Файл: Оперативная хирургия и топографическая анатомия конечностей.pdf

Часть III. Топографическая анатомия и оперативная хирургия ...
608
кожных нервов, проходят v. cephalica (снаружи) и v. basilica (изнут- ри), а иногда и третья вена — v. antebrachii intermedia. Поверхностная фасция слабо развита. Собственная фасция более толстая и прочная в проксимальном отделе, а книзу она постепенно истончается. Она покрывает предплечье со всех сторон и посылает к костям предплечья три межмышечные перегородки: одну к локтевой кости (медиальную) и две к лучевой (переднюю и заднюю) и, таким образом, вместе с межкостной перегородкой образует три костно-фасциальных ложа: переднее, заднее и наружное.
В переднем костно-фасциальном ложе располагаются в четыре слоя сгибатели запястья и пальцев, а также пронаторы и основные сосудисто-нервные пучки предплечья. В первом слое снаружи внутрь располагаются следующие мышцы: m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus и m. flexor carpi ulnaris. Во втором залегает m. flexor digitorum superficialis. В третьем слое, расположенном под глу- боким листком собственной фасции, находятся m. flexor policis longus и m. flexor digitorum profundus. В четвертом лежит m. pronator quadra- tus. Между третьим и четвертым слоями в нижней трети предплечья располагается межмышечное клетчаточное пространство Парона–
Пирогова, вмещающее при развитии флегмоны до 0,25 гноя.
В наружном костно-фасциальном ложе находятся лучевые разги- батели запястья и супинатор, располагающиеся в 4 слоя: m. brachio- radialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis и m. supinator. В заднем костно-фасциальном ложе лежат разгибатели запястья и пальцев, расположенные в два слоя: m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi и m. extensor carpi ulnaris — первый слой; m. abductor policis longus, m. extensor policis brevis, m. extensor policis longus и m. extensor indicis — второй слой.
На предплечье выделяют 5 сосудисто-нервных пучков, из них 4 расположены на передней поверхности: лучевая артерия с венами и поверхностная ветвь лучевого нерва; локтевая артерия с венами и локтевой нерв; срединный нерв с артерией срединного нерва; передний межкостный сосудисто-нервный пучок и один на задней; задний межкостный сосудисто-нервный пучок с глубокой ветвью лучевого нерва.
Лучевая артерия с двумя венами и поверхностной ветвью лучевого нерва располагается в лучевой борозде между m. brachioradialis (сна- ружи) и m. flexor carpi radialis (изнутри). Поверхностная ветвь луче- вого нерва располагается на всем протяжении кнаружи от артерии,

609
Глава 17. Оперативная хирургия и топографическая анатомия...
а в нижней трети уходит под сухожилие плечелучевой мышцы на тыл предплечья, кисти и пальцев.
Локтевой сосудисто-нервный пучок, включающий локтевую арте- рию, две вены и расположенный кнутри от них локтевой нерв, про- ходит между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor carpi ulnaris в локтевой борозде.
Срединный нерв вместе с сопровождающей его артерией (а. comi- tans n. medianus) из передней межкостной артерии располагается в срединной борозде между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, а в нижней трети предплечья выходит на поверхность под собственную фасцию.
Передний межкостный пучок образован передним межкостным нервом (ветвь n. medianus) и передней межкостной артерией (из сис- темы локтевой артерии) с сопровождающими венами, располагается на передней поверхности межкостной мембраны. В нижней трети предплечья у верхнего края квадратного пронатора, отдав ветви к лучезапястному суставу, артерия переходит на заднюю поверхность предплечья, где принимает участие в образовании тыльной сети запястья.
Задний межкостный сосудисто-нервный пучок, образованный глубокой ветвью лучевого нерва и a. interossea posterior (из системы a. ulnaris), с сопровождаемыми венами располагается между поверхнос- тным и глубоким слоями мышц тыльной поверхности предплечья.
17.8. КИСТЬ
Кисть (manus) проксимально ограничена линией, проходящей над гороховидной костью. Различают области ладони (reg. palmae manus) и тыла (reg. dorsi manus) кисти. На ладони хорошо просматриваются два возвышения, образованные мышцами I и V пальцев, — thenar и hypothenar. Средний отдел ладони имеет вид впадины, отграничен- ной от тенора кожной складкой, проксимальная треть которой назы- вается запретной зоной Канавеля. В этом участке срединный нерв дает двигательную ветвь к мышцам большого пальца, поэтому здесь опасно делать разрезы.
Кожа ладонной поверхности кисти толстая и малоподвижная, так как плотно связана фиброзными перемычками с расположенным глубже ладонным апоневрозом. Кожа лишена волос и сальных желез, но богата потовыми железами, иннервируется кожными ветвями

Часть III. Топографическая анатомия и оперативная хирургия ...
610
локтевого и срединного нервов. Подкожная клетчатка хорошо разви- та, пронизана фиброзными перемычками и имеет ячеистое строение.
Собственная фасция хорошо выражена, особенно в средних отделах, где в нее вплетаются сухожильные волокна длинной и короткой ладонных мышц. Эта утолщенная часть фасции в виде треугольни- ка, основанием обращенного к пальцам, носит название ладонного апоневроза. В дистальных отделах ладонного апоневроза имеется три комиссуральных отверстия, через которые сосуды и нервы выходят к пальцам. Через эти отверстия подкожная клетчатка проксимальных отделов пальцев и ладони сообщается со срединным подапоневроти- ческим клетчаточным пространством ладони.
Собственная фасция ладони делится на поверхностный и глубо- кий листки. Глубокий листок фасции покрывает ладонные и тыль- ные межкостные мышцы. Поверхностный листок окружает кисть со всех сторон и переходит на пальцы, прикрепляясь к боковым поверхностям фаланг пальцев. От него отходят две межмышечные перегородки: медиальная — к V пястной кости и латеральная — к III пястной кости. Таким образом, на кисти образуется 5 костно-фиброз- ных пространств: тыльное, глубокое, ложе тенора, ложе гипотенора и срединное ложе ладони. Содержимым медиального и латерального пространств являются мышцы V и I пальцев, содержимым срединно- го ложа — окруженные синовиальной оболочкой сухожилия поверх- ностного и глубокого сгибателей пальцев, а также основные сосуды и нервы ладони.
Непосредственно под ладонным апоневрозом располагается поверхностная ладонная артериальная дуга, которая образуется главным образом за счет локтевой артерии и поверхностной ветви лучевой артерии (рис. 17.7). От поверхностной ладонной дуги отходят три общие пальцевые ладонные артерии, которые на уровне головок пястных костей принимают в себя ладонные пястные артерии из глубокой ладонной дуги и через комиссуральные отверстия выходят к пальцам, где они делятся на собственные ладонные пальцевые арте- рии к двум соседним пальцам. Общие ладонные пальцевые артерии к I и V пальцам отходят непосредственно от лучевой и локтевой артерий.
Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви средин- ного и локтевого нервов, которые по аналогии с артериями делятся на общие и собственные пальцевые нервы. Срединный нерв снабжает I,
II, III и лучевую сторону IV пальцев, локтевой — V палец и локтевую сторону IV.

611
Глава 17. Оперативная хирургия и топографическая анатомия...
Рис. 17.7. Артерии ладонной поверхности кисти (из: Синельников Р.Д. 1952):
1 — локтевая артерия; 2 — локтевой нерв; 3 — локтевой сгибатель запястья;
4 – гороховидная кость; 5 — глубокая ладонная ветвь локтевой артерии; 6 — retinaculum flexorum; 7 — поверхностная ладонная дуга; 8 — глубокая ладонная дуга; 9 — общие ладонные пальцевые артерии; 10 — сухожилие поверхностного сгибателя пальцев; 11 — сухожилие лучевого сгибателя запястья; 12 — срединный нерв; 13 — лучевая артерия; 14 — ладонная ветвь срединного нерва; 15 — поверх- ностная ладонная ветвь лучевой артерии; 16 — короткая мышца, отводящая
I палец; 17 — сгибатель I пальца; 18 — мышца, приводящая I палец; 19 — ветви артерии I пальца; 20 — собственные ладонные пальцевые артерии; 21 — фиб- розное влагалище сухожилий; 22 — прободающие ветви; 23 — ладонные пяст- ные артерии; 24 — m. pronator quadrates; 25 — сухожилие плечелучевой мышцы;
26 — запястные ладонные ветви локтевой и лучевой артерий; 27 — артерия
I пальца; 28 — передняя межкостная артерия; 29 — лучевая артерия II пальца
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10 11 15 13 14 12 16 20 18 19 17 1
3 5
9 20 18 19 13 21 22 23 24 25 26 27 28 26 29

Часть III. Топографическая анатомия и оперативная хирургия ...
612
Под глубоким листком собственной фасции на межкостных мыш- цах располагается глубокая ладонная дуга, формирующаяся за счет соединения глубокой ветви лучевой артерии (переходит с тыла кисти через I межпястный промежуток) и глубокой ветви локтевой артерии.
От глубокой дуги отходят три группы ветвей: ладонные пястные арте- рии, анастомозирующие с общими пальцевыми артериями, пробо- дающие ветви, анастомозирующие с тыльными пястными артериями и возвратные артерии, участвующие в формировании артериальной сети лучезапястного сустава.
Тыльная поверхность кисти покрыта тонкой, очень подвижной кожей с умеренно выраженными сальными и потовыми железами. Под- кожная клетчатка слабо развита, очень рыхлая, с хорошо выраженной сетью лимфатических сосудов, поэтому при воспалительных процессах отек с ладонной стороны распространяется на тыл. В клетчатке нахо- дятся разветвления поверхностной ветви лучевого нерва и тыльной ветви локтевого нерва, а также венозная сеть, дающая начало v. cephal- ica и v. basilica. Под поверхностным листком собственной фасции рас- полагаются сухожилия разгибателей запястья и пальцев. На тыльной поверхности, непосредственно под сухожилиями разгибателей, на свя- зочном аппарате костей запястья располагается тыльная артериальная сеть (rete carpi dorsalis), образованная тыльными ветвями лучевой и лок- тевой артерий. От нее отходят три тыльные пястные артерии, которые на уровне головок пястных костей делятся на две тыльные пальцевые артерии, идущие по боковым поверхностям смежных пальцев.
Под глубоким листком собственной фасции находятся в замкну- тых межпястных промежутках 4 пары тыльных и ладонных межкос- тных мышц.
Пальцы. Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеет аналогичное кисти строение. Продольные пучки ладонного апоневроза (собствен- ной фасции) переходят на пальцы и прикрепляются по краям ладонной поверхности фаланг, формируя костно-фиброзные каналы, в которых располагаются сухожилия сгибателей пальцев. Фиброзные каналы на уровне межфаланговых суставов укреплены поперечными и крес- тообразными связками. Для удобства скольжения сухожилий внутри этих фиброзных каналов как сами каналы, так и сухожилия покрыты синовиальной оболочкой, состоящей из париетального (peritenon seu peritendinum), висцерального (epitenon seu epitendinum) и брыжеечного
(mesotenon) листков (рис. 17.9). Между париетальным и висцераль- ным листками синовиального влагалища находится щелевидное

613
Глава 17. Оперативная хирургия и топографическая анатомия...
Рис. 17.8. Синовиальные влагалища ладони:
1 — влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца; 2 — влага- лище сухожилий V пальца; 3 — влагалище сухожилий II пальца; 4 — влагали- ще сухожилий III пальца; 5 — влагалище сухожилий IV пальца пространство, заполненное синовиальной жидкостью и называемое полостью синовиального влагалища. Протяженность синовиальных влагалищ сгибателей пальцев неодинакова (рис. 17.8). Синовиальное влагалище I пальца в проксимальных отделах сообщается с синови- альной сумкой лучевого сгибателя запястья и называется лучевым синовиальным влагалищем. Синовиальное влагалище V пальца в проксимальном отделе, охватывая все 4 пары сухожилий поверх- ностного и глубокого сгибателей пальцев, сообщается с синовиаль- ной сумкой локтевого сгибателя запястья и называется локтевым
1 2
1 3
4 5

Часть III. Топографическая анатомия и оперативная хирургия ...
614
синовиальным влагалищем. Синовиальные влагалища II, III и
IV пальцев начинаются на уровне головок пястных костей.
Заканчиваются синовиальные влагалища у всех 5 пальцев у основа- ний ногтевых фаланг.
Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев расщепляются на две ножки и прикрепляются к боковым поверхностям основания средней фаланги. Сухожилия глубокого сгибателя пальцев проходят между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к осно- ванию ногтевой фаланги.
Рис. 17.9. Топографо-анатомическое строение пальца на уровне средней фаланги. Поперечный разрез:
1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — сухожилие поверхностного и глубокого сгибателей пальца; 4 — собственная фасция (фиброзное влагали- ще); 5 — перитенон; 6 — эпитенон; 7 — мезотенон; 8 — полость синовиального влагалища; 9 — собственный ладонный пальцевой нерв; 10 — собственная пальцевая ладонная артерия; 11 — фаланга пальца; 12 — тыльный пальцевой нерв; 13 — тыльная пальцевая артерия; 14 — сухожилие разгибателя пальца

615
Глава 17. Оперативная хирургия и топографическая анатомия...
На тыле фаланг пальцев сухожилия разгибателей пальцев соеди- няются друг с другом перемычками (connexus intertendineus), уплоща- ются и расщепляются на три части. Средние прикрепляются к основа- ниям средних фаланг, а боковые — к основаниям ногтевых.
17.9. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Нижняя конечность отделяется от туловища спереди и сверху паховой складкой (plica inguinalis), сзади и сверху — гребнем под- вздошной кости (crista iliaca) и условной линией, соединяющей задневерхнюю ость подвздошной кости с остистым отростком IV поясничного позвонка.
На нижней конечности выделяют: ягодичную область, области бедра, колена, голени, голеностопного сустава и стопы.
17.10. ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Ягодичная область (regio glutea) ограничена сверху гребнем под- вздошной кости, снизу — ягодичной складкой, изнутри — межъяго- дичной складкой (срединной линией), снаружи — линией, соединя- ющей передневерхнюю ость подвздошной кости с большим вертелом бедренной кости (рис. 17.10).
Кожа ягодичной области толстая, малоподвижная, так как фиб- розными перемычками сращена с глубжележащей собственной фасцией, содержит пушковые волосы, сальные и потовые железы.
Иннервируется верхними, средними и нижними кожными нервами ягодиц (nn. clunii superiores, medii et inferiors). Подкожная клетчатка хорошо развита и имеет дольчатое строение. Поверхностная фас- ция слабо выражена, а в наружных отделах области она расщепля- ется на два листка и делит клетчатку на два слоя — поверхностный и глубокий, который, переходя в клетчатку поясничной области, формирует пояснично-ягодичную жировую подушку (massa adiposa lumboglutealis).
Собственная фасция у верхнего края большой ягодичной мышцы расщепляется на два листка. Поверхностный листок образует фас- циальное влагалище последней. Глубокий же листок покрывает мышцы второго слоя: среднюю ягодичную, грушевидную, внутрен- нюю запирательную с близнечными и квадратную мышцу бедра.