Файл: ДЕ_36 Онкологическая и туберкулезная настороженность в практике участкового врача.pdf

необходимо произвести флюорографию до поступления их в гинекологическое отделение.

6.Сахарный диабет: необходим ежегодный флюорографический контроль.

7.Алкоголь: у злоупотребляющих лиц частота развития туберкулёза выше в 6-12 раз – показано ежегодное флюорографическое обследование.

Диспансерное наблюдение

Вего основе положен принцип длительного (2-4 года) контроля за стойкостью излечения после завершения комплексной терапии.

Всвязи со снижением эффективности лечения больных туберкулёзом, увеличением числа бактериовыделителей (в 3 раза за последние 15 лет) принципы диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулёзных учреждений были видоизменены. В основу новой диспансерной группировки положены следующие принципы:

•обоснованность определения активности туберкулёзного процесса и проведение дифференциальной диагностики;

•обоснованность и своевременность решения вопроса о клиническом излечении туберкулёза;

•подтверждение стойкости излечения при наблюдении пациентов в контрольных группах;

•проведение противорецидивных курсов лечения по показаниям.

Выделяют несколько групп диспансерного наблюдения (ГДН) и учёта (ГДУ) взрослых контингентов противотуберкулёзных учреждений.

Группа диспансерного наблюдение 0 (ГДН 0) – это группа лиц, нуждающихся в диагностике активности туберкулёзного процесса (ГДН 0А) и в дифференциальной диагностике (ГДН ОБ). Диагностику заболевания осуществляют как у впервые обратившихся в противотуберкулёзное учреждение больных, так и у ранее состоящих на учёте. Продолжительность диагностического периода и сроки наблюдения в ГДН 0 должны составлять 2-3 нед. и не более 3 мес. при тест-терапии.

После завершения периода диагностики при определении активной формы туберкулёза больного переводят в ГДН I. При выявлении нетуберкулёзного заболевания или неактивного туберкулёза больного снимают с учёта и направляют в поликлинику с соответствующими рекомендациями.

Группа диспансерного наблюдения I (ГДН I). В ГДН I включают больных активными формами туберкулёза: в подгруппу IA—с впервые выявленным заболеванием, в IБ—с рецидивом туберкулёза. Обе подгруппы подразделяют

ещё на 2 в зависимости от наличия у больного бактериовыделения: IA (МБТ+), IA (МБТ-), IБ (МБТ+) и IБ (МБТ-). Кроме того, в этой группе выделяют подгруппу IB для больных, которые самопроизвольно прервали лечение или не были своевременно обследованы по окончании курса лечения (т.е. результат лечения остался неизвестным). Группу учёта больных туберкулёзом органов дыхания обозначают как IA ТОД, группу учёта больных туберкулёзом с внелегочным и локализациями—IA ТВЛ.

Вопрос о постановке на учёт впервые выявленных больных туберкулёзом и снятии с этого учёта решает ЦВКК или КЭК по представлению фтизиатра или соответствующего специалиста противотуберкулёзного учреждения (туберкулёзного отделения). Продолжительность наблюдения в ГДН I определяется сроками исчезновения признаков активного туберкулёза органов дыхания, однако она не должна превышать 24 мес. с момента постановки на учёт. После исчезновения признаков активного туберкулёза лечение считают законченным и эффективным, а больного как клинически излеченного переводят в ГДН III для последующего контроля стойкости излечения и оправданности его перевода в группу III.

Группа диспансерного наблюдения II (ГДН II ТОД, ГДН II ТВЛ). В ГДН II наблюдают больных активными формами туберкулёза с хроническим течением заболевания, в основном с бактериовыделением и деструктивными изменениями. Группа включает 2 подгруппы. В подгруппе IIA наблюдают больных, нуждающихся в интенсивном лечении, с помощью которого можно достичь клинического излечения и перевести больного в ГДН III. В подгруппу ПБ включают больных с далеко зашедшим процессом, нуждающихся в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулёзной терапии. Сроки наблюдения в ГДН II не ограничены.

Хроническое течение активных форм туберкулёза — это длительное (более 2 лет) волнообразное (затихание, обострение) течение заболевания, при котором сохраняются клинико-рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулёзного процесса. Хроническое течение активных форм туберкулёза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулёза.

Группа диспансерного учёта III (ГДУ III ТОД. ГДУ III ТВЛ). В ГДУ III (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулёза, с большими и малыми остаточными изменениями или без них. ГДУ III является группой повышенного риска развития рецидива туберкулёза. В этой группе осуществляют контроль стойкости клинического излечения и обоснованности этого диагноза после завершения наблюдения в ГДН I и II.

Сроки наблюдения зависят от величины остаточных изменений и отягощающих факторов, в том числе от сопутствующих заболеваний. Продолжительность наблюдения лиц с большими остаточными изменениями при наличии отягощающих факторов составляет 3 года, с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов — 2 года, без остаточных изменений—1 год.

Группа диспансерного учёта IV (ГДУ IV). В ГДУ IV включают лиц, находящихся в контакте с больными туберкулёзом. В группе выделяют 2 подгруппы. В подгруппе IVA учитывают лиц. состоящих в бытовом контакте (семейном, родственном, квартирном) с больным активным туберкулёзом с установленным и неустановленным бактериовыделением. Продолжительность наблюдения в данной группе ограничивают одним годом после окончания эффективного лечения больного туберкулёзом, пребывания в очаге или после смерти больного от туберкулёза. Этим лицам проводят два курса химиопрофилактики продолжительностью 3 мес в течение I года после выявления источника инфекции. Комплексное обследование лиц, состоящих в контакте с больным туберкулёзом, проводят

2раза в год.

Вподгруппе IVБ учитывают лиц, имеющих профессиональный и производственный контакт с больными туберкулёзом людьми и животными, а также всех лиц. имеющих контакт с бактериовыделителями по месту работы. Продолжительность пребывания в ГДУ IVБ определяется сроком работы в условиях профессиональной вредности и производственного контакта плюс 1 год после его прекращения. Контрольное комплексное обследование проводят не реже 1 раза в год. Лицам, состоящим в данной ГДН, рекомендуют общеоздоровительные мероприятия (желательно в условиях санатория, дома отдыха). Химиопрофилактику туберкулёза проводят по показаниям.

Профилактика туберкулёза подразделяется на специфическую, санитарную и социальную. Специфическая предполагает введение противотуберкулёзной вакцины и проведение регулярных туберкулиновых проб детям и подросткам. В некоторых случаях, определяемых фтизиатром, проводится химиопрофилактика.

Санитарная профилактика подразумевает предотвращение заражения здоровых лиц в эпидемическом очаге. Все медицинские учреждения, располагающие информацией о больном туберкулёзом, обмениваются сведениями. На каждого больного с установленным впервые (в т. ч. посмертно) диагнозом активного туберкулёза по месту его выявления врач заполняет «Извещение о больном с впервые установленным диагнозом активного туберкулёза». На больного с установленным выделением микобактерий туберкулёза врач заполняет также дополнительное экстренное

извещение для территориального Центра гигиены и эпидемиологии. Основную работу в эпидемическом очаге проводит врач-фтизиатр.

Социальная профилактика направлена на улучшение экологической обстановки, борьбу с бедностью, на повышение материального благосостояния, общей культуры и социальной грамотности граждан. Существует обратная зависимость между уровнем благосостояния и заболеваемостью туберкулёзом: чем он выше, тем заболеваемость ниже.

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ТЕМЫ: Основная:

Поликлиническая терапия / Под ред. Давыдкина И.Л. - ГЭОТАР-Медиаб, 2013. – 688 с.

Дополнительная:

1.Онкология: национальное руководство / под ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008.

2.АЛГОРИТМЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

УНАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: Методические рекомендации для организаторов здравоохранения, врачей первичного звена, врачей-специалистов. М.: Министерство здравоохранения и социального развития РФ, 2009.

3.Елманова Т. В. Роль врача общей практики (семейного врача) в медицинском обслуживании онкологических больных. – СВОП №9, 2010.

4.Роль и задачи смотрового кабинета поликлиники как этапа в организации мероприятий, направленных на совершенствование онкологической помощи населению. – Методические рекомендации. - М.:

2010.

5.Colorectal Cancer Screening.- NCNN Clinical Practice Guidelines in Oncology. – 2012.

6.Lung Cancer Screening. - NCNN Clinical Practice Guidelines in Oncology.

– 2013.

7.Al B. Benson III, Thomas A. Abrams, Edgar Ben-Josef, P. Mark Bloomston, et al. Hepatobiliary Cancers.- J Natl Compr Canc Netw 2009;7:350-391.

8.Камышников В. С. Онкомаркёры: методы определения, референтные значения, интерпретация тестов. – М,:МЕДпресс-информ, 2012.

9.Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007.

10.Выявление туберкулёза и тактика диспансерного наблюдения за лицами из групп риска с использованием рекомбинантного туберкулёзного антигена – ДИАСКИНТЕСТ®. Методические рекомендации НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ имени И.М.Сеченова. – М, 2011.

11.http://apps.who.int/ghodata/?vid=16600&theme=country

(статистические данные о заболеваемости)