Файл: Nervnye_bolezni_Odinak_i_dr_2014.pdf

синдром слабости синусового узла являются маловероятными причинами синкопа, если они непосредственно не связаны с потерей сознания. Атриовентрикулярная блокада может быть причиной синкопальных состояний при возникновении асистолии продолжительностью 5—10 с и более при внезапном урежении частоты сердечных сокращений до 20 в мин и меньше. Органические изменения сердца помогает определить эхокардиография.

Цереброваскулярные обмороки (синдромы «обкрадывания»). Синдромы

«обкрадывания» – это группа клинических синдромов, обусловленных неблагоприятным перераспределением крови между органами и тканями через коллатерали, которое приводит к возникновению или усугублению их ишемии.

Синдром подключичного «обкрадывания» наиболее изучен и представляет собой симптомокомплекс, обусловленный компенсаторным ретроградным током крови в позвоночной или внутренней грудной артерии вследствие окклюзии проксимального отдела подключичной артерии. Наиболее частыми этиологическими факторами выступают атеросклероз, болезнь Такаясу. В 1934 г. Наффцигером описан синдром передней лестничной мышцы (скаленус-синдром), который возникает при шейном остеохондрозе, добавочном шейном ребре и других патологических процессах, сопровождающихся рефлекторным повышением тонуса передней лестничной мышцы. При этом возникают условия для сдавления подключичной артерии и отходящей от нее позвоночной артерии в промежутке между ключицей и первым ребром. При синдроме «обкрадывания» приступу часто предшествует физическая работа, связанная с нагрузкой на верхние конечности. Усиленная физическая работа рукой значительно обедняет гемоперфузию в позвоночных артериях и может приводить к развитию синкопальных состояний.

24.7. Нарушения сознания, обусловленные недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне

Нарушения сознания могут быть проявлением кратковременной ишемии стволовых структур головного мозга, которая может развиваться остро при экстравазальном влиянии на сосуды вертебрально-базилярного бассейна (остеохондроз шейного отдела позвоночника, аномалии Клиппеля – Фейля, Киммерле, платибазия и др.) или при декомпенсации гемодинамики в этом регионе на фоне вертебрально-базилярной недостаточности (дисциркуляторная энцефалопатия, аневризматическое поражение позвоночной артерии и др.). Важное значение в их происхождении придается перегибам и компрессии позвоночных артерий, а также аномалиям их строения. Специальные методы исследования позволяют нередко выявлять в этих случаях тромбоз, стеноз, патологическую извитость или компрессию сосудов, выраженные проявления шейного остеохондроза в виде унковертебрального артроза, подвывиха по Ковачу и др. Кроме ишемического влияния на ствол воздействует мощная афферентная импульсация, приходящая по цервикальным симпатическим образованиям при их раздражении остеофитами и способная приводить к утрате сознания. Клиническая картина синдромов Унтерхарншейдта и дроп-атак (синдром «падающей капли», другое название – синдром Сикстинской капеллы) подробно описана в гл. 23 «Сосудистые заболевания спинного мозга».

24.8. Дисметаболические состояния

К дисметаболическим состояниям, которые могут вызвать внезапную потерю сознания, относятся гипогликемия, гипокапния, анемия и гипоксия.

Причиной потери сознания может быть спонтанная гипогликемия, связанная с избыточным выбросом инсулина после приема пищи. Оней можно думать, если синкоп повторно наблюдается через 1,5–2 ч после приема пищи. Специфическим диагностическим тестом является проба с приемом 20 г глюкозы, примерно через час после которого наблюдается выраженная гипогликемическая фаза. Дифференциальная диагностика должна проводиться с гипогликемической комой и гипогликемической реакцией на применение инсулина или пероральных противодиабетических препаратов. Спонтанная гипогликемия носит кратковременный характер и почти никогда не бывает причиной коматозного состояния, которое может развиться у больных диабетом. Гипогликемия может наблюдаться у больных сахарным диабетом, в том числе вследствие изменения режима питания, повышения физической нагрузки. Диагноз подтверждается на основании исследования сахара крови. Клинические проявления гипогликемии наблюдаются при снижении уровня глюкозы ниже 2,6 ммоль/л, у больных сахарным диабетом симптомы гипогликемического состояния могут наблюдаться при величинах гликемии, превышающих 2,6 ммоль/л. Легкий приступ гипогликемии характеризуется раздражительностью, потоотделением, тахикардией, тремором. В более тяжелых случаях наблюдается утрата сознания, судороги, развитие комы, развитие очагового неврологического дефицита.

Гипоксические синкопальные состояния возникают при острой кровопотере, болезнях крови (гипохромная анемия), пребывании в горах.

24.9. Гипервентиляционный синдром

Патологические проявления при гипервентиляции, в том числе и кратковременная потеря сознания, главным образом связаны с быстрым уменьшением содержания углекислоты в артериальной крови и увеличением рН. Отмечено, что функциональные нарушения не наступают, пока напряжение СО2 не падает ниже 20–25 мм рт. ст.

Клиническая картина гипервентиляционного синдрома вариабельна. Она включает в себя расстройства дыхания (в первую очередь увеличение его глубины), мышечно-тонические и моторные расстройства (дрожание, судороги), чувствительные нарушения (онемения, боли), психические и вегетативные расстройства. При гипервентиляционном кризе больной испытывает ощущение нехватки воздуха, затруднение дыхания, ощущение сдавления грудной клетки, остановки дыхания и ряд других симптомов. Изменения сознания могут проявляться в виде дереализации, сужения сознания, возникновения обмороков, хотя последние встречаются относительно нечасто. Приступ обычно сопровождается тревогой, страхом, различными поведенческими нарушениями. Считается, что гипервентиляционный синдром является одним из вариантов вегетативных пароксизмов.

Диагноз гипервентиляционного синдрома ставится при наличии жалоб на нарушения дыхания и при исключении органических неврологических и соматических заболеваний по результатам обследования. В затруднительных случаях выполняется гипервентиляционная проба – усиленное глубокое произвольное дыхание в течение 3–5 мин. Проба считается положительной, если у больного появляются клинические симптомы гипервентиляции. Во время пробы может развиться обморочное состояние, и в этом случае причиной потери сознания считается гипервентиляционный синдром.

24.10. Псевдоэпилептические приступы

Псевдоэпилептические приступы (синонимы: психогенные, истерические, неэпилептические конверсионные нарушения) определяются как внезапные нарушения движения, изменения восприятия, поведения, мышления или чувств, которые ограничены во времени и напоминают клинические проявления эпилепсии, но не сопровождаются эпилептическими изменениями на электроэнцефалограмме. В основе данных приступов лежат психогенные причины и психические нарушения. Как правило, возникают у людей с истероидными изменениями личности, могут быть связаны с психотравмирующей ситуацией (конфликты, переживания). Пациент может предъявлять приступы, которые он видел ранее у других пациентов или родственников. Клинические проявления крайне разнообразны, могут наблюдаться и двигательные и поведенческие нарушения.

Внешне они могут проявляться одно– или двусторонним напряжением мышц конечностей, подергиванием конечностей большой амплитуды, напоминающим генерализованный тонико-клонический приступ, разнообразными движениями руками, головой, тазом, возможен генерализованный тремор, гиперэкстензия туловища по типу истерической дуги. Однако, как правило, во время приступа больные не падают навзничь, а успевают мягко опуститься, поэтому у них почти никогда не бывает телесных повреждений, наблюдается демонстративность поведения, как правило, отсутствуют самопроизвольное мочеиспускание и дефекация, больные реагируют на раздражения (нашатырный спирт, опрыскивание холодной водой), энергичный окрик. Продолжительность припадка более длительная (десятки минут). В отличие от рефлекторных и ортостатических синкопов, припадок не прекращается в горизонтальном положении.

Могут также наблюдаться эмоциональные и поведенческие изменения, проявляющиеся хождением, разнообразными действиями, которые напоминают сложный парциальный приступ по типу автоматизма (облизывание губ, жевательные и глотательные движения). Высокой диагностической значимостью обладает запись иктальной электроэнцефалограммы (ЭЭГ-видеомониторинга), что требует длительного исследования и проведения провоцирующих проб (использование плацебо, суггестии). Во время псевдоэпилептического приступа отсутствует эпилептическая активность на электроэнцефалограмме, запись искажается двигательными артефактами.

24.11. Лечение синкопальных состояний

Неотложная помощь. Во время обморока больному необходимо придать горизонтальное положение (уложить на спину), ноги приподнять, а голову опустить, верхнюю часть туловища освободить от одежды и обеспечить приток свежего воздуха. Применяются средства, рефлекторно стимулирующие сосудистодвигательный и дыхательный центры (вдыхание нашатырного спирта, обрызгивание лица холодной водой). При значительном падении артериального давления вводятся симпатикотонические препараты (мезатон, эфедрин), при замедлении или остановке сердечной деятельности – атропин. При обмороках, возникающих вследствие нарушений сердечного ритма, назначаются антиаритмические препараты (например, при мерцательной аритмии вводится новокаинамид, а при атриовентрикулярной блокаде – орципреналина сульфат или изадрин).

Лечение синкопальных состояний зависит от причины, которая лежит в их основе. К общим мероприятиям относятся ношение эластических чулок, увеличивающих приток крови к сердцу и тем самым устраняющих недостаточное наполнение камер; увеличение потребления соли с пищей; избегание известных пусковых факторов синкопа; распознавание ранних признаков, свидетельствующих о начале обморока, для своевременного реагирования на них (например, принять горизонтальное положение); закаливание; занятия лечебной физкультурой; физиотерапевтическое лечение. Профилактикой развития вазовагальных обмороков является избежание длительного нахождения в положении стоя, пребывания в душных помещениях. При необходимости используется фармакотерапия – кофеин, поливитамины, адаптагены (элеутерококк, женьшень, китайский лимонник), α- флудрокортизон (флоринеф), эфедрина сульфат, фенилпропаноламин (пропагест), мидодрин (гутрон), дигидроэрготамин, эрготамина тартрат, клонидин, пропранолол (индерал), пиндолол (вискен), индометацин, метоклопрамид (реглан), йохимбин, десмопрессин.

При кардиогенных синкопальных состояниях больные лечатся в специализированных терапевтических и (или) кардиохирургических стационарах.

Для коррекции психовегетативных нарушений показаны транквилизаторы (феназепам, грандаксин, атаракс, альпразолам), антидепрессанты (амитриптилин, пароксетин, ципралекс, флувоксамин), анксиолитики. Эффективны психотерапия, рефлексотерапия.