Файл: Nervnye_bolezni_Odinak_i_dr_2014.pdf

25.2. Неврастения

Невротический конфликт, лежащий в основе данной формы невроза, – это противоречие между реальными возможностями личности с одной стороны и завышенными требованиями к себе – с другой, т. е. «я не имею достаточно сил, но хочу». Наиболее частой причиной неврастении считается продолжительная психическая травматизация, приводящая к перенапряжению возбудительного и тормозного процессов или их подвижности. Неврастения может возникнуть у лиц с любым типом высшей нервной деятельности, однако чаще встречается при слабом типе.

Заболевание начинается постепенно. Характерны повышенная возбудимость, вспыльчивость, раздражительность, невозможность сосредоточиться, быстрая утомляемость при умственной нагрузке, неприятные ощущения в различных частях тела. Часто больные жалуются на физическую слабость, отсутствие ощущения бодрости, невозможность переносить ранее доступные психические и физические нагрузки. Постоянное эмоциональное напряжение приводит к расстройству сна, вегетативно-сосудистым нарушениям, проявляющимся тахикардией, колебаниями артериального давления, головной болью, болью в области сердца и в других органах, что иногда приводит к паническому страху за свою жизнь, ипохондрическому синдрому. Обычно выявляются равномерное оживление сухожильных и периостальных рефлексов, тремор век и пальцев рук, гипергидроз ладоней и подмышечных ямок; красный, иногда разлитой, стойкий дермографизм.

Различают гиперстеническую, гипостеническую и переходную формы неврастении.

Гиперстеническая форма характеризуется повышенной возбудимостью, вспыльчивостью и раздражительностью, плохой переносимостью состояния ожидания, эмоциональной лабильностью, чувством напряженности, тревоги, повышенной отвлекаемостью, рассеянностью, расстройствами сна в сочетании с вегетативно-сосудистой лабильностью, головной болью, болями в области сердца и в других органах.

Гипостеническая форма отличается постоянным ощущением общей слабости, разбитости, резким снижением работоспособности, быстрой истощаемостью внимания, сонливостью, отсутствием ощущения бодрости после сна. Могут возникать экстрасистолии, боли в области сердца, диспепсические явления, потливость и другие вегетативные нарушения. При переходной форме наблюдаются повышенная возбудимость и быстрая истощаемость, изменение работоспособности, неустойчивость настроения. Из-за перечисленных симптомов эту форму неврастении называют еще раздражительной слабостью. При неврастении могут возникать навязчивые мысли ипохондрического содержания и навязчивые страхи, чаще нозофобии. У большинства больных с неврастенией на электроэнцефалограмме выявляются снижение биоэлектрической активности, нерегулярность альфа-ритма.

Неврастению прежде всего следует дифференцировать от астенических

состояний.

25.3. Истерия

Истерия возникает обычно у лиц с соответствующими особенностями личности вследствие длительной психотравмирующей ситуации.

Невротический конфликт, лежащий в основе данной формы невроза, – это чрезмерно завышенные претензии личности к окружающим, всегда сочетающиеся с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий, превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствие критического отношения к своему поведению – «я не имею права, но хочу».

Диагноз истерии основывается на трех основных критериях: клиническая картина, особенности личности и своеобразие патогенной конфликтной ситуации. Сложная и пестрая симптоматика истерии схематически может быть сведена к нескольким группам болезненных проявлений: психические расстройства, моторные, сенсорные и вегетативно-висцеральные нарушения.

Общими особенностями эмоционально-аффективных нарушений являются их небольшая глубина, демонстративность, нарочитость переживаний и совершенно определенная ситуационная обусловленность. Больные истерическим неврозом отличаются повышенной чувствительностью и впечатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настроения. Они склонны привлекать к себе внимание окружающих, в чем проявляется одна из основных тенденций истерической личности – требование признания. Исходя из этого понятно, почему истериками чаще всего являются представители творческих профессий: актеры, поэты, писатели, телеведущие и прочая богема. От чего же зависит конкретная симптоматика, имеющаяся у данного больного с истерией? Тут действует принцип условной приятности. Т. е. у больного будет такая симптоматика, которая позволит больному разрешить имеющийся конфликт в его пользу. Здесь необходимо отметить, что истерия и симуляция – вещи разные. Симуляция подразумевает наличие умысла, следовательно, этим понятием в настоящее время могут оперировать лишь работники правоохранительных органов. Врачу по собственной инициативе использовать этот термин противопоказано. При истерии умысла нет, а есть условная желательность, проявляющаяся на подсознательном уровне.

Наиболее частыми клиническими проявлениями истерии являются судорожные припадки, параличи и контрактуры, гиперкинезы, расстройства чувствительности, нарушения речи, расстройства вегетативных функций.

Истерические припадки проявляются падением и судорогами в виде размашистых движений: иногда развивается «истерическая дуга». Нередко припадки сопровождаются произнесением отдельных имен или слов, отражающих конфликтную ситуацию. Не наблюдаются цианоз лица, прикусывание языка, непроизвольные мочеиспускания и дефекация. Реакция зрачков на свет сохранена. Сознание полностью не выключается, больной реагирует на болевые раздражители, аммиак. Истерические припадки развиваются только в чьем-либо присутствии; никогда не возникают во сне. Обычно больной успевает сесть или медленно падает,

не причиняя себе телесных повреждений. Припадки длятся десятки минут, иногда дольше. После истерических припадков не бывает сна или сумеречного расстройства сознания.

Истерические припадки следует дифференцировать от генерализованных судорожных эпилептических припадков. Последние развиваются в любой ситуации

– на улице, на работе, во время сна. При падении нередко возникают тяжелые телесные повреждения. Генерализованные судорожные эпилептические припадки часто характеризуются тонической фазой длительностью до 20 с, во время которой происходит задержка дыхания, развивается цианоз кожи. Характерны прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание, иногда дефекация. Во время и некоторое время после припадка реакция зрачков на свет отсутствует, сухожильные и кожные рефлексы угнетены. Припадок длится не более 2–3 мин и заканчивается своеобразным состоянием угнетения сознания, часто квалифицируемым как глубокий сон, но отличающимся от последнего тем, что больного не удается разбудить.

Важным дополнительным методом, подтверждающим эпилептическую природу припадков, является электроэнцефалография. В период между припадками при эпилепсии на электроэнцефалограмме чаще всего определяются пароксизмальная активность, «пики», острые волны, комплексы пик – волна (последний считается патогномоничным). При истерии подобных изменений биоэлектрической активности головного мозга не выявляется.

Истерические параличи могут носить характер моноплегии, гемиплегии, верхней или нижней параплегии, иногда тетраплегии. Параличи мимических мышц, мышц языка, шеи и туловища наблюдаются редко. Истерические параличи обычно распространяются на всю конечность; истерических параличей изолированных мышц не бывает. При правосторонней гемиплегии не бывает расстройств речи, при нижней параплегии не нарушаются функции тазовых органов. Иногда отмечается «миграция» параличей: после ликвидации слабости в одних конечностях она может появиться в других. При истерических параличах больной старается напрячь мышцы, лицо искажается гримасой, возникает гипергидроз, а движений в пораженной конечности не появляется. В то же время иногда активные движения наблюдаются, если внимание больного отвлечено. Истерические параличи мало беспокоят больного, в отличие от параличей органического характера.

Существенные трудности возникают при дифференциации истерической фиксации имевшегося ранее органического пареза (паралича) от истерического паралича. Решающую роль в подобных случаях играет обнаружение тех или иных симптомов органического поражения нервной системы. При истерической фиксации имевшегося ранее паралича органической природы при пассивных движениях в парализованной руке могут непроизвольно напрягаться отдельные группы мышц. Нередко при истерии на парализованной конечности снижается поверхностная чувствительность в области кисти и предплечья или стопы и голени. Характерна стойкость истерических параличей; больные легко к ним приспосабливаются. В силу демонстративности поведения, свойственной больным истерией, имеющийся дефект делается для них выгодным, так как вызывает сострадание окружающих.

Под воздействием внушения или сильных эмоций параличи могут исчезать и снова появляться.

От истерических параличей следует отличать содружественные параличи, возникающие при повреждении отдельной мышцы, которое влечет за собой нарушение функции целой группы непораженных мышц-синергистов. Такой феномен является результатом того, что поврежденная мышца участвовала в целом ряде сложных движений, т. е. была привычным компонентом сформировавшегося двигательного стереотипа, а выключение этой мышцы автоматически разрушает весь двигательный стереотип на то время, пока больной еще не приобрел новых двигательных навыков. Длительные истерические параличи могут привести к образованию контрактур мышц и сухожилий, тугоподвижности суставов и атрофии мышц.

Истерические параличи следует дифференцировать от рефлекторных параличей

иконтрактур, возникающих при ранениях дистальных частей конечностей. Такие контрактуры, как отмечает С. И. Карчикян (1962), характеризуются вялым параличом на фоне повышения тонуса мышц в пораженной конечности. Гипертония мышц руки приводит к сгибательной и разгибательной контрактуре кисти и пальцев

ипридает ей своеобразные стойкие положения. Выделяют три наиболее характерные разновидности контрактур верхних конечностей: сгибательная и пронационная контрактура предплечья (парез разгибателей и контрактура сгибателей кисти и пальцев); «рука акушера» (пальцы образуют своего рода конус, черепицеобразно накладываясь друг на друга); «застывшая рука» (пальцы слегка согнуты в пястно-фаланговых суставах, прижаты и накладываются друг на друга, активные движения кисти и пальцев отсутствуют). При попытке преодолеть рефлекторные контрактуры обнаруживается отчетливое повышение тонуса мышц. Рефлекторные параличи и контрактуры сочетаются с сосудистыми и трофическими расстройствами, преимущественно в дистальных частях конечности. Кисть или стопа, а иногда и вся конечность цианотичны, слегка отечны. Кожа на тыле кисти или стопы истончена, ее рисунок сглажен: на ладонной поверхности и между пальцами кожа часто мацерирована. Из-за атрофии кожи и подкожной клетчатки дистальные фаланги пальцев истончены. Нередко отмечается гипертрихоз кисти и предплечья или стопы и голени. Ногти иногда имеют поперечную исчерченность и деформированы. Температура кожи кисти или стопы понижена, пульсация периферических артерий ослаблена. Часто определяется понижение кожной чувствительности в виде «перчатки» или «носка». При рентгенографии почти всегда выявляется остеопороз костей кисти или стопы. В отличие от этого при истерических параличах не наблюдается ни изменений тонуса, ни вегетативнотрофических нарушений. Истерическим параличам не свойственны такие изменения тонуса мышц и такое обилие сосудистых, секреторных и трофических расстройств.

Астазия-абазия – невозможность стоять и ходить; при этом мышечная сила и элементарные движения ногами, когда больной лежит, сохранены. При попытке ходить больной старается держаться за окружающие предметы, его туловище раскачивается из стороны в сторону, однако больной практически никогда не падает. Эти двигательные нарушения обычно возникают в момент резкого эмоционального