Файл: Оперативная хирургия и топографическая анатомия конечностей.pdf

Глава 17
Оперативная хирургия и топографическая
анатомия конечностей
17.1. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Верхняя конечность отграничена от туловища спереди дельтовид- но-грудной бороздой (sulcus deltoideopectoralis), сзади — задним краем дельтовидной мышцы, снизу и изнутри — условной линией, соединя- ющей на груди нижние края большой грудной и широчайшей мышц спины.
На верхней конечности выделяют: дельтовидную, подмышечную области, области плеча, локтя, предплечья, запястья, кисти. Кроме того, общими для верхней конечности и груди являются передне- верхняя (подключичная) и задневерхняя (лопаточная) области груди, описанные выше.
17.2. ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Подмышечная область (redio axillaris) (рис. 17.1) ограничена спе- реди нижним краем большой грудной мышцы, сзади — нижними краями широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцей; изнутри и снаружи — линиями, соединяющими края этих мышц на груди и плече.
Кожа области тонкая, подвижная, покрыта у взрослых жес- ткими щетинистыми волосами, содержит множество сальных и потовых желез; иннервируется межреберно-плечевым нервом
(n. intercostobrachialis). Подкожная клетчатка выражена умеренно, содержит 5–6 поверхностных лимфатических узелков. Поверхностная фасция выражена слабо, собственная более плотная по краям и тонкая, рыхлая в центре, где ее прободают многочисленные лимфатические и кровеносные сосуды. После удаления собственной фасции обнажа- ются мышцы, ограничивающие подмышечную ямку, имеющую форму усеченной четырехгранной пирамиды, основанием обращенную вниз и кнаружи, вершиной — вверх и внутрь. Основание пирамиды соответс- твует наружным границам области. Передней стенкой подмышечной

599
Глава 17. Оперативная хирургия и топографическая анатомия...
впадины является большая и малая грудные мышцы, задней — подло- паточная, малая круглая и широчайшая мышцы спины, внутренней — грудная стенка с передней зубчатой мышцей, наружной — плечевая кость с короткой головкой двуглавой и клювовидно-плечевой мыш- цами плеча.
Рис. 17.1. Топография кровеносных сосудов и нервов подмышечной впадины:
1 — передняя зубчатая мышца; 2 — широчайшая мышца спины; 3 — боль- шая грудная мышца; 4 — малая грудная мышца; 5 — подмышечная артерия;
6 — латеральная грудная артерия; 7 — подлопаточная артерия; 8 — артерия, огибающая лопатку; 9 — грудоспинная артерия; 10 — подмышечная вена;
11 — наружная подкожная вена руки; 12 — задний пучок плечевого сплетения;
13 — внутренний пучок плечевого сплетения; 14 — наружный пучок плечевого сплетения; 15 — локтевой нерв; 16 — мышечно-кожный нерв; 17 — срединный нерв; 18 — внутренний кожный нерв предплечья; 19 — внутренний кожный нерв плеча; 20 — грудоспинной нерв; 21 — длинный грудной нерв; 22 — межре- берно-плечевой нерв

Часть III. Топографическая анатомия и оперативная хирургия ...
600
Подмышечная ямка заполнена глубокой рыхлой жировой клет- чаткой, в которой располагаются подмышечные лимфатические узлы и основной сосудисто-нервный пучок, включающий подмышечные сосуды (a. et. v. axillaris) и плечевое сплетение. Проекция артерии соответствует передней границе роста волос (по Н.И. Пирогову). Для удобства изучения в подмышечной впадине выделяют три отдела: trigonum clalipectorale — от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы, trigonum pectorale — соответствует ширине малой грудной мышцы, trigonum subpectorale — располагается между нижними края- ми малой и большой грудных мышц.
В ключично-грудном треугольнике вена лежит наиболее повер- хностно книзу и кнутри, плечевое сплетение — глубже кнаружи и кзади, артерия располагается между ними. В этом отделе от подмы- шечной артерии отходят верхняя грудная (a. thoracica superior) и гру- доакромиальная (a. thoracoacromialis) артерии.
В грудном треугольнике артерия и вена располагаются так же и окружены с трех сторон вторичными пучками (fasciculi lateralis, media- lis et posterior) плечевого сплетения. От подмышечной артерии отходит наружная грудная артерия (a. thoracica lateralis).
В субпекторальном треугольнике артерия располагается так же и окружена со всех сторон длинными нервами плечевого сплетения: мышечно-кожным и наружным корешком срединного нерва снаружи, внутренним корешком срединного нерва спереди, локтевым, внутрен- ним кожным нервами плеча и предплечья изнутри; лучевым и подмы- шечным нервами сзади. Подмышечная вена занимает самое внутрен- нее положение. В этом отделе подмышечная артерия отдает свою самую крупную ветвь — подлопаточную (а. subscapularis) и переднюю и заднюю артерии, окружающие плечо (а. circumflexa humeri anterior et. рosterior), участвующие в формировании артериальной сети плечевого сустава.
Кроме нервов, входящих в состав основного сосудисто-нервного пучка, вдоль стенок подмышечной впадины проходят нервы надключичной
(шейной) части плечевого сплетения (короткие ветви): n. thoracicus longus, n. subclavius, n. thoracodorsalis, n. subscapularis, nn. pectorales, n. suprascapularis, n. dorsalis scapulae и нижняя ножка n. phrenicus.
В подмышечной впадине располагаются 15–20 лимфатических узлов, которые делятся на 5 групп: nodi lymphatici centralis; nodi lym- phatici pectoralis; nodi lymphatici subsscapularis; nodi lymphatici lateralis; nodi lymphatici apicalis (рис. 17.2). Жировая клетчатка подмышеч- ной впадины переходит назад в переднюю щель предлопаточного

601
Глава 17. Оперативная хирургия и топографическая анатомия...
клетчаточного пространства, а через трехстороннее и четырехсторон- нее отверстия — в подостное ложе лопатки и поддельтовидное клетча- точное пространство, вперед — в поверхностное и глубокое субпекто- ральные клетчаточные пространства, вверх — в клетчатку наружного треугольника шеи и вниз — в костно-фасциальные футляры плеча.
Рис. 17.2. Группы лимфатических узлов подмышечной впадины:
1 — верхушечные узлы; 2 — латеральные узлы; 3 — центральные узлы,
4 — медиальные узлы; 5 — нижние узлы
17.3. ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ
В образовании плечевого сустава (articulatio humeri) (рис. 17.3) принимают участие головка плечевой кости и суставная впадина лопатки, увеличенная за счет хрящевой суставной губы (labrum glenoi- dale). Суставная капсула прикрепляется на лопатке вокруг хрящевого кольца и к анатомической шейке плеча. Капсулу сустава укрепляют

Часть III. Топографическая анатомия и оперативная хирургия ...
602
верхняя, средняя и нижняя суставно-плечевые связки (lig. glenohu- merales superior, internum et. Inferior) и клювовидно-плечевая связка
(lig. Сoracohumerale), представляющие утолщение фиброзного слоя суставной сумки. Синовиальная оболочка капсулы сустава обра- зует три заворота, за счет которых увеличивается полость сустава:
Рис. 17.3. Плечевой сустав (из: Кишш–Сентаготаи, 1959):
1 — поперечная связка лопатки; 2 — ключица; 3 — коническая связка;
4 — трапецевидная связка; 5 — клювовидно-ключичная связка; 6 — клювовид- ный отросток; 7 — акромиально-ключичная связка; 8 — клювовидно-акро- миальная связка; 9 — акромиальный отросток; 10 — сухожилие подлопаточ- ной мышцы; 11 — реберная поверхность лопатки; 12 — подмышечный край;
13 — суставная капсула; 14 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы;
15 — плечевая кость
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10 11 15 13 14 12

603
Глава 17. Оперативная хирургия и топографическая анатомия...
recessus subscapularis, recessus intertubercularis и recessus subcoracoideus.
Синовиальные завороты являются слабыми местами капсулы сустава, и при гнойных омартритах возможны их расплавление и распростра- нение гнойных затеков в предлопаточное костно-фиброзное ложе
, подмышечную область и поддельтовидное пространство .
Кровоснабжение сустава происходит за счет передней и задней артерий, окружающих плечевую кость, и грудоакромиальной артерии.
Иннервируется сустав подлопаточным и подмышечным нервами.
17.4. ОБЛАСТИ ПЛЕЧА
Верхней границей передней и задней областей плеча (regiones bra- chii anterior et posterior) является условная линия, соединяющая на плече нижние края большой грудной и широчайшей мышц, нижней — линия, проходящая на 2 поперечных пальца выше надмыщелков пле- чевой кости. На передней поверхности плеча хорошо видны контуры двуглавой мышцы, по бокам от которой определяются две борозды: внутренняя и наружная (sulci bicipitales medialis et lateralis), делящие плечо на переднюю и заднюю поверхности.
Кожа плеча более тонкая на внутренней стороне плеча, иннерви- руется наружным, внутренним и задним кожными нервами плеча.
Подкожная клетчатка развита умеренно, и помимо названных нервов, содержит v. cephaliсa (снаружи) и v. basilica (изнутри). Поверхностная фасция в нижнем отделе плеча образует футляры для подкожных вен и кожных нервов.
Собственная фасция хорошо выражена, покрывает плечо со всех сторон отдает две межмышечные перегородки к кости и делит плечо на два костно-фасциальных ложа: переднее и заднее. Внутренняя межмышечная перегородка, расщепляясь, образует фасциальное влагалище основного сосудисто-нервного пучка. В переднем ложе располагаются в два слоя сгибатели плеча и предплечья, в заднем — разгибатели. Наиболее поверхностно в переднем ложе лежит двугла- вая мышца, кзади и кнутри от нее проходит клювоплечевая мышца, а кзади и кнаружи — плечевая мышца. Между первым и вторым слоем мышц располагается мышечно-кожный нерв (n. musculocu- taneus), который в нижнем отделе плеча прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку под названием n. cutaneus antebrachii lateralis. Основным содержимым заднего ложа является трехглавая мышца, а в нижней трети — и плечелучевая (рис. 17.4).

Часть III. Топографическая анатомия и оперативная хирургия ...
604
Рис. 17.4. Поперечные срезы плеча в средней трети:
а — фасциальные ложа и клетчаточные щели: 1 — собственная фасция плеча;
2 — двуглавая мышца плеча; 3 — плечевая мышца; 4 — клювоплечевая мышца;
5 — ложе медиального сосудисто-нервного пучка; 6 — медиальная межмы- шечная перегородка; 7 — плечемышечный канал; 8 — трехглавая мышца;
9 — заднее костно-фиброзное ложе; 10 — латеральная межмышечная перего- родка; 11 — переднее костно-фиброзное ложе. б — кровеносные сосуды и нервы плеча: 1 — медиальная подкожная вена руки; 2 — медиальный кожный нерв предплечья; 3 — медиальный кожный нерв плеча; 4 — локтевой нерв; 5 — лучевой нерв; 6 — глубокие артерия и вена плеча; 7 — плечевая артерия; 8 — срединный нерв; 9 — кожномышечный нерв; 10 — латеральная подкожная вена руки
Во внутренней борозде проходит основной сосудисто-нервный пучок плеча, в состав которого входят a. brachialis с двумя сопро- вождающими ее венами и длинные ветви плечевого сплетения.
От плечевой артерии отходит a. profunda brachii, которая вместе с лучевым нервом направляется в наружную борозду и уходит на заднюю поверхность в canalis humeromuscularis; a. collateralis ulnaris superior вместе с локтевым нервом прободает внутреннюю межмы- шечную перегородку и уходит на заднюю поверхность; a. collateralis ulnaris inferior. N. medianus в верхней трети плеча располагается кнаружи от артерии, в средней перекрещивает ее и в нижней лежит кнутри от артерии.
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10 11 9
10
а б
1 2
3 4
5 6
7 8

605
Глава 17. Оперативная хирургия и топографическая анатомия...
17.5. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛОКТЯ
Передняя область локтя (regio. cubiti anterior) ограничена двумя условными линиями, проведенными на 2 поперечных пальца выше и ниже надмыщелков плеча, а двумя вертикальными линиями, прохо- дящими через надмыщелки, она отделяется от задней области локтя
(рис. 17.5).
Рис. 17.5. Топография глубоких слоев передней локтевой области:
1 — двуглавая мышца плеча; 2 — плечевая мышца; 3 — плече-лучевая мышца;
4 — супинатор; 5 — круглый пронатор; 6 — медиальная межмышечная перего- родка; 7 — плечевая артерия; 8 — верхняя коллатеральная локтевая артерия;
9 — нижняя коллатеральная локтевая артерия; 10 — лучевая артерия; 11 — лок- тевая артерия; 12 — возвратная локтевая артерия; 13 — возвратная лучевая артерия; 14 — общая межкостная артерия; 15 — лучевой нерв; 16 — поверхност- ная ветвь лучевого нерва; 17 — глубокая ветвь лучевого нерва; 18 — срединный нерв; 19 — локтевой нерв

Часть III. Топографическая анатомия и оперативная хирургия ...
606
Кожа тонкая, подвижная, с хорошо развитыми сальными и потовыми железами. В подкожной клетчатке проходят поверхнос- тные вены и нервы: снаружи — v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis, изнутри — v. basilia и n. cutaneus antebrachii medialis. Обе вены связаны между собой, образуя анастомозы в форме буквы М или N. Собственная фасция локтевой области с нижнемедиальной стороны утолщается за счет сухожильного растяжения двуглавой мышцы (aponeurosis bicipitalis). Под собственной фасцией распо- лагаются мышцы, формирующие локтевую ямку, ограниченную снаружи плечелучевой мышцей и супинатором, изнутри — круглым пронатором и сгибателями запястья, сверху — брюшком двуглавой мышцы плеча, сухожилие которого внедряется между двумя пер- выми группами и делит локтевую ямку на две передние локтевые борозды: медиальную и латеральную. В латеральной борозде про- ходит лучевой нерв вместе с коллатеральной лучевой артерией и делится на поверхностную и глубокую ветви. В медиальной борозде располагается основной сосудисто-нервный пучок, состоящий из плечевой артерии с сопровождающими двумя венами и средин- ного нерва. Позади aponeurosis bicipitalis плечевая артерия делится на локтевую и лучевую, от которых отходят возвратные лучевая и локтевая артерии.
17.6. ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ
Локтевой сустав (articulatio cubiti), является сложным суставом, состоящим из плечелоктевого — между блоком плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости; плечелучевого — между головкой мыщелка плечевой кости и ямкой головки лучевой кости; проксимального лучелоктевого — между суставной полуокружно- стью лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости, окруженных общей суставной капсулой. Надмыщелки плечевой кости остаются вне полости сустава. Суставную капсулу укрепляют кольцевая связка лучевой кости (lig. annulare radii), локтевая коллатеральная связка
(lig. collaterale ulnare) и лучевая коллатеральная связка (lig. collaterale radii). Кровоснабжение сустава осуществляется за счет локтевой суставной сети. Иннервируют сустав ветви лучевого, срединного и локтевого нервов.

607
Глава 17. Оперативная хирургия и топографическая анатомия...
17.7. ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Передняя и задняя области предплечья (regiones antebrachii anterior et posterior) ограничены двумя горизонтальными линиями, прохо- дящими сверху на 2 поперечных пальца ниже надмыщелков плеча и снизу — на 1 см выше шиловидных отростков локтевой и лучевой кос- тей. Двумя вертикальными линиями, соединяющими надмыщелки плеча с шиловидными отростками, предплечье делится на переднюю и заднюю области (рис. 17.6).
Предплечье покрыто тонкой и подвижной кожей, иннервируемой наружным, внутренним и задним кожными нервами предплечья.
Подкожная клетчатка слабо развита, и в ней, помимо названных
Рис. 17.6. Поперечные срезы предплечья в средней трети:
а — фасциальные ложа и мышцы предплечья: 1 — лучевой сгибатель запястья;
2 — длинная ладонная мышца; 3 — локтевой сгибатель запястья; 4 — глубокий сгибатель запястья; 5 — разгибатель мизинца; 6 — локтевой разгибатель запяс- тья; 7 — разгибатель V пальца; 8 — длинный разгибатель I пальца; 9 — короткий разгибатель I пальца; 10 — разгибатель пальцев; 11 — длинная мышца, отво- дящая I палец; 12 — короткий лучевой разгибатель запястья; 13 — длинный сгибатель I пальца; 14 — сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья;
15 — поверхностный сгибатель пальцев; 16 — плечелучевая мышца; 17 — круг- лый пронатор. б — сосуды и нервы предплечья: 1 — средняя вена предплечья; 2, 3 — меди- альный кожный нерв и медиальная подкожная вена предплечья; 4 — локтевые артерия и вены; 5 — локтевой нерв; 6 — передние межкостные артерия и вены;
7 — задние межкостные артерия и вены; 8 — задний кожный нерв предплечья;
9 — задний межкостный нерв; 10 — передний межкостный нерв; 11 — лучевой нерв; 12 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 13 — лучевые артерия и вены;
14, 15 — латеральный кожный нерв и латеральная подкожная вена предплечья
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10
а б
11 12 13 14 15 1
2 3
4 5
6 7
11 12 13 14 15 8
9 10 16 17