Файл: ДЕ_36 Онкологическая и туберкулезная настороженность в практике участкового врача.pdf

риска возникновения рака желудка кишечного типа. Лечение симптоматическое. Необходимо динамическое наблюдение.

Среди полипов желудка выделяют аденоматозные и гиперпластические. Аденоматозные полипы размером свыше 2 см имеют высокий потенциал злокачественной трансформации и подлежат эндоскопическому удалению. Гиперпластические полипы малигнизируются крайне редко.

Значение язвенной болезни в развитии рака желудка, несмотря на её связь с инфекцией НР, остаётся спорным. Крупное исследование в Швеции показало, что при язве тела желудка риск возникновения рака повышен в 1,8 раза, при язве антрального отдела не отличается от такового в основной популяции, а у лиц с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки снижен. Тем не менее любая язва желудка требует морфологического контроля, поскольку может быть проявлением первично-язвенной формы рака.

Пищевод Барретта – одна из ведущих причин возникновения рака кардии . Возрастание удельного веса рака проксимального отдела желудка в последние годы напрямую связано с увеличением распространённости пищевода Барретта. Причина этого явления до конца не установлена. Лица с пищеводом Барретта должны проходить регулярное эндоскопическое обследование. Изучают профилактическую эффективность различных методов эндоскопического лечения (эндоскопическая резекция, фотодинамическая терапия – ФДТ, лазерная терапия).

К группе риска по раку желудка относят также лиц, оперированных более 10–15 лет назад по поводу доброкачественных заболеваний желудка. Риск развития рака оперированного желудка повышен в 1,5–3 раза в зависимости от региона и вида выполненного вмешательства. Профилактическое значение имеют рациональный выбор способа реконструкции, снижающего возможность рефлюкса жёлчи (пилоросохраняющие процедуры, Y-образная реконструкция по Ру), а также последующее наблюдение и эндоскопический контроль

Массовый скрининг здоровых лиц путём систематической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) либо рентгенологического обследования желудка оказался неэффективным в большинстве стран, где изучались подобные программы скрининга. Проведение скрининга не оказало влияние на смертность от рака желудка в исследуемой популяции, в то время как экономические затраты оказались высокими. Положительные результаты массового скрининга были получены лишь в Японии, где заболеваемость раком желудка крайне высока.

В настоящее время признаётся целесообразность скрининга лиц, относящихся к группе риска. В группу риска по раку желудка включены следующие категории.

■ Лица с предраковыми заболеваниями желудка.

Хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией,

ассоциированный с инфекцией НР.

Пернициозная анемия.

Аденоматозные полипы желудка.

Язвенная болезнь желудка.

Гипертрофическая гастропатия (болезнь Менетрие).

Пищевод Барретта.

Лица, оперированные по поводу доброкачественных заболеваний желудка более 10–15 лет назад.

■ Лица с отягощённым наследственным анамнезом по раку желудка, а также относимые к некоторым наследственным синдромам.

Синдром наследственного рака желудка диффузного типа. О наличии синдрома свидетельствуют следующие критерии: 1) два и более документированных случая диффузного рака желудка среди родственников первой/второй степени родства, из которых по меньшей мере один диагностирован в возрасте до 50 лет; 2) три и более документированных случая диффузного рака желудка среди родственников первой/второй степени родства независимо от возраста. Примерно у 50% больных выявляют мутацию гена CDH1, приводящую к инактивации Е-кадгерина.

Наследственный неполипозный колоректальный рак. Один из типов данного заболевания (синдром Линча II) ассоциирован с повышенным риском развития рака желудка.

Семейный аденоматозный полипоз толстой кишки сопровождается формированием гастродуоденальных полипов у 40–100% больных, в том числе и аденоматозных, что требует регулярного выполнения ЭГДСС. Формирование полипов желудка характерно и для других полипозных синдромов.

Синдром Гарднера.

Синдром Пейтца–Егерса.

Семейный ювенильный полипоз.

Синдром Ли Фраумени – синдром наследственного рака, при котором

у70% больных обнаруживают мутацию гена p53.

■ Лица, прибывшие из регионов, эндемичных по раку желудка.

В качестве критерия отбора для скрининга в Японии предложено измерять уровень сывороточного пепсиногена (ПГ), а также соотношение ПГ I/ПГ II. К группе риска относят лиц с концентрацией ПГ менее 70 нг/мл и соотношением ПГ I/ПГ II менее 3. Данный тест продемонстрировал высокую чувствительность (84,6%) и специфичность (73,5%).

Симптомы опухолевой патологии: ухудшение общего самочувствия,

беспричинная слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, отвращения к пище, стойкое снижение аппетита, потеря веса. Беспричинное прогрессирующее похудание, ощущение переполнения и тяжести в желудке

Заболевание имеет сходную клиническую, рентгенологическую и макроскопическую картину. Часто ассоциирована с инфекцией НР.

Симптомы заболевания – общая слабость, утомляемость, боли в эпигастрии, чувство быстрого насыщения, анорексия.

Для верификации и типирования требуются глубокая биопсия, иммуногистохимическое исследование. Наиболее часто лимфома желудка представлена В-клеточной лимфомой.

Прогноз лучше, чем при раке желудка.

■ Саркома желудка.

Наиболее часто представлена лейомиосаркомой, занимающей переднюю или заднюю стенку желудка.

Характеризуется медленным ростом, изъязвлением и кровоточивостью. Поражение лимфатических узлов нехарактерно.

Для верификации диагноза необходима биопсия.

Рак пищевода

Рак пищевода является относительно редким заболеванием с тяжелым течением, неблагоприятным прогнозом, относится к категории онкологических заболеваний с высокой летальностью с момента установления диагноза (62,4% в 2006г.). Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака пищевода составило в 2006 г. в России 6 621 человек. «Грубый» показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями пищевода на 100 000 населения составил 4,99. Отмечается убыль «грубого» показателя заболеваемости мужского и женского населения на протяжении 1996 - 2006 гг. на 12,2%. Из числа больных раком пищевода 23,2% пациентов имели I – II стадии заболевания. При этом у 40,6% больных диагностирована III стадия заболевания. Удельный вес больных с опухолевым процессом IV стадии составил 29,6%. Высок удельный вес больных с неустановленной стадией рака - 6,6%. Показатель выявляемости рака пищевода при проведении профилактических осмотров составил - 2,9%. На конец отчетного 2006 г. контингент больных с данной патологией, состоявших на учете в онкологических учреждениях, составил 10 464 человек, из них 3 212 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.

Факторы риска: хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией, ассоциированной с НР – инфекцией, пернициозная анемия, аденоматозные полипы желудка, язвенная болезнь желудка, гипертрофическая гастропатия (болезнь Менетрие), лица, оперированные на желудке по поводу дброкачественных заболеваний более 10 -15 лет назад.

Синдром наследственного рака желудка диффузного типа (HDGC). Облигатным предраковым заболеванием считается пищевод Баррета, поэтому лица с этой патологией должны наблюдаться онкологом и регулярно проходить морфологическое и эндоскопическое обследование.

Симптомы опухолевой патологии: Ощущение прохождения пищи по пищеводу, затруднения при глотании. К другим часто наблюдаемым симптомам относятся снижение массы тела, боль за грудиной, ухудшение общего самочувствия, слабость.

Тактика ведения пациента: клинический осмотр и пальпация, рентгенологическое исследование пищевода, желудка, легких, средостения.

Эзофагогастроскопия, гистологическое и цитологическое исследования биоптата, консультация онколога (уточняющая диагностика, при возможности КТ.)

Рак трахеи, бронхов, легкого

Злокачественные новообразования трахеи, бронхов, легкого занимают первое место в структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями. Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака трахеи, бронхов, легкого составило в 2006 г. в России 53 670 человек. «Грубый» показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями трахеи, бронхов, легкого на 100 000 населения составил 40,6.

Отмечается убыль «грубого» показателя заболеваемости мужского и женского населения на протяжении 1996-2006 гг. на 9,66%. Из числа больных раком трахеи, бронхов, легкого 25,6% пациентов имели I – II стадию заболевания. При этом у 33,8% больных диагностирована III стадия, IV стадия - 34,7%, не установлена стадия у - 5,9%. Летальность на первом году составила -56,0%, активная выявляемость - 19,3%. На конец отчетного 2006г. контингент больных, состоявших на учете в онкологических учреждениях, составил 113 742 человек, из них 41 523 пациентов излечены и наблюдаются 5 лет и более.

Факторы риска:

Немодифицируемые:

Возраст: риск рака лёгкого резко возрастает после 65 лет, средний возраст начала составляет 71 год.

Пол: мужчины имеют больше шансов заболеть раком лёгкого (без наличия других факторов риска вероятность женщины заболеть раком лёгкого составляет 1:16, мужчины 1:13).

Наследственность: риск заболеть при наличии родственников, больных раком лёгкого, возрастает примерно в 2 раза; чем больше родственников

болело, тем выше риск. Предположительно, это связано с 2 локусами в хромосомах – 6q23-25 и 15q24-25.

Загрязнение окружающей среды: рак лёгких чаще встречается в гоородской среде, чем в деревне.

Радон: проживание в местах с высоким его содержанием в воздухе более опасно для развития рака лёгкого.

Модифицируемые:

Курение: ответствено за 80-85% всех раков лёгкого. Зависимости от вида табака и сигарет нет. Есть отдельные данные, что сигареты с ментолом чаще вызывают рак. Прекращение курения в любом возрасте благоприятно сказывается на риске рака лёгкого (например, прекращение курения до 50 лет вне зависимости от стажа, снижает риск рака на 50% в ближайшие 15 лет).

Пассивное курение: увеличивает риск рака лёгкого на 20-30%.

Асбест: работа с ним увеличивает не только риск рака лёгкого, но и мезотелиомы.

Другие химические агенты: радиоактивные вещества (уран), вдыхание паров химических соединений (хрома, никеля, кадмия, бериллия и др.), бензиновые газы.

Рентгеновское излучение: лучевая терапия рака молочной железы, опухолей головы, шеи и грудной клетки увеличивает риск рака лёгкого.

Хронические воспалительные заболевания лёгких: ХОБЛ, лёгочный фиброз, туберкулёз, частые пневмонии. С ХОБЛ связано 10-12% рака лёгкого.

В соответствии с рекомендациями NCNN (National Comprehensive Cancer Network, USA, 2013) все пациенты с факторами риска должны быть разделены на три группы:

Группа высокого риска: возраст 55-74 года + стаж курения более 30 пачко-лет + прекращение курения менее 15 лет назад или возраст ≥50 лет + стаж курения ≥20 пачко-лет + ещё 1 фактор риска (перечислены выше). В этом случае пациентам рекомендуется проведение ежегодной КТ лёгких низкого разрешения.

Группа умеренного риска: возраст ≥50 лет + стаж активного курения ≥20 лет (пассивное курение ≥20 лет) без других факторов риска. Таким пациентам рутинное скриннинговое (КТ) исследование не рекомендуется, показана ежегодная флюорография.

Группа низкого риска: возраст <50 лет и/или стаж курения <20 пачколет. Также не рекомендуется КТ, показана ежегодная флюорография.

Симптомы опухолевой патологии: длительный кашель, сухой или с мокротой, кровохарканье, Изменение характера кашля у курильщиков. Одышка, боль в грудной клетке, слабость, беспричинное повышение температуры тела, общая слабость, похудание.