Файл: Nervnye_bolezni_Odinak_i_dr_2014.pdf

лечении идиопатической гиперсомнии большое значение уделяется гигиене сна. Дневной сон, рекомендуемый больным с идиопатической гиперсомнией, не должен превышать 45 мин.

Нарколепсия. Встречается у 1 пациента на 2000 населения, в равной степени среди мужчин и женщин. Начало обычно в подростковом возрасте или юности. Характеризуется дневными приступами непреодолимой сонливости и приступами внезапного засыпания, приступами катаплексии (кратковременная приступообразно возникающая утрата мышечного тонуса при ясном сознании), нарушениями ночного сна, появлением галлюцинаций при засыпании (гипнагогических) и при пробуждении (гипнапомпических). Иногда отмечается кратковременная парализованность тела сразу после пробуждения. После непродолжительного дневного сна у таких пациентов сонливость уменьшается.

Резкая дневная сонливость и приступы внезапного засыпания в дневное время, как правило, являются первыми симптомами нарколепсии. Сонливость настолько тяжела, что пациенты засыпают, несмотря на крайнее нежелание этого или совершенно неподходящую обстановку. Дневные засыпания могут повторяться несколько раз в день и длиться от нескольких секунд до нескольких минут. При эпизодах дневного сна вначале происходит постепенное замедление речи, потом «падение» головы и глубокий сон. При этом больные, как правило, все же успевают принять удобную для сна позу. После пробуждения пациенты ощущают бодрость и прилив сил.

Лечение нарколепсии начинают с коррекции графика сна и бодрствования. Следует особое внимание уделять гигиене сна. Требуется обеспечить достаточный ночной сон, а также сон днем 1–2—3 раза по 30–60 мин. Необходимо решить вопрос о выборе профессии, которая позволит не придерживаться жесткого графика сна и бодрствования, а также не сопряжена с применением средств или механизмов, требующих повышенного внимания. Медикаментозная терапия сводится к комбинированному применению психостимуляторов. Из психостимуляторов используют такие, как метилфенидат, амфетамин, которые повышают выброс норэпинефрина и дофамина, стимулируют адренергическую и снижают холинэргическую активность, что проявляется в повышении активности, улучшении памяти, внимания, снижении усталости и потребности во сне. Кроме того, эти препараты повышают силу и частоту сердечных сокращений, вызывают повышение артериального давления, стимулируют дыхательный и сосудодвигательный центры.

Апноэ во сне – состояние, для которого характерно прекращение легочной вентиляции во время сна более чем на 10 с. В тяжелых случаях оно может достигать 2–3 мин. Дыхательные паузы при синдроме сонных апноэ вызывают гипоксию и гипоксемию, что ведет к частым пробуждениям с последующим возобновлением дыхания. После повторного засыпания вновь следует кратковременная остановка дыхания и пробуждение. Количество эпизодов апноэ зависит от тяжести нарушений и может повторяться от 5 до 100 раз в час, складываясь в общую продолжительность дыхательных пауз до 3–4 ч за ночь.

Различают центральные, обструктивные и смешанные сонные апноэ.

Причинами центральных сонных апноэ могут быть органические поражения головного мозга, а также периферический парез дыхательных мышц при синдроме Гийена – Барре и других тяжелых полиневропатиях. Причинами обструктивных сонных апноэ могут быть анатомические аномалии нижней челюсти, ожирение, увеличенный язык или язычок при синдроме Дауна, гипотиреозе или акромегалии, слабость дилататора глотки (мышечные дистрофии, повреждения продолговатого мозга, боковой амитрофический склероз), опухоль глотки, аномалии основания черепа (синдром Арнольда – Киари, синдром Клиппеля – Фейля, ахондроплазия), диспноэ при синдроме Шая – Дрейджера и др.

Основные клинические проявления синдрома сонных (ночных) апноэ – сильный храп во сне, остановки дыхания, инсомнические проявления с частыми эпизодами пробуждений, дневная сонливость. Механизм развития сонного апноэ представлен на рис. 106.

Рис. 106. Механизм развития сонного апноэ

Часто пациенты сами не подозревают о своем заболевании и узнают о нем от близких, которые говорят о приступах остановки дыхания у пациентов и храпе. Сон беспокойный, с частыми пробуждениями, вследствие чего у больного нарастают нейрофизиологические нарушения, проявляющиеся выраженным астеническим синдромом – головными болями, раздражительностью, быстрой утомляемостью, снижением работоспособности, эмоциональной лабильностью и ухудшением когнитивных функций (внимания, памяти). Кроме того, синдром сонных апноэ способствует развитию заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной и других особенно чувствительных к гипоксии систем организма. Неполноценный,

поверхностный сон имеет следствием дневную сонливость.

Для диагностики синдрома ночных апноэ применяется метод полисомнографии.

При нетяжелых нарушениях дыхания достаточно выполнять общие рекомендации: приподнять на 15–20 см головной конец кровати, а также избегать сна на спине. Закапывать в нос на ночь сосудосуживающие капли для улучшения носового дыхания, а также промывать горло растворами эфирных масел. Необходимо отказаться от приема снотворных средств, алкоголя и курения. Соблюдать диету с целью снижения веса при ожирении. Однако наиболее эффективным методом лечения таких расстройств на сегодняшний день остается метод СРАР (сипап) и BiPAP (байпап) терапии. Суть метода состоит в создании постоянного (сипап) или с уменьшением потока на выдохе (байпап) избыточного давления воздуха в дыхательных путях. При патологиях ЛОР-органов и эндокринных расстройствах необходимо рекомендовать обследование и лечение у соответствующих специалистов.

Синдром беспокойных ног проявляется неприятными ощущениями в нижних конечностях, возникающими обычно перед началом сна, и их избыточной двигательной активностью преимущественно в покое или во время сна. Подробнее клиника и лечение этого заболевания описаны в гл. 27.10.

Парасомнии – это категория нарушений сна, которые включают в себя ненормальные и неестественные движения, поведенческие и эмоциональные расстройства, расстройства, связанные со сновидениями, которые возникают во время сна, между различными стадиями сна или после пробуждения.

Виды парасомний:

–связанные с нарушениями пробуждения (снохождение, ночные страхи, «сонное опьянение»);

–связанные с расстройством перехода от сна к бодрствованию (ритмические двигательные расстройства, вздрагивания во сне, сноговорения, ночные крампии (болезненные спазмы) в ногах);

–связанные с фазой быстрого сна (ночные кошмары, сонный паралич, болезненные эрекции во время сна, нарушения сердечного ритма в фазе быстрого сна, нарушения поведения, связанные с фазой быстрого сна);

–другие парасомнии (бруксизм, ночной энурез, первичный храп, синдром нарушения глотания, синдром внезапной необъяснимой смерти во время сна, сонные апноэ у младенцев, другие неуточненные парасомнии).

Снохождение (сомнамбулизм, лунатизм) – это ряд сложных моторных действий, совершаемых человеком во сне, без осознания происходящего.

Обычно человек садится в кровати (и иногда этим все заканчивается), затем встает, ходит по комнате или выходит за пределы помещения. Сомнамбулы обычно выполняют повторяющиеся простые движения (такие как потирание глаз, ощупывание своей одежды), но могут совершать и сложные двигательные акты

(например, рисовать или играть на фортепиано). Со стороны сомнамбулы кажутся странными: выражение лица «отсутствующее», глаза широко раскрыты. Сомнамбул не осознает потенциальную опасность своих действий для себя и для окружающих.

Ночные страхи характеризуются внезапным началом с криком, сопровождаемым моторными и поведенческими проявлениями сильного страха – тахикардией, тахипноэ, гипергидрозом, мидриазом, увеличением мышечного тонуса. Эпизод может сопровождаться несвязной вокализацией. Чаще больной садится в кровати и кричит с открытыми глазами, при этом он недоступен контакту. После того как эпизод заканчивается, наступает сон, а если больной просыпается, то он бывает дезориентирован. Как правило, данный эпизод амнезируется. Во время эпизода больной может быть агрессивным, что опасно для него самого и для окружающих. Ночные страхи встречаются чаще у детей между 4 и 12 годами и реже у взрослых (между 20 и 30 годами), в большинстве случаев у мужчин.

«Сонное опьянение» – состояние спутанности в период пробуждения и некоторое время после него. Человек дезориентирован во времени и пространстве, его речь и мышление замедленны, на вопросы он не отвечает или отвечает односложно, команды выполняет замедленно или не выполняет вовсе. Наблюдается ретро– и антероградная гипомнезия.

Поведение может не соответствовать ситуации: например, человек поднимает лампу, чтобы говорить по ней, как по телефону, так как убежден в это время, что звонил телефон. Моторная активность не типична. Длительность эпизода может быть от нескольких минут до часа.

Сноговорение – произнесение слов или звуков во время сна без одновременного детального, субъективного осознания события. Обычно эпизод сноговорения краток и эмоционально ненасыщен. Одинаково встречается у мужчин и женщин.

Ночные кошмары – приступы страха, тревоги во время REM-фазы сна. Кошмар – это длительное, сложное, «сказочное» сновидение, которое становится все более и более пугающим к концу. По окончании эпизода человек быстро переходит к ясному сознанию, причем хорошо помнит содержание сновидения. Ночные кошмары сопровождаются умеренными вегетативными проявлениями.

Бруксизм проявляется тоническим и ритмическим напряжением жевательных мышц, громким скрежетом зубов. Чаще всего эти проявления замечает партнер по постели. Бруксизм может приводить к преждевременному изнашиванию зубов. Кроме того, у таких пациентов могут отмечаться головные боли неясной для них этиологии. Бруксизм наблюдается в период бодрствования, во время сна и в период пробуждения. Часто это нарушение встречается у здоровых детей и взрослых. При сильно выраженном бруксизме могут возникать инсомния, дневная сонливость.