Файл: ДЕ_36 Онкологическая и туберкулезная настороженность в практике участкового врача.pdf

Всё это свидетельствует о необходимости активных мер по профилактике и раннему выявлению туберкулёза.

Принципы организации противотуберкулёзной помощи

ВОЗ в 1991 году разработала стратегию DOTS, согласно которой необходимо придерживаться пяти условий:

правительство должно поддерживать национальные программы по борьбе с туберкулёзом;

выявлять больных туберкулёзом по обращению с помощью прямой бактериоскопии;

проводить больным туберкулёзом стандартизированную краткосрочную химиотерапию под непосредственным наблюдением;

регулярно и бесперебойно снабжать лечебные учреждения противотуберкулёзными препаратами;

внедрять стандартизированную систему учёта и отчётности о выявлении случаев туберкулёза и исходов лечения, проводить мониторинг программы.

Основные принципы борьбы с туберкулёзом в России:

•государственная политика признания борьбы с туберкулёзом важным направлением в обеспечении безопасности общества;

•приоритетное значение противотуберкулёзных мероприятий в федеральной и региональных программах здравоохранения;

•совместная работа общей лечебной сети, санитарноэпидемиологической и специализированной противотуберкулёзной служб, иных ведомств (ФСИН, Минобороны. МВД. Минсельхозпром и др.) по профилактике и выявлению туберкулёза;

•разработка государственной системы мониторинга туберкулёза;

•совершенствование системы выявления первичного инфицирования и заболевания туберкулёзом;

•эффективное лечение больных туберкулёзом;

•государственное снабжение учреждений здравоохранения лекарственными средствами, вакцинами, туберкулином и медицинской техникой;

•регулярное обновление образовательных программ по фтизиатрии для студентов, медицинских работников и населения;

•участие населения в борьбе с туберкулёзом.

Функцию борьбы с туберкулёзом выполняет противотуберкулёзная служба, в то время как основная профилактическая работа ложится на участковых терапевтов и педиатров.

Выявление больных туберкулёзом

Это систематическая, определённым образом организованная и подкреплённая нормативными документами деятельность учреждений здравоохранения, направленная на выделение лиц с подозрением на туберкулёз с последующим их обследованием для подтверждения или исключения данного диагноза.

Выявление больных при обращении: проводится при обращении за медицинской помощью в учреждения общей лечебной сети; осуществляется в основном врачами-терапевтами.

Обследованию подлежат пациенты:

• с симптомами воспалительного бронхолёгочного заболевания (респираторная симптоматика):

наличием продолжительного кашля (более 2-3 нед) с выделением мокроты:

кровохарканьем и лёгочным кровотечением;

болями в грудной клетке, связанными с дыханием;

• с сохраняющимися более 2-3 нед интоксикационными симптомами:

повышение температуры тела;

слабость;

повышенная потливость, особенно ночная;

потеря массы тела.

В условиях учреждения здравоохранения любого профиля всем лицам с симптомами заболевания органов дыхания проводят:

клиническое обследование: изучают жалобы, анамнез, проводят физикальное исследование;

лабораторное исследование: трёхкратно изучают под микроскопом мокроту (при её наличии) на кислотоустойчивые микобактерии, используя окраску по Цилю—Нельсену;

рентгенологическое исследование органов грудной клетки в доступном для учреждения объёме (оптимальный вариант применение цифровой флюорографии);

с 2009 года в России зарегистрирован ДИАСКИНТЕСТ - аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT.

Содержит два связанных между собой антигена – CFP10 и ESAT6, присутствующих в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза, в том числе M.tuberculosis и M.bovis. Эти антигены отсутствуют в штаммах БЦЖ M.bovis, включая российский, из которого готовятся вакцины туберкулезные

– БЦЖ и БЦЖ-М. Тест проводится внутрикожно фтизиатром с последующей оценкой результата. Данный тест может быть использован при наличии отрицательных или сомнительных рентгенологических данных и похожей на туберкулёз клинической картины. При получении положительных или сомнительных результатов теста лицам старше 18 лет показано полное клинико-рентгенологическое исследование в специализированном стационаре. При отсутствии признаков туберкулёза – наблюдение в группе 0 (см. ниже).

Показания к проведению ДИАСКИНТЕСТА:

диагностика туберкулеза и оценка активности туберкулезного процесса;

дифференциальная диагностика туберкулеза с нетуберкулезными заболеваниями;

дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);

наблюдение за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.

Противопоказания:

абсолютные: индивидуальная непереносимость туберкулина

Относительные:

Острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания, за исключением случаев, подозрительных на туберкулез;

Соматические и другие заболевания в период обострения;

Распространенные кожные заболевания;

Аллергические состояния (период обострения);

Эпилепсия.

При положительных или сомнительных результатах обследования в учреждениях здравоохранения любого профиля больного направляют в противотуберкулёзное учреждение для подтверждения или исключения диагноза туберкулёза и взятия больного на учёт.

Активное выявление: под этим понятием в России принято понимать выявление больных в ходе обследований, проводимых независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом. Активное выявление туберкулёза проводят при массовых проверочных (скрининговых) обследованиях (традиционно именуемых «профилактическими»), при обследовании групп риска или при обследовании лиц, обратившихся в лечебное учреждение по поводу какого-либо заболевания и предъявляющих жалобы, не связанные с туберкулёзным процессом.

В течение многих лет основу активного выявления туберкулёза органов дыхания у взрослых в России составлял флюорографический метод исследования, проводимый у всего населения каждые 1-2 года (у детей – туберкулинодиагностика). Массовые флюорографические обследования охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулёзом органов дыхания на сравнительно ранних этапах заболевания, в основном с ограниченными процессами, незначительно выраженными клиническими проявлениями заболевания или с полным их отсутствием.

В современных условиях приоритетным признано активное выявление туберкулёза среди тех групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулёз, — в так называемых группах повышенного риска заболевания туберкулёзом. При этом могут быть использованы все имеющиеся методы выявления туберкулёза.

Для активного выявления больных туберкулёзом используют три метода исследования:

•лучевой (в основном флюорографический метод, предпочтительно с применением цифровой рентгеновской аппаратуры). Этот метод используют для выявления туберкулёза у взрослого населения и подростков;

•микробиологические исследования мокроты и мочи у лиц с симптомами заболевания органов дыхания и почек. Применяют для обследования взрослых, подростков и реже детей;

•туберкулинодиагностику. Используют как скрининговый метод обследования детей и, отчасти, подростков.

Основным при выявлении туберкулёза является флюорографический метод обследования. При проверочных флюорографических обследованиях выявляют лёгочные формы туберкулёза на ранних стадиях, когда симптомы болезни (субъективные и объективные) отсутствуют или мало выражены.

Обследованию 2 раза в год подлежат следующие группы населения:

военнослужащие, проходящие военную службу по призыву;

работники родильных домов (отделений);

лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте

систочниками туберкулёзной инфекции;

лица, снятые с диспансерного учёта в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулёзных учреждениях в связи с выздоровлением, — в течение первых 3 лет после снятия с учёта;

лица, перенёсшие туберкулёз и имеющие остаточные изменения в лёгких, — в течение первых 3 лет с момента выявления заболевания;

ВИЧ-инфицированные;

пациенты, состоящие на диспансерном учёте в наркологических и психиатрических учреждениях;

лица, освобождённые из следственных изоляторов и исправительных учреждений - в течение первых 2 лет после освобождения;

подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осуждённые, содержащиеся в исправительных учреждениях.

Обследованию 1 раз в год подлежат следующие группы населения:

больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;

больные сахарным диабетом:

лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;

лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулёзом:

без определённого места жительства;

мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы;

проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц без определённого места жительства и занятий;

лица, работающие:

в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков;

в лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков.

Внеочередным медицинским осмотрам в целях выявления туберкулёза подлежат:

лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорождёнными;

граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;

лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.

Рассмотрим более подробно обследование лиц с хроническими заболеваниями.

1.Хронические болезни лёгких, в первую очередь, ХОБЛ – заболеваемость в 6 раз больше, чем для здорового населения. Рекомендуется придерживаться следующих правил обследования на туберкулез лиц, страдающих ХОБЛ: 1) при отсутствии обострения - 1 раз в 12 мес (рентгенограмма и исследование мокроты на микобактерии туберкулеза всеми доступными методами, включая посев); 2) при обострении ХОБЛ в первую очередь необходимо исключить туберкулез, для чего производятся рентгенологическое обследование и неоднократное исследование мокроты на микобактерии туберкулеза всеми доступными методами, включая посев. Если в мокроте будут обнаружены микобактерии туберкулеза, больного нужно направить к участковому фтизиатру для детального обследования (рентгено- и томографии, анализа крови, постановки туберкулиновых проб и др.). Окончательный результат обследования больного и установленный диагноз болезни фтизиатр сообщает участковому терапевту поликлиники.

При обострении ХОБЛ в случае отсутствия эффекта от проводимой терапии больного необходимо проконсультировать у фтизиатра.

Особое внимание следует обращать на лиц, страдающих ХОБЛ и одновременно имеющих остаточные изменения в легких (петрификаты, плотные очаги, казеомы и др.).

Диспансеризации подлежат взрослые больные трудоспособного возраста (женщины в возрасте 18-54 года, мужчины - 18-59 лет), страдающие ХОБЛ, саркоидозом органов дыхания, а также лица, перенесшие абсцесс легкого, эмпиему плевры.

2.Саркоидоз: заболеваемость туберкулезом больных силикозом значительно превышает этот показатель среди всего взрослого населения. Причем у многих впервые выявленных больных диагностируются распространенные формы силикотуберкулеза. Это объясняется большими трудностями в дифференциальной диагностике неосложненного силикоза и силикотуберкулеза, поскольку туберкулез на фоне силикоза зачастую развивается бессимптомно, микобактерии туберкулеза обнаруживаются редко и поздно, а рентгенологические методы обследования теряют свое значение из-за сходства в теневом изображении некоторых форм этих заболеваний.

При диагностировании туберкулеза у больных силикозом следует учитывать, что силикотуберкулез намного чаще встречается у лиц пожилого

ипреклонного возраста, работавших на силикоопасных производствах в военное и раннее послевоенное время.

Поэтому в поликлиниках необходимо проявлять настороженность в отношении силикоза и силикотуберкулеза у пенсионеров, инвалидов труда, лиц, сменивших профессию, но имеющих “пылевой” стаж работы.

Рентгенологическая картина силикотуберкулеза в отличие от таковой при неосложненном силикозе характеризуется асимметрией, полиморфизмом

очаговых теней, размытостью их контуров с тенденцией к слиянию в конгломераты. Наиболее типичная локализация - 1, 2, 6-й сегменты, средняя доля, язычковый сегмент. При рентгенологическом обследовании больного силикозом следует иметь в виду, что наиболее ранние формы туберкулеза нередко связаны с реактивацией процесса во внутригрудных лимфатических узлах. Источником силикотуберкулеза являются не только старые очаги в верхних отделах легких, но и потенциально активные очаги во внутригрудных лимфатических узлах, обострение которых связано с факторами запыления. По мере прогрессирования туберкулезный процесс из лимфатических узлов переходит на клетчатку средостения, бронхи, кровеносные сосуды. Формирование различных форм легочного туберкулеза нередко является следствием заноса инфекции из лимфатических узлов. При этом рентгенологически определяются все признаки лимфогематогенной диссеминации. При клиническом обследовании больного с подозрением на силикотуберкулез большое значение кроме рентгенологического исследования имеют тщательные поиски микобактерии туберкулеза, бронхологическое исследование, туберкулинодиагностика с применением пробы Коха, ДИАСКИНТЕСТ.

3. Язвенная болезнь: у лиц, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, туберкулез органов дыхания развивается в 3 раза чаще, чем среди остального взрослого населения.

Всем больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки при взятии на диспансерный учет в поликлинике необходимо провести ренггенофлюорографическое обследование легких, если такое не осуществлялось в последние 12 мес. Лиц с патологическими изменениями в легких следует направлять в противотуберкулезный диспансер (тубкабинет) для квалифицированного дообследования, определения характера изменений

ирешения вопроса о дальнейшем наблюдении.

Убольных язвенной болезнью туберкулез нередко начинается и протекает бессимптомно, поэтому необходимо проводить им ежегодное флюорографическое обследование на туберкулез. Иногда туберкулез может протекать с клиническими симптомами. В этом случае появляются утомляемость, общая слабость, плохой аппетит, субфебрилитет, кровохарканье, ночные поты, боли в груди, кашель (чаще сухой). При наличии этих симптомов или любого из них больного необходимо обследовать в объеме обязательного диагностического минимума. При этом особенно важны рентгенологическое обследование, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза, общий анализ крови. Особо тщательному наблюдению подлежат лица с язвенной болезнью, если у них имеется несколько отягощающих факторов (алкоголизм, ХОБЛ и др.).

4. Длительный приём ГКС – таким пациентам обязательно проводится ежегодное флюорографическое обследование.

5. Беременность и послеродовый период: женщины в послеродовом периоде должны обследоваться рентгенологически в первый месяц после родов. Беременным женщинам, желающим прервать беременность,