Файл: Nervnye_bolezni_Odinak_i_dr_2014.pdf

25.6. Инсомнии

Инсомния (лат. insomnia — бессонница) – это нарушение, сопровождающееся расстройством инициации или поддержания сна. У таких пациентов сон непродолжительный, поверхностный. После утреннего пробуждения пациенты не чувствуют себя отдохнувшими.

В зависимости от времени развития расстройств по отношению ко сну (до, во время или после) выделяют пресомнические, интрасомнические и постсомнические нарушения.

Пресомнические нарушения – это трудности начала сна, а именно засыпания. При длительном течении пресомнии могут формироваться патологические «ритуалы отхода ко сну», «боязнь постели» и страх «ненаступления сна». Желание спать пропадает, как только больной оказывается в постели; появляются тягостные мысли и воспоминания, пациент пытается найти удобную позу. Наступающая дремота прерывается любым самым тихим звуком. У таких пациентов засыпание затягивается до двух и более часов, при том, что у здорового человека оно происходит в течение 3—10 мин.

Полисомнографическое исследование выявляет значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из 1-й и 2-й стадий сна в бодрствование.

Интрасомнические расстройства характеризуются частыми ночными пробуждениями, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущением «поверхностного» сна. Пробуждения обусловлены как внешними факторами (шум), так и внутренними (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боль и вегетативные нарушения дыхания, тахикардия, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию и др.). Все эти факторы пробуждают и здоровых людей, обладающих хорошим сном, но у страдающих интрасомническими расстройствами резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания после такого эпизода пробуждения, что обусловлено недостаточной глубиной сна. При полисомнографическом исследовании выявляются увеличение продолжительности поверхностного сна (1-й и 2-й стадий), частые пробуждения, редукция глубокого сна (дельта-сна), увеличение двигательной активности.

Постсомнические расстройства возникают в ближайший период после пробуждения. Они проявляются сниженной работоспособностью, разбитостью, дневной сонливостью, что, однако, не помогает пациенту уснуть даже в самых благоприятных условиях.

По происхождению выделяют:

–первичные инсомнии;

–вторичные инсомнии.

По длительности течения выделяют три типа инсомнии:

–транзиторные (острые) инсомнии (длительность до 1 нед.);

–кратковременные (подострые) инсомнии (длительность от 1 до 6 мес.);

– хронические инсомнии (длительность от 6 мес. и более).

По степени выраженности инсомнии выделяют:

–слабо выраженная инсомния, когда жалобы возникают почти каждую ночь и сопровождаются незначительным ухудшением социальных и профессиональных функций;

–умеренно выраженная, когда жалобы присутствуют каждую ночь и сопровождаются слабым или умеренным ухудшением социальных и профессиональных функций;

–выраженная инсомния, когда жалобы возникают каждую ночь и сочетаются со значительным ухудшением социальных и профессиональных функций.

Первичные инсомнии диагностируют в тех случаях, когда отсутствуют психиатрические, неврологические, соматические, лекарственные причины бессонницы. Первичные инсомнии обусловлены личностными психофизиологическими особенностями (психофизиологическая инсомния); реже наблюдается идиопатическая форма.

Психофизиологическая инсомния – это бессонница, связанная с повышенным уровнем волнения и тревоги пациента по поводу невозможности нормально спать. У пациентов отмечается один или несколько из следующих симптомов: беспокойство по поводу плохого сна; трудности засыпания в постели, но отсутствие таковых при монотонии в период дневного бодрствования; улучшение сна на новом месте, вне дома; высокая умственная активность в ночное время; высокое мышечное напряжение и неспособность расслабиться в постели. При этом у больных отсутствуют соматические, неврологические и психологические проблемы, а также вредные привычки, больные не принимают лекарственные или другие вещества, которые могли бы объяснить бессонницу. Такие пациенты могут начать неконтролируемый прием снотворных препаратов, пить много кофе или чая. При попытках уснуть они не могут даже ненадолго задремать. Длительно существующая бессонница увеличивает риск возникновения депрессии.

Идиопатическая инсомния характеризуется хроническим течением с началом в детском возрасте, не имеющим определенной причины, с периодическими обострениями или ремиссией.

Парадоксальная инсомния (псевдоинсомния, агнозия сна, нарушения восприятия структуры сна). Жалобы на малую продолжительность сна, периодическое отсутствие сна; при этом отсутствует дневная сонливость. При объективном исследовании выявляется несоответствие жалоб и реальных расстройств сна, т. е. расстройства бодрствования отсутствуют.

Вторичные инсомнии наиболее распространены, поэтому следует искать причины нарушения ночного сна: стресс, тревога, депрессия, неврозы, психические заболевания, неврологические заболевания, соматические заболевания, психотропные препараты, алкоголь, синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ во сне; двигательные нарушения во сне), сменная работа, нарушения гигиены сна и др.

Диагностика инсомний должна учитывать индивидуальный хронобиологический тип пациента («сова» или «жаворонок», коротко– или долгоспящий), а также особенности его профессиональной деятельности (ночная и сменная работа, перелеты со сменой часовых поясов) и, иногда, культурнонациональные (пример – сиеста, послеполуденный отдых в странах с жарким климатом). Чтобы получить объективную информацию, необходимо провести полисомнографическое исследование.

Терапия инсомний заключается в устранении вызывающих инсомнический синдром факторов. Под этим подразумеваются организация режима труда и отдыха, соблюдение гигиены сна, коррекция органических неврологических, соматических заболеваний, отказ от злоупотребления психотропными средствами и алкоголем, адекватная терапия апноэ ночного сна, синдрома беспокойных ног и др. В случаях, когда устранить факторы, вызывающие расстройства сна, невозможно, прибегают к методам прямого воздействия на сон, которые, в свою очередь, подразделяются на нелекарственные и лекарственные. Нелекарственные методы включают психотерапию, фототерапию, энцефалофонию («музыка мозга»), иглорефлексотерапию, методы биологической обратной связи, различные методы физиотерапевтического воздействия. Наиболее важное значение не только для лечения, но и для профилактики расстройств сна имеет гигиена сна, которая включает в себя следующие пункты.

–Обеспечить адекватные условия для сна. Лучше если это не диван, а кровать с матрасом и подушкой с оптимально подобранной высотой. Качество постельного белья также имеет значение. По возможности, обеспечить оптимальный режим температуры и влажности, регулярно проветривать помещение. Если помещение для сна находится в шумном районе, следует использовать так называемый «белый шум» (монотонный шум вентилятора, кондиционера и т. п.).

–Всегда ложиться и вставать в одно и то же время, в будни и выходные, вне зависимости от продолжительности сна.

–Сократить время пребывания в постели, что может существенно улучшить глубину и эффективность сна.

–Если заснуть не удается, то лучше спокойно отдохнуть, просматривая телепередачи, читая или слушая музыку, чем ворочаться всю ночь.

–Не следует думать о проблемах за 1–2 ч до сна, надо постараться забыть о них или отложить на завтра.

–Заниматься регулярными физическими упражнениями 3–4 раза в неделю по 30–60 мин в оптимальный для этого период времени (с 17 до 20 ч). Однако не следует проводить занятия ближе чем за 90 мин до сна.

–Не принимать кофеин и кофеинсодержащие продукты (кофе, чай) за 6–8 ч до

сна.

–Прекратить курение сигарет или хотя бы не курить за 2 часа до сна.

–Избегать употребления спиртных напитков в дозах от 150–200 мл водки, что может существенно уменьшить длительность глубоких стадий сна и быть причиной

прерывистого, неосвежающего сна.

–Избегать приема пищи позже чем за 2–3 ч до сна; также не нужно употреблять за ужином продукты, которые вызывают газообразование. Но и не стоит ложиться спать голодным. Можно съесть банан или яблоко.

–Выработать определенный ритуал отхода ко сну (например, теплая ванна для уменьшения физического напряжения, прослушивание спокойной музыки для расслабления) и соблюдать данный ритуал каждый вечер, пока он не войдет в привычку.

Лекарственные методы терапии инсомний должны применяться в соответствии со следующими принципами.

–Начинать лечение с растительных снотворных препаратов или мелатонина.

–Использовать препараты с небольшим периодом полувыведения, чтобы уменьшить вялость и сонливость в постсомнический период.

–Длительность терапии снотворными препаратами должна составлять 10–14 дней (не более 3 нед.) для исключения привыкания и формирования зависимости.

–Пожилым пациентам дозы препаратов следует уменьшать вдвое от рекомендуемых для лиц среднего возраста.

–При длительной терапии снотворными препаратами необходимы периодические «лекарственные каникулы», во время которых можно применять нелекарственные методы лечения.

В наибольшей степени понятию идеального снотворного средства соответствуют препараты золпидема тартрат и зопиклон. Однако, как было сказано выше, медикаментозное лечение расстройств сна следует начинать с мелатонина, который является гормоном эпифиза. Так как мелатонин максимально синтезируется в темноте, его содержание в плазме крови человека ночью в 24 раза выше, чем днем. Мелатонин ускоряет засыпание и нормализует структуру цикла сон – бодрствование, особенно же показан лицам с расстройствами сна, связанными с переменой часовых поясов.

Гиперсомния – это избыточная продолжительность сна. Для нее характерны повторяющиеся эпизоды повышенной дневной сонливости или избыточный ночной сон.

Идиопатическая гиперсомния наблюдается обычно у лиц 15–30 лет. При идиопатической гиперсомнии наблюдается повышенная дневная сонливость, нарушающая жизнедеятельность. Сонливость сохраняется, несмотря на нормальную или даже повышенную продолжительность ночного сна. Пациенты, страдающие от этого расстройства, могут спать от 8 до 10 ч практически без перерывов каждую ночь. Такие пациенты оставляют включенными несколько будильников, так как просыпаются с большим трудом. Кроме того, для них характерны продолжительные эпизоды дневного сна (1–3 ч), не способные уменьшить общую сонливость. Утреннее пробуждение затруднено (состояние «сонного опьянения»), во время пробуждения может наблюдаться агрессивность. Время засыпания уменьшено. При