артерий у больных с исходно высоким риском (например, на стволе левой коронарной артерии) рекомендуется контрольная КАГ через
3—12 мес вне зависимости от наличия симптомов. При возобновление стенокардии больных направляют на срочную КАГ для решения вопроса о возможной реваскуляризации миокарда.
Критерии эффективности работы врача и медучреждения
1. Полнота охвата больных с ИБС диспансерным наблюдением (отношение числа больных,
состоящих на диспансерном учете по поводу данного заболевания, к общему числу зарегистрированных больных с данным заболеванием)
2. Своевременность взятия больных с ИБС под диспансерное наблюдение (отношение числа больных, взятых под диспансерное наблюдение в отчетного периода (из числа лиц с впервые установленным диагнозом) к общему числу лиц с впервые установленным диагнозом,
подлежащего диспансерному наблюдению)
3.Доля больных с ИБС, находящихся на диспансерном наблюдении, которые прошли обучение в Школах пациентов
4.Доля больных ИБС, регулярно принимающие статины и другие классы препаратов,
влияющих на прогноз
5. Доля больных ИБС, достигших целевых значений АД и ЧСС, липопротеидов низкой плотности
Острый коронарный синдром
В 2001 году по рекомендации Всероссийского общества кардиологов введено понятие
«острый коронарный синдром», к которому принято относить любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Острый коронарный синдром включает в себя такие формы ИБС как ОИМ, ИМ с подъемом ST (ИМП ST), ИМ без подъема ST (ИМБП ST), ИМ,
диагностированный по изменениям ферментов, биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и
нестабильную стенокардию (НС). Термин «острый коронарный синдром» был введен в
практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения должен решаться до установления окончательного диагноза, - наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда.