Файл: ДЕ_36 Онкологическая и туберкулезная настороженность в практике участкового врача.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 18.11.2024
Просмотров: 17
Скачиваний: 0
развития ГЦК у коинфицированных больных. Риск развития ГЦК у HCVинфицированных равен 17%, у HBV-носителей 23%, в группе HBV/HCVположительных 65%.
Алкоголь: к механизмам канцерогенного действия алкоголя относят перекисное окисление липидов с образованием аутоантигенов, которые служат мишенями для Т-киллеров, что поддерживает хроническое воспаление и выработку свободных кислородных радикалов, повреждающих генетические структуры и клеточные мембраны гепатоцитов. Усиливать сопутствующая вирусная инфекция онкогенный потенциал алкоголя может.
Афлатоксин В1: исходная молекула афлатоксина не канцерогенна. При обезвреживании в печени происходит образование высокореактивного метаболита афлатоксина В1 - 8,9-эпоксида, который в избыточных количествах оказывает мутагенное действие.
Другие заболевания печени: неалкогольный стеатогепатит, ПБЦ, генетический гемохроматоз, аутоиммунный гепатит.
Согласно рекомендациям NCNN (2009), скринингу подлежат категории пациентов с перечисленными выше факторами риска. Им необходимо проводить ультразвуковое исследование брюшной полости и определять уровень α-фетопротеина каждые 6-12 месяцев.
Симптомы опухолевой патологии: проявления декомпенсации цирроза печени (асцит, желтуха, прогрессирующая энцефалопатия, увеличение размеров печени) всегда требуют исключить развитие у больного ГЦК. Типичные симптомы ГЦК: лихорадка; потеря массы тела; боли в правом подреберье. Патогномоничные, но редкие признаки: шум над проекцией сосудов печени; шум трения капсулы печени.
Тактика ведения пациента: клинический осмотр, УЗИ и КТ брюшной полости, биопсия с цитологическим и морфологическим исследованием, фиброэластография, определение уровня АФП.
Рак поджелудочной железы (РПЖ)
И настоящее время РПЖ в реестре летальности от онкологических заболеваний в США переместился с пятого на четвёртое место, причём за последние годы данный показатель не имеет даже тенденции к снижению, вызывая ежегодно только в США более 24 000 летальных случаев. Аналогичную картину наблюдают и в ряде европейских стран. В странах Европы наибольшую заболеваемость отмечают в Дании, Ирландии, Великобритании, наименьшую — в Испании, Португалии, Греции. РПЖ наиболее распространён в экономически развитых странах и, наоборот, реже встречается в африканских странах, Индии, Вьетнаме, Южной Америке. Возможно, что разница в заболеваемости не истинная и обусловлена трудностями распознавания. Заболевание возникает в среднем в 55 лет, у мужчин в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. Во всём мире ежегодно
регистрируют более 200 000 случаев заболевания РПЖ. В России, к сожалению, данные по смертности от РПЖ не доступны из-за того, что эти показатели включены в сборную группу «опухоли других органов пищеварения и брюшины».
Факторы риска:
Хронический панкреатит: у 4-8% пациентов хроническим панкреатитом развивается РПЖ в течение 20 лет от начала болезни, что в 1516раз превышает частоту развития в популяции
Курение: риск развития РПЖ у выкуривающих одну пачку сигарет в день в 4 раза выше, чем у некурящих, а при курении более 40 сигарет в день риск развития РПЖ повышается в 10 раз. Основным этиологическим фактором считаются нитрозамины, содержащиеся в табаке.
Диета: особое значение придают потреблению животных жиров и белков. Показана прямая зависимость между смертностью от РПЖ и уровнем потребления мясных продуктов. В странах с высоким потреблением мяса и животного жира на душу населения (Новая Зеландия, Дания, США, Канада) отмечают наиболее высокую смертность от РПЖ. В то же время в Японии, Италии и Израиле, где потребление названных продуктов значительно ниже, меньше и показатели смертности. В Японии замечено, что у тех, кто употребляет мясо ежедневно, риск возникновения РПЖ в 2,5 раза выше по сравнению с теми, кто принимает в пищу в основном морепродукты. Противоречивы сведения о значении вида мяса. В одних исследованиях утверждают, что более рискованно ежедневно питаться свининой, в других исследованиях показана преимущественная опасность от потребления говядины.
Алкоголь: значение алкоголя в возникновении РПЖ до сих пор не доказано. Результаты разных публикаций весьма противоречивы. Вероятно, связь потребления алкоголя и РПЖ может быть объяснена достаточно просто
—этанол провоцирует эпизоды острого панкреатита, утяжеляет течение хронического панкреатита, способствует более быстрому развитию панкреатолитиаза и сахарного диабета, что в целом может быть непосредственным фоном для развития РПЖ.
Химические вещества: производные бензидина, бетакафтиламинов, нитрозаминов, металлическая пыль, различные растворители, ДДТ и др.
СД: является неспецифическим фоном для развития рака вообще, в том числе, РПЖ.
Гастрэктомия или резекция желудка, проведённые по поводу пептических язв или доброкачественных опухолей желудка повышают риск развития РПЖ в 3- 5раз.
Скрининг целесообразен в указанных выше группах риска, прежде всего среди лиц с наследственными раковыми синдромами, больных ХП, сахарным диабетом, людей в возрасте старше 50 лет. В скрининг целесообразно
включать УЗИ брюшной полости 2-3 раза в год, исследование крови на СА 19-9. У больных наследственными раковыми синдромами целесообразно проводить КТ, ЭУС )эндоскопическая ультрасонография) или МРТ/МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) 1-2 раза в год.
Симптомы опухолевой патологии: в большинстве случаев симптомы возникают поздно. Наиболее ранние связаны с давлением опухоли на висцеральные афферентные нервы. Это эпигастральное вздутие, общая слабость, недомогание, запор; далее появляются боли и диспептические явления различной степени выраженности, астения, анорексия, раннее насыщение. К поздним жалобам относятся интенсивные боли в эпигастрии с иррадиацией в спины, которые уменьшаются при приведении ног к животу (уменьшается давление на солнечное сплетение). При прорастании опухолью головки поджелудочной железы нарушается отток панкреатического секрета и желчи, что приводит к клинике острого панкреатита и механической желтухи. При раке тела и хвоста ПЖ часто бывают эндокринные нарушения по типу сахарного диабета.
Тактика ведения пациента: клинический осмотр и опрос, определение СА19-9, УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ, МРХПГ, эндоскопическая ультрасонография, биопсия, лапароскопия.
Онкомаркёры
Ниже приводится общая информация о видах и методах определения онкомаркёров при различных опухолевых заболеваниях.
Опухолевые маркёры (онкомаркёры) – это специфические вещества (разной химической природы), являющиеся продуктами жизнедеятельности злокачественных клеток или клеток, ассоциированных со злокачественным ростом, и обнаруживающимися в крови и/или моче онкопациентов. Онкомаркёры можно подразделить на различные классы:
Ассоциированные с опухолью антигены или антитела к ним (определяемые методом иммунологического анализа)
Продукты распада опухоли белковой природы
Гормоны
Ферменты
Продукты азотистого обмена
Нуклеиновые кислоты
Специфические белки плазмы крови
Определение онкомаркёров позволяет не только диагностировать онкозаболевание на ранних стадиях, но и судить об эффективности и тактике проводимого лечения, о прогнозе заболевания. Определение онкомаркёра в динамике имеет несравненно большую ценность, чем единичное определение.
В настоящее время известно более 20 соединений, относящихся к онкомаркёрам, однако диагностическую значимость приобрело определение около 20 биологически важных веществ.
Согласно рекомендациям ВОЗ, частота взятия проб крови для определения уровня онкомаркёров должна составлять:
1 раз в месяц в течение первого года после лечения
1 раз в 2 месяца в течение второго года после лечения
1 раз в 3 месяца в течение третьего года после лечения
В течение последующих 3-5 лет – дважды в год либо ежегодно
После 6 лет – ежегодно
Кроме того, определение онкомаркёра рекомендуется при подозрении на онкозаболевание
Рекомендуемые и дополнительные исследования онкомаркёров при заболеваниях различной локализации
Локализация |
|
|
Основные тесты |
Дополнительные |
|
Желудок |
|
|
РЭА++ |
СА 125 |
|
|
|
|
|
СА 19-9 |
|
|
|
|
|
СА 50++ |
|
|
|
|
|
СА 72-4 |
|
Желчный |
пузырь |
и |
РЭА + |
|
|
желчевыводящие пути |
|
СА 19-9 |
|
||
|
|
|
|
СА 50++ |
|
Лёгкие: |
|
|
CYFRA 21-1+++++ |
СА 72-4 |
|
|
Немелкоклеточный рак |
|
РЭА + |
АФП |
|
|
Мелкоклеточный рак |
|
НСЕ +++ |
СА 15-3 |
|
|
|
|
|
РЭА +++ |
MUC1 |
|
Плоскоклеточный рак |
|
CYFRA 21-1+++ |
β2МГ |
|
|
|
|
|
SCCA +++ |
TPS |
|
|
|
|
|
Ферритин |
Печень |
|
|
РЭА +++ |
АФП |
|
|
|
|
|
СА 15-3++ |
ХГЧ |
|
|
|
|
СА 50++ |
СА 19-9 |
|
|
|
|
СА 549++ |
Ферритин |
|
|
|
|
TPA++ |
СА 125 |
|
|
|
|
MPA++ |
СА 19-9 |
Пищевод |
|
|
SCCA ++ |
|
|
Поджелудочная железа |
|
РЭА ++ |
СА 125 |
||
|
|
|
|
СА 19-9+++ |
Ферритин |
|
|
|
|
СА 50++ |
ХГЧ |
|
|
|
|
|
HCE |
Прямая кишка |
|
|
РЭА +++ |
|
|
Толстая кишка |
|
|
РЭА +++ |
АФП |
|
СА 19-9++
СА 50++
Ферритин
Необходимо помнить, что определение уровня онкомаркёров должно проводиться с другими методами исследования и учитывать, что есть доброкачественные заболевания и состояния, при которых уровень онкомаркёров повышается.
β2МГ (β2-микроглобулин) – повышается при острых вирусных инфекциях, хронических воспалительных процессах при ВИЧ, повреждении почек с ограничением гломерулярной фильтрации, отторжении трансплантата почки
СА 125 (углеводный раковый антиген) – повышается при доюрокачественных гинекологических опухолях, воспалительных процессах с вовлечением придатков яичников, 1 триместре беременности, аутоиммунных заболеваниях, хроническом панкреатите, циррозе печени.
СА 15-3 – доброкачественные опухоли молочной железы, мастопатия, цирроз печени.
СА 19-9 – некробиотические процессы в печени, хронический панкреатит с холестазом, заболевания желчевыводящих путей.
СА 50 – цирроз печени, заболевания поджелудочной железы неопухолевого характера, хронические гепатиты, панкреатиты, эндометриоз, аутоиммунные заболевания, беременность.
СА 549 – мастопатии, доброкачественные заболевания печени.
CYFRA 21-1 (цитокератиновый фрагмент) – доброкачественные заболевания печени, почечная недостаточность.
SCCA (антиген плоскоклеточного рака) – воспаление лёгких, нарушение функции почек и печени.
АФП – гепатиты, цирроз печени, заболевания желчевыводящих путей, беременность.
МРА (муциноподобный раковый антиген) – беременность (с 4 месяца) и лактация, доброкачесвтенные опухоли яичников и молочной железы, эндометриоз, гепатиты и цирроз печени, фиброз лёгких.
НСЕ (нейронспецифическая енолаза) – септический шок, пневмония, травма ЦНС.
ПКФ (простатическая кислая фосфатаза) – ДГПЖ, простатит, инфаркт предстательной железы, болезнь Гоше.
ПСА (простатспецифический антиген) - ДГПЖ, простатит.
РЭА (раковый эмбриональный антиген) – цирроз печени, хронические гепатиты, панкреатиты, язвенные колиты, пневмонии и бронхиты, туберкулёз, эмфизема лёгких, муковисцидоз, аутоиммунные заболевания.
Сиаловые кислоты – острая ревматическая лихорадка, эндокардит, туберкулёз, инфаркт миокарда.
Ферритин – гемохроматоз, гемосидероз, гемотрансфузии, анемии, гепатиты, алкогольное поражение печени, воспалительные заболевания желчевыводящих путей, цирроз печени, аутоиммунные заболевания (РА, СКВ), заболевания, связанные с нарушением кровообращения (ОНМК, ОИМ), лёгочные инфекции, остеомиелит, хронические инфекции мочевых путей, ожогт, лихорадка, отравление оловом.
ХГЧ (хориогонадотропин) – беременность.
Туберкулёзная настороженность в практике терапевта
Актуальность
В конце XX в. увеличение заболеваемости туберкулёзом во многих странах вызвало озабоченность мирового сообщества. В 1991 г. Всемирная ассамблея здравоохранения объявила туберкулёз одним из самых опасных заболеваний. В 2010 году в мире зарегистрировано 10 млн новых случаев туберкулёза, из них 95% в развивающихся странах, 3 млн смертей от туберкулёза. По подсчётам ВОЗ, Россия является одной из 22 стран с наибольшим числом больных туберкулёзом, суммарный вклад которых в мировую расчётную заболеваемость составляет 80%. Распространённость туберкулёза в России в последние годы (по данным ВОЗ) составляет в среднем 135-140 (в 2010136) человек на 100 тыс. населения, а заболеваемость – 105-110 (в 2010 – 106) на 100 тыс. в год. Для сравнения, средние показатели для западноевропейских стран составляют 5-15 и 4-10 на 100 тыс. населения в год соответственно.
Анализ эпидемической ситуации по туберкулезу в России, начиная с 90-х годов XX века, свидетельствует о подъеме эндемии заболевания. Отмечается значительное увеличение заболеваемости как населения в целом, так и детей, особенно в группах риска. Число впервые инфицированных детей (с латентной туберкулезной инфекцией) за последнее десятилетие увеличилось более чем в два раза и составляет в ряде территорий России около 3% всего детского населения. Показатели заболеваемости туберкулезом в группах риска превышают общие показатели в 10 раз (заболеваемость в очагах туберкулеза взрослого населения в 2008г. составила 864,8 на 100тыс. контактов, детского – 541,0, соответственно).